基层医疗质量管理的思考和建议(2)
2现状
2.1管理网络
可分为两个层面，一是卫生局、卫生工作者协会层面的管理，医疗质量由卫生局分管局长负责，医管科落实，卫协具体操作；一般一年两次病史质量检查，年终一次对医务科管理进行考核；二是医院内部的管理，医务科和各个科室按照区卫生局质量管理的考核要求，进行院科两级考核。
2.2管理内容
卫生局按照《基层医疗业务考核要求》内容展开。卫生局层面的考核内容包括医疗质量和医技质量的考核。医疗质量由两部分组成：终末质量考核和环节质量，医技质量涵盖各个医技科室，主要有检验，B超、心电图、放射等。
2.3考核方式
一年两次的检查方式是：出院病史10份和检查在床病史10份，卫协抽取各医院出院病史10份汇总后，请上级医院的专家根据病史质量要求进行检查和评分；各医院医务科科长对在床病史10份进行对口检查以及检查医院病房的环节质量包括三级查房率、疑难病例讨论率、死亡病人讨论率以及危重病人书面交班率等。年终的考核由医管科委托区卫协组织进行，内容针对医务科的管理工作包括基础质量管理终末质量管理，以及对科室的考核，门诊和病房病史的督察和反馈记录情况。检验质控已纳入全市临床检验中心的质控范围多年，今年我区成立了21个区质控中心，已对放射科开展了质控检查。但其他辅助医技质量考核尚未正式展开。
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3存在问题
3.1规章制度较为滞后
严格、严密的医疗规章制度在医疗质量管理中起着提高工作效率、保证医疗质量、防止差错事故的重要作用；它对规范医疗行为具有严格的约束力，能促使广大医务人员有章必循，规范操作，保证医疗活动顺利进行。而目前基层仍沿用1997年医院上等达标期间的规章制度，随着《医疗事故处理条例》的出台，病人法制意识的逐步增强，需要进一步健全和完善各项规章制度，为规范医疗活动提供管理依据。
3.2制度落实有待加强
根据《医疗事故处理条例》附件“病史书写的规定”中明确规定了病房必须要实行三级查房制度，并按时间节点按时完成病历的书写，如病人入院后需在2小时内开出医嘱，6小时内完成首次病程录的书写，24小时内写完大病史，48小时主治医师进行查房，一周内主任医师进行查房。但在基层中因为医务人员人员相对较少，一般主治医师查房相互交叉进行，有些病历并未按时间节点完成，三级查房制度执行不严，总之在床病史的管理中制度落实不够。
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3.3监管力度有待进一步强化
监管力度的薄弱体现在：一是卫生局卫协的检查次数较少，一年仅有两次，偶然性强，专家的检查仅限于抽取的10份出院病史，如果医院花些精力重点写好这10份病史，那么这个医院的医疗质量分数会很高。二是医院医管科的医疗质量管理流于形式比较多，如三基考核发下试卷自行答题，几天后上交，几乎是开卷完成。因而不能如实反映社区医师掌握基础知识的水平。
3.4质量管理存在盲区
医技科室的质控近年来有弱化趋势，目前除检验科的质量检查已纳入全市临检中心质控范畴内外，其他临床辅助科室如B超、心电图、放射等的质量管理均未纳入，成为管理盲区，对医院的医疗安全造成很大的威胁。今年区卫生局成立了20个质控中心，相信对区域内一级医疗机构的质量将会起到监管和促进作用。
3.5医疗质量管理的评价体系需进一步完善和优化
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目前的医疗质量管理模式、质量评价体系尚不能准确反映基层之间的差异，医院之间的分数差异很小，有时仅差零点几。考核评价体系需进一步完善和优化，以期能准确、客观、公正、综合地反映基层医疗质量的水平。
4对策探讨
医疗质量管理的理论来源于实践，最终还应应用与管理实践中，众多理论的发展和创新目的是为了促进医疗质量的不断持续改进与不断提高。医疗质量的超严标准和零缺陷管理是今后医疗质量管理的方向。以下试图从卫生局卫协以及基层两个层面分别进行探讨。
4.1卫生局卫协层面
4.1.1强化区域质控中心的功能区域质控中心已经启动。但对其如何管理和运作值得探讨。质控中心除了对区域范围的基层实施质量监控和督察外，还应进行专业技术人员的培训和继续教育，使基层人员基础知识扎实、知识不断更新，不断提高专业技术水平。考核内容进行修正，以设定合格线取代原有的排序，考核结束后将结果进行公示，对不合格者进行警告，提出整改期限，甚至予以罚款。
