血液净化技术救治急性毒蕈中毒的体会
[关键词] 血液净化技术
血液净化技术是近年来发展较为迅速的一项新技术，该技术不仅可以清除机体内代谢产生的有毒物质，还可以清除外源性毒物，目前已成为临床抢救急性重度药物、毒物中的首选方法[1]。我院自2008年10月～2011年7月4年间在抢救急性毒蕈中毒中，采用血液净化技术，共治疗32例，疗效显著，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组32例中无性别差异，年龄18—75岁，发病多在6-8月份，为本地区出蕈季节，蕈子种类较多，如果食用了毒蕈，毒蕈又称毒蘑菇，俗称野生菌，可导致中毒，严重者导致多脏器功能损害，甚至死亡[2]。本院收治的患者，进食白毒伞和黄毒伞的占22例。由于毒蕈所含毒素不同，引起中毒的临床表现不尽相同，以神经及消化系统症状多见，但消化系统症状病情较重，死亡率较高。本院收治的32例患者中，以神经系统症状表现为主的8例，占25%，以消化系统症状表现为主的24例，占75%，毒蕈中毒伴ARF24例，占75%%。中毒及治疗时间为3～72h不等，多数在24h以内。部分患者伴多器官功能衰竭(低血压、休克、肺水肿、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能损害、消化道出血等)。
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1.2临床表现及体征
食用毒蕈后，均出现不同程度的恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，其中烦躁及昏迷6例，占18.7%，呼吸困难3例，占9.3%，心悸、胸闷17例，占53%，消化道出血2例，占6.2%。查体：体温正常28例，占87.5%，体温异常4例，占12，5(37.5-39C0)，血压正常26例，占81.2%，异常6例，占18.7%，(140-180/90-110mmHg)，双肺未见异常，心率90-110次/分，早搏8例，腹部多为中上腹、左下腹压痛，无反跳痛及肌卫，肝、脾未触及肿大，肝区叩击痛16例，占50%。
1.3实验室检查
红细胞、血红蛋白正常28例，占87.5%，白细胞正常16例，占50%，异常16例，占50%(WBC11-25×109、N75-93%)，尿常规正常23例，占71.8%，异常9例：尿蛋白+-+++、潜血+-+++，大便常规正常28例，占87.5%，异常4例，占12.5%，潜血+-+++，肾功能正常8例，占25%，异常24例，占75%(BUN7.8-15.4mmol/L、Cr125-890umol/L)，肝功能正常8例，占25%，异常24例，占75%(TBIL32-127.7umol/L、ALT40-2380U/L、AST40-4950U/L)、心肌酶正常22例，异常10例，占31.25%(CK40-955IU/L、CK-MB25=56IU/L)。不凝血4例，占12.5%，凝血异常8例，占25%，正常20，占62.5%。心电图正常10，占31.25%，早搏8例，占25%，窦性心动过速11例，占34，3%，窦性心动过缓3例，占9.37%。
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1.4治疗方法
1.4.1 25例病人给催吐、洗胃、补液、纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡、保肝、营养心肌、对症、支持治疗。
1.4.2 血液透析(HD)治疗
血管通路：均紧急采用临时血管通路，直接穿刺血管(桡动脉、足背动脉、股静脉、肘正中静脉)或深静脉(股静脉、颈内静脉)留置双腔导管[3]。血流量为150～200ml/min。(2)抗凝方法：对有出血倾向，凝血异常的部分患者减少肝素用量(用低分子肝素)，结束时用等量鱼精蛋白对抗，；对不凝血患者，禁用肝素治疗，其他用普通肝素抗凝治疗。(3)一般HD3～10次后，尿量增多，肝肾功能、心肌酶正常或昏迷病人转清醒后停透。
1.4.3血液灌流(HP)治疗
血管通路同HD。灌流操作方法：使用丽殊集团生产的HA型树脂灌流器；HA型树脂灌流器，先用5%葡萄糖注射液500ml灌注灌流器和血管通路，再用3000ml肝素生理盐水(每500ml内加10～15mg肝素)冲洗灌流器和管道。动静脉穿刺成功后连接好管路，血流量从50～100ml/min的小流量开始，逐渐加大到150～200ml/min，治疗时间2～3h，首次肝素量0.5～1mg/kg，每小时追加10～15mg，结束后根据病情，必要时更换灌流器，连用两个或两个以上灌流器[4](230或者330)，或于透析器串联使用即HP+HD，效果更好。若病人有出血倾向，灌流结束时用等量鱼精蛋白中和肝素。
