血液透析中出现低血压的观察及护理
[摘要] 透析液中低血压(IDH)是指血液透析治疗过程中发生的症状性低血压，其发生率常在20%-50%，尤其易发生在老年糖尿病，自主神经功能不全和心脏病患者当中。
[关键词] 血液透析；低血压；护理
现将我院对血液透析中出现相关性低血压发生原因及护理措施报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
我院2009年4月至2010年10月进行血液透析的患者20例，男12例，女18例，年龄28-76岁，使用贝朗透析机，聚矾膜(面积1.5m2)碳酸氢盐透析液。透析时间为3h/次-4h/次，血流量为200ml/min-300ml/min，2-3次/周。共进行1658例次透析，有252例次发生低血压
, http://www.100md.com 1.2低血压诊断标准
与送析前相比平均降低40-80mmgHg，病人有乏力、出汗、脉搏细数等症状。
2原因及机制
2.1有效血容量不足
超滤脱水过多，过快是导致透析患者有效循环血容量不足的常见原因，透析早期血压下降是由于患者首次透析不适应，不耐受，合并心包积液或严重心功能不全；严重营养不良，低蛋白血症，或对透析机器残留消毒液存在过敏，特别是在年老体弱患者容易发生，患者在透析过程中存在着明显的个体差异，出现了不同程度的血压下降，另外，开始透析时，血泵速度过快，大量血液在短时间内进入体外循环，使循环血容量减少，引起低血压。再次，很多病人由于经济原因，不能充分透析，每次透析间隔时间长，存水量大，相应设定的脱水量大(超过身体体重的20%)或者干体重估计有误，存在过度超滤，或者营养不良等而引起的低血压。
, 百拇医药
2.2透析液钠浓度过低，血浆透析压变化和透析温度过高。
血浆钠的浓度是影响血浆晶体透析压的重要因素之一，血浆钠在透析过程中其随透析液钠的浓度不同而发生变化，钠浓度过低的透析液进行透析时血液中的钠离子，肌酸等渗透溶质被清除，血浆透析压迅速下降，并于血管外液形成一个透析压梯度，驱使水分移向组织间或细胞间，有效血容量减少，导致血压下降。这种情况常发生于初次进行透析患者，或者透析不充分者，间隔时间长的患者。过高的透析液温度(超过38℃)，可使中心血温升高，静脉内淤血，出现低血压。
2.3透析中进餐
透析中进餐可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，体循环平均充盈压降低，使全身器官血容量重新分布，导致血管扩张。或者透析中应用减压药物，扩血管药物均可引起低血压。
2.4营养不良性贫血
, http://www.100md.com
肾性贫血是尿毒症常见并发症，贫血程度重的患者对血液透析的耐受性差，当血容量减少时，更易引起血压下降。
2.5造成失血，贫血
由于透析管路破裂，或穿刺针头脱出或者管路与针的连接处滑脱等情况不能及时发现，引起大量失血，导致血压下降。
3预防
血液透析过程中发生低血压的预防应注意以下几点：
3.1正常评估患者的干体重
血透前应询问患者近期饮食起居，有无不适，以便了解是否有引起干体重变化的因素存在，并注意观察患者有无气喘及肢体水肿情况。
3.2严格控制血透患者的每日进水量，体重增加应控制在1kg/d-1.5kg/d.