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4.1.2加大监管力度卫生局卫协加大考核监管力度，定期和不定期检查相结合。建议增加检查次数，不定期的随机检查着重考核在床病史，真正关注环节质量。注重环节质量，定期或不定期抽查在床病史，根据《病例书写规范》开展检查，加大检查力度，平时的考核纳入总分，从而规范医师书写病例的行为，杜绝医疗纠纷和医疗事故的发生。
4.1.3建立客观的考核评价体系建立合理客观的考核评价体系目的是为了促使基层医疗质量持续改进，真实反映出医院之间的医疗质量差异，应兼顾平时和年终，理论和病史的考核，力求公正、客观评价和反映医院的质量，减少偶然性。建议增加理论考核的内容，因为基层面对着大量的社区慢性病病人，需要医师有较强的基础知识和一定的知识更新水平，所以很有必要对医师进行理论知识的测试和考核，以强化对慢性病知识的掌握和领会。可罗列考核项目，分配权重，结合平时和年终考核，得出相对公正的分数。
4.1.4大力宣传，使质量意识深入人心一级医疗机构作为基层，与医疗中心并列成为卫生改革后主体框架下的两个中心，实施以全科医疗为主的社区卫生服务，与医疗中心建立双向转诊关系，同样需要良好的医疗技术，医疗质量水平的高低决定了社区卫生服务的效果和自身对社区居民的信誉度的大小。在区域范围营造讲质量，求信誉的氛围，使质量意识深入人心。
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4.2基层内部
4.2.1实行标准化管理建立完善各项规章制度，如各级医师工作职责、值班医师工作职责，规范医院医务人员的行为，使他们的活动有章可循。制定病史质控要点，将病史书写的各项要求分解量化，实行标准化管理，使完整病史、病程录能按时间节点完成，真正将制度落实，改善环节质量。
4.2.2强化医务科二级考核医务科要加大考核监督的力度，细化考核方式，改变以往只抽查出院病史的做法，因为出院病史已装订成册，再则修改必定违反《条例》的规定，所以必须要对病史进行实时的督察，力求督察操作性强、反馈及时、效果明显，使医疗事故的隐患扼杀在萌芽中。
4.2.3配备必要的人员，实行主治医师[7]负责制病房管理中应配备必要的医务人员，实行主治医师负责制和真正内意义上的三级查房制度。要求主治医师以上有规范的查房，查房有分析、有讲解。不断提高主治医师的带教水平。同时进行查房效果评定，方法：建立三级医师查房登记册，查阅查房活动内容；检查病案核实查房质量；实地考察医师对病人病情、诊疗情况的了解、掌握程度；评价总体效果；调查病人对查房的意见。综合各项结果评分，确定查房效果。
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4.2.4完善激励机制医疗质量的持续改进需要有完善的激励机制作保证。激励有正激励和负激励。对那些优秀病史、处方应给予正激励，即表扬或物质奖励；对不合格的病史、不规范的处方应予批评或经济处罚。使每次好的行为能得到正面强化、巩固和肯定，每次不合规范的行为得到鞭策。
4.2.5加强医院内部人力资源管理人的因素是决定医疗质量的关键。建议，一是卫生局制定政策“移花接木”，将上级医院高级职称和高年资主治医师定期到基层轮岗带教，输出技术，快速提高基层专业技术水平。二是及时补充专业技术人员，某些医技临床科室人员退休前，应预先及时定向进行招蓦培训，培养后备力量，保证质量的连续性。三是加强人员的培训，鼓励继续教育和学历教育，营造终身学习的氛围。四是引进专业技术人员，提高新分配人员的学历水平。
4.2.6建立病房托管机制鉴于基层目前医师的总体素质，建议建立病房托管机制。由区域二级综合性医院的主治医师或副主任医师到基层轮岗，一方面使二级医院的富余人员借此分流，同时能促使基层病房质量得到提高，使年轻医师不出院门能得到上级医师的指导，不断使业务水平得到提升。这样一来，既盘活了社会存量医疗资源，又能实现医院、病患双赢。”能进一步提高病的抢救成功率，也为基层危重病人向上级医院的转诊建立了更快捷、通畅的“绿色通道”。
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参考文献：
[1]李岩.美国医疗质量管理之父多那比第安，中国医院，2003，7(5)：26.
