妇产科医生如何预防产后出血
产后出血是产科出血常见而严重的一种并发症，因为它可以在短时间内，大量失血很快出现出血性休克，如未及时抢救可致死亡，有的因休克时间过长，即使挽救了生命，但因脑下垂体缺血坏死，发生垂体前叶功能低下的严重后遗症；有的因失血使身体抵抗力降低，成为产褥感染的诱因。因此，积极预防产后出血的发生，尽量降低发病率，减少其出血量，是产科工作者的一项重要工作。
一、产后出血的原因
1.子宫收缩乏力
是子宫肌纤维松弛，其原因有局部性和全身性，是最常见的产后出血原因，占产后出血总数2/3以上。
(1)全身性多因产程延长，影响产妇睡眠、饮食，精神、体力消耗，造成子宫收缩无力，或因患有急慢性疾病、临产前后使用大量镇静剂，均能导致子宫处于松弛状态，造成产后出血。
(2)局部性①子宫过度膨胀，如羊水过多、双胎、巨大儿等，使子宫肌纤维过度伸展，分娩后子宫肌纤维不能迅速收缩，造成出血；②子宫肌纤维有退行性变；③子宫发育异常或子宫肌瘤等；④前置胎盘等均会影响子宫收缩。
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2.胎盘滞留
当胎儿娩出30min～1h，胎盘尚未娩出称为胎盘滞留，是引起产后出血的第二个重要原因。据胎盘与子宫壁间的不同关系，胎盘滞留有以下几种情况：①剥离而滞留的胎盘，因子宫收缩乏力，腹肌过多松弛或因膀胱胀，使产道下段有暂时性狭窄，剥离的胎盘发生滞留。②胎盘嵌顿：因子宫局部有收缩环，使胎盘阻塞于环的上部，多见于产力异常，或使用宫缩剂不当。③胎盘剥离不全：一部分剥离，一部分未剥离，剥离面的子宫壁血窦开放出血不止，多见于胎儿娩出后，过早按子宫牵拉脐带而造成。④胎盘粘连：胎盘一部分或全部不能及时从子宫壁剥离，尤其部分粘连容易出血。⑤胎盘残留：胎盘一部分或副胎盘残留宫腔内影响子宫收缩引起产后出血。⑥植入性胎盘：胎盘绒毛因子宫蜕膜层发育不全而植入子宫肌层内，如一部分植入，一部分剥离面即出血。
3.产道损伤
常见子宫颈裂伤，阴道穹窿部损伤，阴蒂、外阴部静脉曲张破裂，亦可引起出血。
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4.凝血功能障碍
如肝功能损害、贫血、血小板减少、紫癜、羊水栓塞、死胎、子宫胎盘卒中等而引起DIC造成凝血机能障碍，导致产后大量出血。产后出血可发生于胎盘未娩出之前或胎盘娩出之后，若在短时间内大量出血，很快出现休克，要进行积极抢救，否则会导致产妇死亡。对缓慢的中、轻度出血，容易被人们忽视，其出血总量，亦相当可观。我们知道，人体对失血有一定的代偿功能，在短时间，脉搏、血压不会有明显改变，往往当发现时，血压下降、面色苍白、全身出汗等危险症状均已出现。因此，我们特别强调，对缓慢性少量出血要严密观察，准确记录出血量，及时寻找出血原因，积极处理。另一方面，因个人体质有所不同，有时出血量虽然不多，也可致休克。出血有内外两种，外出血易引起注意，内出血易被人忽视，有时因工作忙，或因经验不足，工作责任心不强，往往等到产妇移动时，突然阴道大量出血，这种情况很危急，往往措手不及。因此，当第三产程结束，接生者不可马上离开产妇，要定时按摩子宫底，了解宫缩情况，如发现宫腔内积血，要将血块挤出，以免影响宫缩。
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根据以上几方面出血原因和临床几种现象，我们初步明确了产后出血的病理机制，掌握了产后出血的规律，因此，必须采取有效的预防措施。
二、产后出血的预防