, 百拇医药
对于易在血透中出现低血压的患者，一开始进行透析时，可提高透析液钠离子浓度至140mol/L-145mol/L.降低透析液温度至35℃-36℃。对于体重增长过多的患者，可采用序贯透析的方法，开始单超30-60分钟，超滤率控制在每小时30ml/Kg.之后再透析。
4观察
血透中测记血压，脉搏每小时1次。做到勤问，勤巡视。低血压早期症状多较轻微，当出现面色苍白、乏力、出汗、脉搏细数等明显症状时，收缩压常已降到70mmHg以下，故作为血透室护士必须具有高度责任心，灵敏的观察力，从细微之处观察患者的反映。如：患者性格比较外向，在透析前和透析中言语较多，但透析一段时间后，患者懒于言语，对于周围环境反应淡漠，护士应及时询问患者有无不适，警惕低血压的发生。在透析中患者如出现乏力，打哈欠或面色口唇泛白，腹痛或有便意感，出汗，胸闷等症状，多为低血压。我们应多巡视，询问患者。
5护理
, 百拇医药
5.1指导病人严格限制水分的摄入
患者每次体重增加量小于干体重的10%，避免迅速和过度超滤，每次超滤量小于4%-5%的体重，而且不要低于干体重，随时调整干体重，防止过快，过量脱水，正确估计患者的干体重，经济困难，不能充分透析者，应嘱患者减少进食含水食物，限制盐的摄入。避免脱水量大，体重增加过多患者延长透析时间，指导患者增加透析次数。
5.2合理使用降压药
容量依赖性高血压的患者由于超滤脱水，透析过程中血压会下降，因此，有低血压倾向的患者，透析当天，透析前尽量避免使用或减少降压药，透析过程中血压过高可根据医嘱给药，给药后密切观察患者血压变化，一般透析后再用。
5.3选择合适的透析器及管路
根据患者出现的具体情况选择适合患者的透析器及管路，对于年老体弱患者，或者体重较小的女性患者采用小面积透析器。
, http://www.100md.com
5.4积极处理贫血，严重低蛋白血症，纠正心衰。
鼓励病人坚持使用促红细胞生成素和铁剂，纠正贫血，如经常发生症状性低血压者，也可在透析过程中输入全血，血浆制品，白蛋白等，以便血容量增加，避免过低血压发生，对于存在心功能不全的患者，透析时适当应用强心药和扩血管药物纠正心衰。
5.5透析过程中要积极巡视
严密观察患者的生命特征变化，每小时巡视一次，如经常发生症状性低血压者，每30分钟-60分钟，测血压脉搏一次，主动询问患者及时发现病情变化，观察内瘘针处有无渗血，透析器有无破膜，管路有无破裂，各接口是否松动，发现问题及时处理。
5.6坚持心理护理
以爱心疏导患者，取得患者信任，缓解患者紧张焦虑，恐惧失望的心理，熟悉每位患者的特点，制订不同的护理计划，患者的饮食，透析方案及用药。
5.7做好健康教育
制定健康教育计划，宣传血液透析的相关知识，提高患者执行医嘱的依赖性，积极配合治疗，认识干体重的重要性，严格按医生指导控制体重的增长，增加优质蛋白必须氨基酸及维生素等摄入，改善营养，提高患者的生活质量，使患者找回自身的价值。
血液透析中的低血压是透析常见的并发症，由于我们注重透析前健康教育及心理指导，在透析过程中密切观察，加强巡视，对于一些易发生低血压的患者，采用了以上一系列预防措施和护理后，使我院透析中低血压的发生率下降，患者能顺利地进行充分透析，提高了透析的质量和效果，最终延长患者的存活时间，并改善患者的生命质量。, http://www.100md.com(王萍 何丽)
[关键词] 血液透析；低血压；护理
现将我院对血液透析中出现相关性低血压发生原因及护理措施报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
我院2009年4月至2010年10月进行血液透析的患者20例，男12例，女18例，年龄28-76岁，使用贝朗透析机，聚矾膜(面积1.5m2)碳酸氢盐透析液。透析时间为3h/次-4h/次，血流量为200ml/min-300ml/min，2-3次/周。共进行1658例次透析，有252例次发生低血压
, http://www.100md.com 1.2低血压诊断标准
与送析前相比平均降低40-80mmgHg，病人有乏力、出汗、脉搏细数等症状。
2原因及机制
2.1有效血容量不足
超滤脱水过多，过快是导致透析患者有效循环血容量不足的常见原因，透析早期血压下降是由于患者首次透析不适应，不耐受，合并心包积液或严重心功能不全；严重营养不良，低蛋白血症，或对透析机器残留消毒液存在过敏，特别是在年老体弱患者容易发生，患者在透析过程中存在着明显的个体差异，出现了不同程度的血压下降，另外，开始透析时，血泵速度过快，大量血液在短时间内进入体外循环，使循环血容量减少，引起低血压。再次，很多病人由于经济原因，不能充分透析，每次透析间隔时间长，存水量大，相应设定的脱水量大(超过身体体重的20%)或者干体重估计有误，存在过度超滤，或者营养不良等而引起的低血压。
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2.2透析液钠浓度过低，血浆透析压变化和透析温度过高。
血浆钠的浓度是影响血浆晶体透析压的重要因素之一，血浆钠在透析过程中其随透析液钠的浓度不同而发生变化，钠浓度过低的透析液进行透析时血液中的钠离子，肌酸等渗透溶质被清除，血浆透析压迅速下降，并于血管外液形成一个透析压梯度，驱使水分移向组织间或细胞间，有效血容量减少，导致血压下降。这种情况常发生于初次进行透析患者，或者透析不充分者，间隔时间长的患者。过高的透析液温度(超过38℃)，可使中心血温升高，静脉内淤血，出现低血压。
2.3透析中进餐
透析中进餐可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，体循环平均充盈压降低，使全身器官血容量重新分布，导致血管扩张。或者透析中应用减压药物，扩血管药物均可引起低血压。
2.4营养不良性贫血
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肾性贫血是尿毒症常见并发症，贫血程度重的患者对血液透析的耐受性差，当血容量减少时，更易引起血压下降。
2.5造成失血，贫血
由于透析管路破裂，或穿刺针头脱出或者管路与针的连接处滑脱等情况不能及时发现，引起大量失血，导致血压下降。
3预防
血液透析过程中发生低血压的预防应注意以下几点：
3.1正常评估患者的干体重
血透前应询问患者近期饮食起居，有无不适，以便了解是否有引起干体重变化的因素存在，并注意观察患者有无气喘及肢体水肿情况。
3.2严格控制血透患者的每日进水量，体重增加应控制在1kg/d-1.5kg/d.