[2]朱士俊.医疗质量管理发展现状及展望，解放军医院管理杂志，2003，10(3)：204-206.
[3]王政，黄殿忠，崔亮，等.ISO90000族标准与医院管理，解放军医院管理杂志，2003，10(6)：545-546.
[4]陆栋定，连斌，吴雁鸣，等.临床路径在医院医疗质量管理中的作用探讨，中国卫生质量管理，2003，11(2)：17-20.
[5]徐洪斌，陈斌，杨松涛，等.运用差距模型提高医疗服务质量，中国医院管理，2004，24(7)：50-51.
[6]尹曦华，李争，翟鸿雁，等.医疗质量全息管理理论与实践研究，中华现代医院管理杂志，2004，2(5)：34-35.
[7]吴多芬，薛满全.主治医师管理是医疗质量管理的关键，中华现代医院管理杂志，2003，1(3)：21., 百拇医药(胡爱群)
2.1管理网络
可分为两个层面，一是卫生局、卫生工作者协会层面的管理，医疗质量由卫生局分管局长负责，医管科落实，卫协具体操作；一般一年两次病史质量检查，年终一次对医务科管理进行考核；二是医院内部的管理，医务科和各个科室按照区卫生局质量管理的考核要求，进行院科两级考核。
2.2管理内容
卫生局按照《基层医疗业务考核要求》内容展开。卫生局层面的考核内容包括医疗质量和医技质量的考核。医疗质量由两部分组成：终末质量考核和环节质量，医技质量涵盖各个医技科室，主要有检验，B超、心电图、放射等。
2.3考核方式
一年两次的检查方式是：出院病史10份和检查在床病史10份，卫协抽取各医院出院病史10份汇总后，请上级医院的专家根据病史质量要求进行检查和评分；各医院医务科科长对在床病史10份进行对口检查以及检查医院病房的环节质量包括三级查房率、疑难病例讨论率、死亡病人讨论率以及危重病人书面交班率等。年终的考核由医管科委托区卫协组织进行，内容针对医务科的管理工作包括基础质量管理终末质量管理，以及对科室的考核，门诊和病房病史的督察和反馈记录情况。检验质控已纳入全市临床检验中心的质控范围多年，今年我区成立了21个区质控中心，已对放射科开展了质控检查。但其他辅助医技质量考核尚未正式展开。
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3存在问题
3.1规章制度较为滞后
严格、严密的医疗规章制度在医疗质量管理中起着提高工作效率、保证医疗质量、防止差错事故的重要作用；它对规范医疗行为具有严格的约束力，能促使广大医务人员有章必循，规范操作，保证医疗活动顺利进行。而目前基层仍沿用1997年医院上等达标期间的规章制度，随着《医疗事故处理条例》的出台，病人法制意识的逐步增强，需要进一步健全和完善各项规章制度，为规范医疗活动提供管理依据。
3.2制度落实有待加强
根据《医疗事故处理条例》附件“病史书写的规定”中明确规定了病房必须要实行三级查房制度，并按时间节点按时完成病历的书写，如病人入院后需在2小时内开出医嘱，6小时内完成首次病程录的书写，24小时内写完大病史，48小时主治医师进行查房，一周内主任医师进行查房。但在基层中因为医务人员人员相对较少，一般主治医师查房相互交叉进行，有些病历并未按时间节点完成，三级查房制度执行不严，总之在床病史的管理中制度落实不够。
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3.3监管力度有待进一步强化