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1.4.4监护
在治疗过程中监测血压、心电、指脉氧、神志变化，根据血压、呼吸、心脏情况酌情用升压药、呼吸兴奋剂，调节超滤水量，或补液、输血维持水电解质平衡及生命体征稳定。
2结果
本组32例，治愈26例(81.25)，死亡6例(18.75)。32例中，HD8例，HD3～4次后停透，HP+HD24例，16例因病情危重，连用2个或以上灌流器。大多数患者HP期间或HP后数小时神志转清，意识完全恢复。死亡6例(包括放弃治疗死在途中2例，全身出血死亡1例，肝昏迷死亡1例，肺水肿死亡1例、出现多脏器功能衰竭死亡1例)。
3讨论
毒蕈种类繁多，我国有80多种，其中毒素成分为含有数个氨基酸的多肽，属中分子物质，主要毒素有毒蕈碱、类阿托品样毒素、溶血毒素、神经毒素、肝毒素等。由于每种毒蕈含一种或多种毒素，故临床症状复杂，可分为胃肠型、神经精神型、溶血型、中毒性肝炎型，以中毒性肝炎型最为严重[5]。血液净化治疗各种急性中毒的效果显著[6，7]。HP的优点是通过活性炭或大孔树脂(都是较强吸附剂)，对低容量分布的低蛋白结合率的毒物具有超强的清除能力，对清除脂溶性高，与蛋白质结合的毒物，HP优于HD，HP是很多中毒的首选方法[1]。而HD通过溶质弥散清除毒物药物，对小分子水溶性物质、重金属离子有特效，对中、大分子量物质无效[4]，且HD可通过超滤脱水，纠正电解质及酸碱失衡，减轻组织水肿，改善肾功能，联合使用可取长补短[8]。对中毒症状重的患者，经洗胃及内科常规处理无好转，病情进展迅速的病人均应积极进行血液净化治疗，直接从血液中清除毒物，迅速降低血液和内脏的毒物浓度，防止体内主要脏器的继续摄取。本人体会：(1)选择血液净化方式应根据毒物的性质，分子量大小及分布体积进行选择。HD主要适用于水溶性物质，如水杨酸、乙醇、甲醇等[4]。HD不仅能清除毒素，还可治疗ARF、MOF等并发症，且效果好，而HP借助活性炭或合成树脂吸附则应用范围广，对水溶性、脂溶性以及易与蛋白结合的大中分子量物质都有效。HD与HP串联有协同治疗作用，适合于中毒原因不明或伴有肝肾脏损害和电解质紊乱患者。血液净化治疗前应彻底洗胃，进行内科综合治疗，补充血容量，纠正低血压休克，改善呼吸及循环衰竭，及时处理并发症；急性中毒病人在进行血液净化治疗时常常发生低血钾，这与洗胃、利尿剂的应用、活性炭吸附、低钾透析液的使用及病人中毒前钾摄入不足等有关。常规透析液是治疗尿毒症的，其中不含磷酸盐而含有非生理剂量的高浓度碱基，如用这种透析液治疗伴有代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒的患者，会诱发或加重碱血症，故应适当调整透析液处方，个体化操作，否则极易发生心律失常，甚至造成心搏骤停。在治疗过程中应监测电解质及血气变化，提早预防，及时处理；HD和HP治疗要及时，时间越早越好，治疗要充分。每个炭肾或灌流器使用时间不超过3h，延长治疗无效，因为此时活性炭或树脂吸附已趋饱和，必要时可更换炭肾或灌流器。有条件可定时采血进行毒物定量，直至证实进行性好转；肝素用量过大可能引起出血，用量不足又会造成灌流器或透析管路凝血，应根据个体情况，在凝血指标监测下适量应用。进行血液灌流治疗时因血流缓慢，肝素用量应大于透析时，有出血倾向时应采用体外肝素化或无肝素法透析，定时生理盐水冲洗，用鱼粗蛋白对抗出血倾向严重者，可另路静脉输注一定量的新鲜血液。
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参考文献：
[1]黎磊石，张之川.尿毒症治疗新技术.南京：南京军区总医院，1989，45-49.
[2]任成山，高全杰，陆海华，等.毒蕈中毒临床类型及特征分析[J].中国急救医学，2005，25(11)：781-784.
[3]王海燕.肾脏病学，第2版.北京：人民卫生出版社，1996，1459-1460.
[4]王质刚.肾液净化学，北京科学枝术出版社，1992，220—226
[5]陈珠.实用内科[M].第12版.北京：人民出版社，2005.844-548.
[6]桑栋，顾瑞亚，徐凤英等.血液灌流抢救急性农药和药物中毒的疗效观察.中国危重病急救医学，1999，11(5)：308-309.
[7]越红，龚智峰.血液灌流救治重症毒物中毒的疗效观察.中国危重病急救医学，1999，11(5)：303.