近年来，我们学习了其他医院的先进经验，参考了有关资料，在临床工作中，提出如下几点预防措施：
1.做好产前检查：产后出血的预防，应贯穿孕产期全过程，这是预防产后出血最重要的措施。产前检查必须做到以下几点：①加强孕期保健，开展孕期卫生宣传，预防妊高征；②发现营养不良、贫血者予纠正治疗；③凡有出血倾向孕妇，在预产期前两周查血色素、血小板、出凝血时间等，必要时给口服维生素C加维生素K或补血剂等。
2.产前检查的注意事项：入院的孕妇产前检查应注意以下几点：①了解门诊产前检查情况记录；②询问既往史，尤其是经产妇分娩史、产后出血史及最后一次刮宫时间；③认真检查及早发现有异常情况立即报告医生，必要时复查血常规、血小板及出凝血时间，有出血倾向者，在待产期间口服维生素C加维生素K，产程开始肌注维生素K或止血敏等，必要时备血。
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3.严密观察产程情况：产程开始，应严密观察产程进展情况，为了预防宫缩乏力，消灭滞产，应该做好以下几点：①准确记录产程开始时间，第一产程以正规宫缩开始，或者以肛查宫口展平，宫口开2cm为标准。②宫口开2cm，绘制产程图，科学管理产程，处理产程，如产程无进展，应及早处理，对思想有顾虑、精神紧张的产妇，要耐心安慰，进食少的要鼓励多进食，喝糖开水，因产程长，睡眠不足，可给镇静剂，安定10mg静注，让其充分休息，此外，可加强宫缩，效果尚好。③宫口开5cm，进展缓慢，条件许可可考虑人工破膜，破膜前行阴道检查，破膜后观察2h，仍无进展，掌握好指征给催产素静脉滴注。一般第一产程初产妇不超过14h，经产妇不超过5～7h。④第二产程开始，宫口开全宫缩乏力，估计能自然分娩者，酌情给催产素2～3u静脉点滴，有出血倾向的，当胎头或胎肩娩出后，子宫肌注催产素20u或静脉滴注催产素20u。初产妇宫口开全1h，经产妇30min未进展，应找原因积极处理。在接产过程中正确掌握接生技术，是预防产后出血不可忽视的一个环节，应根据分娩的机制缓慢协助胎体及胎臀的娩出，不可操之过急，否则宫腔突然排空，宫腔内负压降低，常常会导致胎盘部分剥离，引起产后出血。⑤第三产程是整个分娩过程最关键的环节之一，因此，正确的处理是预防产后出血的重要因素，它直接影响产后宫缩及出血量。接生者一定要掌握胎盘剥离的征象，胎盘未剥离，切勿用力牵拉脐带及按揉宫底，但胎盘已剥离应及时娩出。胎儿娩出后胎盘未娩出，阴道出血量达200ml，经注射宫缩剂后还未剥离，应立即报告医生，行徒手剥离胎盘术，如无出血，胎盘30min还未剥离，也应徒手剥离胎盘。胎盘娩出后应认真检查胎盘胎膜是否完整，如有缺损，重新消毒外阴，徒手行宫腔探察，如出血达300ml，即给补液备血，下腹部放置沙袋，按摩宫底，促进宫缩。分娩后，常规检查宫颈及阴道，有无裂伤，有裂伤及时缝合。
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4.产后处理：第二产程结束后，放一消毒接血盘于会阴下，量出血量，产妇在产床上观察2h，做好特护记录，定时按摩宫底，每30min1次，了解宫缩情况，防止隐性出血。如宫缩欠佳，除按摩宫底外，嘱产妇排空膀胱，注意保暖，给热量饮食。凡正常分娩后，让产妇回病房休息，在24h内定时按摩子宫底，注意阴道出血量，鼓励产妇尽早小便，同时了解有无阴道胀痛感，如有里急后重感，应先行肛门指检，排除软产道血肿，必要时送产房行阴道检查。
参考文献：
[1]邵晓兰，邢艳梅.产后出血88例临床分析[J].临床误诊误治，2007，20：52-53.