监管力度的薄弱体现在：一是卫生局卫协的检查次数较少，一年仅有两次，偶然性强，专家的检查仅限于抽取的10份出院病史，如果医院花些精力重点写好这10份病史，那么这个医院的医疗质量分数会很高。二是医院医管科的医疗质量管理流于形式比较多，如三基考核发下试卷自行答题，几天后上交，几乎是开卷完成。因而不能如实反映社区医师掌握基础知识的水平。
3.4质量管理存在盲区
医技科室的质控近年来有弱化趋势，目前除检验科的质量检查已纳入全市临检中心质控范畴内外，其他临床辅助科室如B超、心电图、放射等的质量管理均未纳入，成为管理盲区，对医院的医疗安全造成很大的威胁。今年区卫生局成立了20个质控中心，相信对区域内一级医疗机构的质量将会起到监管和促进作用。
3.5医疗质量管理的评价体系需进一步完善和优化
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目前的医疗质量管理模式、质量评价体系尚不能准确反映基层之间的差异，医院之间的分数差异很小，有时仅差零点几。考核评价体系需进一步完善和优化，以期能准确、客观、公正、综合地反映基层医疗质量的水平。
4对策探讨
医疗质量管理的理论来源于实践，最终还应应用与管理实践中，众多理论的发展和创新目的是为了促进医疗质量的不断持续改进与不断提高。医疗质量的超严标准和零缺陷管理是今后医疗质量管理的方向。以下试图从卫生局卫协以及基层两个层面分别进行探讨。
4.1卫生局卫协层面
4.1.1强化区域质控中心的功能区域质控中心已经启动。但对其如何管理和运作值得探讨。质控中心除了对区域范围的基层实施质量监控和督察外，还应进行专业技术人员的培训和继续教育，使基层人员基础知识扎实、知识不断更新，不断提高专业技术水平。考核内容进行修正，以设定合格线取代原有的排序，考核结束后将结果进行公示，对不合格者进行警告，提出整改期限，甚至予以罚款。
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4.1.2加大监管力度卫生局卫协加大考核监管力度，定期和不定期检查相结合。建议增加检查次数，不定期的随机检查着重考核在床病史，真正关注环节质量。注重环节质量，定期或不定期抽查在床病史，根据《病例书写规范》开展检查，加大检查力度，平时的考核纳入总分，从而规范医师书写病例的行为，杜绝医疗纠纷和医疗事故的发生。
4.1.3建立客观的考核评价体系建立合理客观的考核评价体系目的是为了促使基层医疗质量持续改进，真实反映出医院之间的医疗质量差异，应兼顾平时和年终，理论和病史的考核，力求公正、客观评价和反映医院的质量，减少偶然性。建议增加理论考核的内容，因为基层面对着大量的社区慢性病病人，需要医师有较强的基础知识和一定的知识更新水平，所以很有必要对医师进行理论知识的测试和考核，以强化对慢性病知识的掌握和领会。可罗列考核项目，分配权重，结合平时和年终考核，得出相对公正的分数。
4.1.4大力宣传，使质量意识深入人心一级医疗机构作为基层，与医疗中心并列成为卫生改革后主体框架下的两个中心，实施以全科医疗为主的社区卫生服务，与医疗中心建立双向转诊关系，同样需要良好的医疗技术，医疗质量水平的高低决定了社区卫生服务的效果和自身对社区居民的信誉度的大小。在区域范围营造讲质量，求信誉的氛围，使质量意识深入人心。
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4.2基层内部