[8]孙西照，谢西明，刘沐.合用血液灌流与血液透析治疗急性重度有机磷农药中毒21例.中国危重病急救医学，1999，11(5)：269., 百拇医药(刀利仙 王云莉 白云雪 梁丽华 许海燕)
血液净化技术是近年来发展较为迅速的一项新技术，该技术不仅可以清除机体内代谢产生的有毒物质，还可以清除外源性毒物，目前已成为临床抢救急性重度药物、毒物中的首选方法[1]。我院自2008年10月～2011年7月4年间在抢救急性毒蕈中毒中，采用血液净化技术，共治疗32例，疗效显著，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组32例中无性别差异，年龄18—75岁，发病多在6-8月份，为本地区出蕈季节，蕈子种类较多，如果食用了毒蕈，毒蕈又称毒蘑菇，俗称野生菌，可导致中毒，严重者导致多脏器功能损害，甚至死亡[2]。本院收治的患者，进食白毒伞和黄毒伞的占22例。由于毒蕈所含毒素不同，引起中毒的临床表现不尽相同，以神经及消化系统症状多见，但消化系统症状病情较重，死亡率较高。本院收治的32例患者中，以神经系统症状表现为主的8例，占25%，以消化系统症状表现为主的24例，占75%，毒蕈中毒伴ARF24例，占75%%。中毒及治疗时间为3～72h不等，多数在24h以内。部分患者伴多器官功能衰竭(低血压、休克、肺水肿、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能损害、消化道出血等)。
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1.2临床表现及体征
食用毒蕈后，均出现不同程度的恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，其中烦躁及昏迷6例，占18.7%，呼吸困难3例，占9.3%，心悸、胸闷17例，占53%，消化道出血2例，占6.2%。查体：体温正常28例，占87.5%，体温异常4例，占12，5(37.5-39C0)，血压正常26例，占81.2%，异常6例，占18.7%，(140-180/90-110mmHg)，双肺未见异常，心率90-110次/分，早搏8例，腹部多为中上腹、左下腹压痛，无反跳痛及肌卫，肝、脾未触及肿大，肝区叩击痛16例，占50%。
1.3实验室检查
红细胞、血红蛋白正常28例，占87.5%，白细胞正常16例，占50%，异常16例，占50%(WBC11-25×109、N75-93%)，尿常规正常23例，占71.8%，异常9例：尿蛋白+-+++、潜血+-+++，大便常规正常28例，占87.5%，异常4例，占12.5%，潜血+-+++，肾功能正常8例，占25%，异常24例，占75%(BUN7.8-15.4mmol/L、Cr125-890umol/L)，肝功能正常8例，占25%，异常24例，占75%(TBIL32-127.7umol/L、ALT40-2380U/L、AST40-4950U/L)、心肌酶正常22例，异常10例，占31.25%(CK40-955IU/L、CK-MB25=56IU/L)。不凝血4例，占12.5%，凝血异常8例，占25%，正常20，占62.5%。心电图正常10，占31.25%，早搏8例，占25%，窦性心动过速11例，占34，3%，窦性心动过缓3例，占9.37%。
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1.4治疗方法
1.4.1 25例病人给催吐、洗胃、补液、纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡、保肝、营养心肌、对症、支持治疗。
1.4.2 血液透析(HD)治疗
血管通路：均紧急采用临时血管通路，直接穿刺血管(桡动脉、足背动脉、股静脉、肘正中静脉)或深静脉(股静脉、颈内静脉)留置双腔导管[3]。血流量为150～200ml/min。(2)抗凝方法：对有出血倾向，凝血异常的部分患者减少肝素用量(用低分子肝素)，结束时用等量鱼精蛋白对抗，；对不凝血患者，禁用肝素治疗，其他用普通肝素抗凝治疗。(3)一般HD3～10次后，尿量增多，肝肾功能、心肌酶正常或昏迷病人转清醒后停透。
1.4.3血液灌流(HP)治疗
血管通路同HD。灌流操作方法：使用丽殊集团生产的HA型树脂灌流器；HA型树脂灌流器，先用5%葡萄糖注射液500ml灌注灌流器和血管通路，再用3000ml肝素生理盐水(每500ml内加10～15mg肝素)冲洗灌流器和管道。动静脉穿刺成功后连接好管路，血流量从50～100ml/min的小流量开始，逐渐加大到150～200ml/min，治疗时间2～3h，首次肝素量0.5～1mg/kg，每小时追加10～15mg，结束后根据病情，必要时更换灌流器，连用两个或两个以上灌流器[4](230或者330)，或于透析器串联使用即HP+HD，效果更好。若病人有出血倾向，灌流结束时用等量鱼精蛋白中和肝素。