[2]王栋清，刘晓英.浅谈产后出血[J].中国现代医生，2007，45：75.
[3]王志弘.产后出血防治措施的分析[J].中国现代医生，2007，45：70-71., http://www.100md.com(周德利)
一、产后出血的原因
1.子宫收缩乏力
是子宫肌纤维松弛，其原因有局部性和全身性，是最常见的产后出血原因，占产后出血总数2/3以上。
(1)全身性多因产程延长，影响产妇睡眠、饮食，精神、体力消耗，造成子宫收缩无力，或因患有急慢性疾病、临产前后使用大量镇静剂，均能导致子宫处于松弛状态，造成产后出血。
(2)局部性①子宫过度膨胀，如羊水过多、双胎、巨大儿等，使子宫肌纤维过度伸展，分娩后子宫肌纤维不能迅速收缩，造成出血；②子宫肌纤维有退行性变；③子宫发育异常或子宫肌瘤等；④前置胎盘等均会影响子宫收缩。
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2.胎盘滞留
当胎儿娩出30min～1h，胎盘尚未娩出称为胎盘滞留，是引起产后出血的第二个重要原因。据胎盘与子宫壁间的不同关系，胎盘滞留有以下几种情况：①剥离而滞留的胎盘，因子宫收缩乏力，腹肌过多松弛或因膀胱胀，使产道下段有暂时性狭窄，剥离的胎盘发生滞留。②胎盘嵌顿：因子宫局部有收缩环，使胎盘阻塞于环的上部，多见于产力异常，或使用宫缩剂不当。③胎盘剥离不全：一部分剥离，一部分未剥离，剥离面的子宫壁血窦开放出血不止，多见于胎儿娩出后，过早按子宫牵拉脐带而造成。④胎盘粘连：胎盘一部分或全部不能及时从子宫壁剥离，尤其部分粘连容易出血。⑤胎盘残留：胎盘一部分或副胎盘残留宫腔内影响子宫收缩引起产后出血。⑥植入性胎盘：胎盘绒毛因子宫蜕膜层发育不全而植入子宫肌层内，如一部分植入，一部分剥离面即出血。
3.产道损伤
常见子宫颈裂伤，阴道穹窿部损伤，阴蒂、外阴部静脉曲张破裂，亦可引起出血。
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4.凝血功能障碍
如肝功能损害、贫血、血小板减少、紫癜、羊水栓塞、死胎、子宫胎盘卒中等而引起DIC造成凝血机能障碍，导致产后大量出血。产后出血可发生于胎盘未娩出之前或胎盘娩出之后，若在短时间内大量出血，很快出现休克，要进行积极抢救，否则会导致产妇死亡。对缓慢的中、轻度出血，容易被人们忽视，其出血总量，亦相当可观。我们知道，人体对失血有一定的代偿功能，在短时间，脉搏、血压不会有明显改变，往往当发现时，血压下降、面色苍白、全身出汗等危险症状均已出现。因此，我们特别强调，对缓慢性少量出血要严密观察，准确记录出血量，及时寻找出血原因，积极处理。另一方面，因个人体质有所不同，有时出血量虽然不多，也可致休克。出血有内外两种，外出血易引起注意，内出血易被人忽视，有时因工作忙，或因经验不足，工作责任心不强，往往等到产妇移动时，突然阴道大量出血，这种情况很危急，往往措手不及。因此，当第三产程结束，接生者不可马上离开产妇，要定时按摩子宫底，了解宫缩情况，如发现宫腔内积血，要将血块挤出，以免影响宫缩。
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根据以上几方面出血原因和临床几种现象，我们初步明确了产后出血的病理机制，掌握了产后出血的规律，因此，必须采取有效的预防措施。
二、产后出血的预防
近年来，我们学习了其他医院的先进经验，参考了有关资料，在临床工作中，提出如下几点预防措施：