4.2.1实行标准化管理建立完善各项规章制度，如各级医师工作职责、值班医师工作职责，规范医院医务人员的行为，使他们的活动有章可循。制定病史质控要点，将病史书写的各项要求分解量化，实行标准化管理，使完整病史、病程录能按时间节点完成，真正将制度落实，改善环节质量。
4.2.2强化医务科二级考核医务科要加大考核监督的力度，细化考核方式，改变以往只抽查出院病史的做法，因为出院病史已装订成册，再则修改必定违反《条例》的规定，所以必须要对病史进行实时的督察，力求督察操作性强、反馈及时、效果明显，使医疗事故的隐患扼杀在萌芽中。
4.2.3配备必要的人员，实行主治医师[7]负责制病房管理中应配备必要的医务人员，实行主治医师负责制和真正内意义上的三级查房制度。要求主治医师以上有规范的查房，查房有分析、有讲解。不断提高主治医师的带教水平。同时进行查房效果评定，方法：建立三级医师查房登记册，查阅查房活动内容；检查病案核实查房质量；实地考察医师对病人病情、诊疗情况的了解、掌握程度；评价总体效果；调查病人对查房的意见。综合各项结果评分，确定查房效果。
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4.2.4完善激励机制医疗质量的持续改进需要有完善的激励机制作保证。激励有正激励和负激励。对那些优秀病史、处方应给予正激励，即表扬或物质奖励；对不合格的病史、不规范的处方应予批评或经济处罚。使每次好的行为能得到正面强化、巩固和肯定，每次不合规范的行为得到鞭策。
4.2.5加强医院内部人力资源管理人的因素是决定医疗质量的关键。建议，一是卫生局制定政策“移花接木”，将上级医院高级职称和高年资主治医师定期到基层轮岗带教，输出技术，快速提高基层专业技术水平。二是及时补充专业技术人员，某些医技临床科室人员退休前，应预先及时定向进行招蓦培训，培养后备力量，保证质量的连续性。三是加强人员的培训，鼓励继续教育和学历教育，营造终身学习的氛围。四是引进专业技术人员，提高新分配人员的学历水平。
4.2.6建立病房托管机制鉴于基层目前医师的总体素质，建议建立病房托管机制。由区域二级综合性医院的主治医师或副主任医师到基层轮岗，一方面使二级医院的富余人员借此分流，同时能促使基层病房质量得到提高，使年轻医师不出院门能得到上级医师的指导，不断使业务水平得到提升。这样一来，既盘活了社会存量医疗资源，又能实现医院、病患双赢。”能进一步提高病的抢救成功率，也为基层危重病人向上级医院的转诊建立了更快捷、通畅的“绿色通道”。
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参考文献：
[1]李岩.美国医疗质量管理之父多那比第安，中国医院，2003，7(5)：26.
[2]朱士俊.医疗质量管理发展现状及展望，解放军医院管理杂志，2003，10(3)：204-206.
[3]王政，黄殿忠，崔亮，等.ISO90000族标准与医院管理，解放军医院管理杂志，2003，10(6)：545-546.
[4]陆栋定，连斌，吴雁鸣，等.临床路径在医院医疗质量管理中的作用探讨，中国卫生质量管理，2003，11(2)：17-20.
[5]徐洪斌，陈斌，杨松涛，等.运用差距模型提高医疗服务质量，中国医院管理，2004，24(7)：50-51.
[6]尹曦华，李争，翟鸿雁，等.医疗质量全息管理理论与实践研究，中华现代医院管理杂志，2004，2(5)：34-35.
[7]吴多芬，薛满全.主治医师管理是医疗质量管理的关键，中华现代医院管理杂志，2003，1(3)：21., 百拇医药(胡爱群)