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对于易在血透中出现低血压的患者，一开始进行透析时，可提高透析液钠离子浓度至140mol/L-145mol/L.降低透析液温度至35℃-36℃。对于体重增长过多的患者，可采用序贯透析的方法，开始单超30-60分钟，超滤率控制在每小时30ml/Kg.之后再透析。
4观察
血透中测记血压，脉搏每小时1次。做到勤问，勤巡视。低血压早期症状多较轻微，当出现面色苍白、乏力、出汗、脉搏细数等明显症状时，收缩压常已降到70mmHg以下，故作为血透室护士必须具有高度责任心，灵敏的观察力，从细微之处观察患者的反映。如：患者性格比较外向，在透析前和透析中言语较多，但透析一段时间后，患者懒于言语，对于周围环境反应淡漠，护士应及时询问患者有无不适，警惕低血压的发生。在透析中患者如出现乏力，打哈欠或面色口唇泛白，腹痛或有便意感，出汗，胸闷等症状，多为低血压。我们应多巡视，询问患者。
5护理
, 百拇医药
5.1指导病人严格限制水分的摄入
患者每次体重增加量小于干体重的10%，避免迅速和过度超滤，每次超滤量小于4%-5%的体重，而且不要低于干体重，随时调整干体重，防止过快，过量脱水，正确估计患者的干体重，经济困难，不能充分透析者，应嘱患者减少进食含水食物，限制盐的摄入。避免脱水量大，体重增加过多患者延长透析时间，指导患者增加透析次数。
5.2合理使用降压药
容量依赖性高血压的患者由于超滤脱水，透析过程中血压会下降，因此，有低血压倾向的患者，透析当天，透析前尽量避免使用或减少降压药，透析过程中血压过高可根据医嘱给药，给药后密切观察患者血压变化，一般透析后再用。
5.3选择合适的透析器及管路
根据患者出现的具体情况选择适合患者的透析器及管路，对于年老体弱患者，或者体重较小的女性患者采用小面积透析器。
, http://www.100md.com
5.4积极处理贫血，严重低蛋白血症，纠正心衰。
鼓励病人坚持使用促红细胞生成素和铁剂，纠正贫血，如经常发生症状性低血压者，也可在透析过程中输入全血，血浆制品，白蛋白等，以便血容量增加，避免过低血压发生，对于存在心功能不全的患者，透析时适当应用强心药和扩血管药物纠正心衰。
5.5透析过程中要积极巡视
严密观察患者的生命特征变化，每小时巡视一次，如经常发生症状性低血压者，每30分钟-60分钟，测血压脉搏一次，主动询问患者及时发现病情变化，观察内瘘针处有无渗血，透析器有无破膜，管路有无破裂，各接口是否松动，发现问题及时处理。
5.6坚持心理护理
以爱心疏导患者，取得患者信任，缓解患者紧张焦虑，恐惧失望的心理，熟悉每位患者的特点，制订不同的护理计划，患者的饮食，透析方案及用药。
5.7做好健康教育
制定健康教育计划，宣传血液透析的相关知识，提高患者执行医嘱的依赖性，积极配合治疗，认识干体重的重要性，严格按医生指导控制体重的增长，增加优质蛋白必须氨基酸及维生素等摄入，改善营养，提高患者的生活质量，使患者找回自身的价值。
血液透析中的低血压是透析常见的并发症，由于我们注重透析前健康教育及心理指导，在透析过程中密切观察，加强巡视，对于一些易发生低血压的患者，采用了以上一系列预防措施和护理后，使我院透析中低血压的发生率下降，患者能顺利地进行充分透析，提高了透析的质量和效果，最终延长患者的存活时间，并改善患者的生命质量。, http://www.100md.com(王萍 何丽)
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