1.做好产前检查：产后出血的预防，应贯穿孕产期全过程，这是预防产后出血最重要的措施。产前检查必须做到以下几点：①加强孕期保健，开展孕期卫生宣传，预防妊高征；②发现营养不良、贫血者予纠正治疗；③凡有出血倾向孕妇，在预产期前两周查血色素、血小板、出凝血时间等，必要时给口服维生素C加维生素K或补血剂等。
2.产前检查的注意事项：入院的孕妇产前检查应注意以下几点：①了解门诊产前检查情况记录；②询问既往史，尤其是经产妇分娩史、产后出血史及最后一次刮宫时间；③认真检查及早发现有异常情况立即报告医生，必要时复查血常规、血小板及出凝血时间，有出血倾向者，在待产期间口服维生素C加维生素K，产程开始肌注维生素K或止血敏等，必要时备血。
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3.严密观察产程情况：产程开始，应严密观察产程进展情况，为了预防宫缩乏力，消灭滞产，应该做好以下几点：①准确记录产程开始时间，第一产程以正规宫缩开始，或者以肛查宫口展平，宫口开2cm为标准。②宫口开2cm，绘制产程图，科学管理产程，处理产程，如产程无进展，应及早处理，对思想有顾虑、精神紧张的产妇，要耐心安慰，进食少的要鼓励多进食，喝糖开水，因产程长，睡眠不足，可给镇静剂，安定10mg静注，让其充分休息，此外，可加强宫缩，效果尚好。③宫口开5cm，进展缓慢，条件许可可考虑人工破膜，破膜前行阴道检查，破膜后观察2h，仍无进展，掌握好指征给催产素静脉滴注。一般第一产程初产妇不超过14h，经产妇不超过5～7h。④第二产程开始，宫口开全宫缩乏力，估计能自然分娩者，酌情给催产素2～3u静脉点滴，有出血倾向的，当胎头或胎肩娩出后，子宫肌注催产素20u或静脉滴注催产素20u。初产妇宫口开全1h，经产妇30min未进展，应找原因积极处理。在接产过程中正确掌握接生技术，是预防产后出血不可忽视的一个环节，应根据分娩的机制缓慢协助胎体及胎臀的娩出，不可操之过急，否则宫腔突然排空，宫腔内负压降低，常常会导致胎盘部分剥离，引起产后出血。⑤第三产程是整个分娩过程最关键的环节之一，因此，正确的处理是预防产后出血的重要因素，它直接影响产后宫缩及出血量。接生者一定要掌握胎盘剥离的征象，胎盘未剥离，切勿用力牵拉脐带及按揉宫底，但胎盘已剥离应及时娩出。胎儿娩出后胎盘未娩出，阴道出血量达200ml，经注射宫缩剂后还未剥离，应立即报告医生，行徒手剥离胎盘术，如无出血，胎盘30min还未剥离，也应徒手剥离胎盘。胎盘娩出后应认真检查胎盘胎膜是否完整，如有缺损，重新消毒外阴，徒手行宫腔探察，如出血达300ml，即给补液备血，下腹部放置沙袋，按摩宫底，促进宫缩。分娩后，常规检查宫颈及阴道，有无裂伤，有裂伤及时缝合。
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4.产后处理：第二产程结束后，放一消毒接血盘于会阴下，量出血量，产妇在产床上观察2h，做好特护记录，定时按摩宫底，每30min1次，了解宫缩情况，防止隐性出血。如宫缩欠佳，除按摩宫底外，嘱产妇排空膀胱，注意保暖，给热量饮食。凡正常分娩后，让产妇回病房休息，在24h内定时按摩子宫底，注意阴道出血量，鼓励产妇尽早小便，同时了解有无阴道胀痛感，如有里急后重感，应先行肛门指检，排除软产道血肿，必要时送产房行阴道检查。
参考文献：
[1]邵晓兰，邢艳梅.产后出血88例临床分析[J].临床误诊误治，2007，20：52-53.
[2]王栋清，刘晓英.浅谈产后出血[J].中国现代医生，2007，45：75.
[3]王志弘.产后出血防治措施的分析[J].中国现代医生，2007，45：70-71., http://www.100md.com(周德利)