, 百拇医药
1.4.4监护
在治疗过程中监测血压、心电、指脉氧、神志变化，根据血压、呼吸、心脏情况酌情用升压药、呼吸兴奋剂，调节超滤水量，或补液、输血维持水电解质平衡及生命体征稳定。
2结果
本组32例，治愈26例(81.25)，死亡6例(18.75)。32例中，HD8例，HD3～4次后停透，HP+HD24例，16例因病情危重，连用2个或以上灌流器。大多数患者HP期间或HP后数小时神志转清，意识完全恢复。死亡6例(包括放弃治疗死在途中2例，全身出血死亡1例，肝昏迷死亡1例，肺水肿死亡1例、出现多脏器功能衰竭死亡1例)。
3讨论
毒蕈种类繁多，我国有80多种，其中毒素成分为含有数个氨基酸的多肽，属中分子物质，主要毒素有毒蕈碱、类阿托品样毒素、溶血毒素、神经毒素、肝毒素等。由于每种毒蕈含一种或多种毒素，故临床症状复杂，可分为胃肠型、神经精神型、溶血型、中毒性肝炎型，以中毒性肝炎型最为严重[5]。血液净化治疗各种急性中毒的效果显著[6，7]。HP的优点是通过活性炭或大孔树脂(都是较强吸附剂)，对低容量分布的低蛋白结合率的毒物具有超强的清除能力，对清除脂溶性高，与蛋白质结合的毒物，HP优于HD，HP是很多中毒的首选方法[1]。而HD通过溶质弥散清除毒物药物，对小分子水溶性物质、重金属离子有特效，对中、大分子量物质无效[4]，且HD可通过超滤脱水，纠正电解质及酸碱失衡，减轻组织水肿，改善肾功能，联合使用可取长补短[8]。对中毒症状重的患者，经洗胃及内科常规处理无好转，病情进展迅速的病人均应积极进行血液净化治疗，直接从血液中清除毒物，迅速降低血液和内脏的毒物浓度，防止体内主要脏器的继续摄取。本人体会：(1)选择血液净化方式应根据毒物的性质，分子量大小及分布体积进行选择。HD主要适用于水溶性物质，如水杨酸、乙醇、甲醇等[4]。HD不仅能清除毒素，还可治疗ARF、MOF等并发症，且效果好，而HP借助活性炭或合成树脂吸附则应用范围广，对水溶性、脂溶性以及易与蛋白结合的大中分子量物质都有效。HD与HP串联有协同治疗作用，适合于中毒原因不明或伴有肝肾脏损害和电解质紊乱患者。血液净化治疗前应彻底洗胃，进行内科综合治疗，补充血容量，纠正低血压休克，改善呼吸及循环衰竭，及时处理并发症；急性中毒病人在进行血液净化治疗时常常发生低血钾，这与洗胃、利尿剂的应用、活性炭吸附、低钾透析液的使用及病人中毒前钾摄入不足等有关。常规透析液是治疗尿毒症的，其中不含磷酸盐而含有非生理剂量的高浓度碱基，如用这种透析液治疗伴有代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒的患者，会诱发或加重碱血症，故应适当调整透析液处方，个体化操作，否则极易发生心律失常，甚至造成心搏骤停。在治疗过程中应监测电解质及血气变化，提早预防，及时处理；HD和HP治疗要及时，时间越早越好，治疗要充分。每个炭肾或灌流器使用时间不超过3h，延长治疗无效，因为此时活性炭或树脂吸附已趋饱和，必要时可更换炭肾或灌流器。有条件可定时采血进行毒物定量，直至证实进行性好转；肝素用量过大可能引起出血，用量不足又会造成灌流器或透析管路凝血，应根据个体情况，在凝血指标监测下适量应用。进行血液灌流治疗时因血流缓慢，肝素用量应大于透析时，有出血倾向时应采用体外肝素化或无肝素法透析，定时生理盐水冲洗，用鱼粗蛋白对抗出血倾向严重者，可另路静脉输注一定量的新鲜血液。
, 百拇医药
参考文献：
[1]黎磊石，张之川.尿毒症治疗新技术.南京：南京军区总医院，1989，45-49.
[2]任成山，高全杰，陆海华，等.毒蕈中毒临床类型及特征分析[J].中国急救医学，2005，25(11)：781-784.
[3]王海燕.肾脏病学，第2版.北京：人民卫生出版社，1996，1459-1460.
[4]王质刚.肾液净化学，北京科学枝术出版社，1992，220—226
[5]陈珠.实用内科[M].第12版.北京：人民出版社，2005.844-548.
[6]桑栋，顾瑞亚，徐凤英等.血液灌流抢救急性农药和药物中毒的疗效观察.中国危重病急救医学，1999，11(5)：308-309.
[7]越红，龚智峰.血液灌流救治重症毒物中毒的疗效观察.中国危重病急救医学，1999，11(5)：303.
[8]孙西照，谢西明，刘沐.合用血液灌流与血液透析治疗急性重度有机磷农药中毒21例.中国危重病急救医学，1999，11(5)：269., 百拇医药(刀利仙 王云莉 白云雪 梁丽华 许海燕)