1例Mirizzi综合征的误诊与治疗
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[关键词] Mirizzi综合征；误诊；腹腔镜
1.病例资料
男，70岁，皮肤巩膜黄染2周入院。查体：体温，心率，呼吸正常，巩膜中度黄染，心肺听诊未闻及明显异常。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，Murphy(-)，肝区扣痛(-)。实验室检查：总胆红素：476.00umol/L，直接胆红素：327.00umol/L，碱性磷酸酶：314.00U/L，总胆汁酸：149umol/L。CA199>1000U/ML，B超示(图1)：肝内胆管明显扩展，胆囊大小约：10.2×6.2cm，壁厚0.2cm，欠光滑，胆囊内见多枚强回声，胆总管扩展，内径1.8cm，下段探及2.2×1.7cm强回声伴声影。B超诊断：胆囊结石，胆总管结石，胆系扩张。上腹部增强CT(图2)：肝脏体积增大，肝内胆管及胆总管中上段扩张，胆总管中段见类圆形钙质密度影，边界清晰，直径约为13.8mm。胆囊体积明显增大，腔内见多发类圆形钙质密度影，胆囊壁显示增厚。CT诊断：胆总管中段结石并肝内外胆管扩张，胆囊多发结石、胆囊炎。MRCP(图3)示：肝内胆管及胆总管中上段明显扩张，胆总管中段近胰头处见类圆形短T2信号影，边界清晰，直径约为13.8mm。胆囊体积明显增大，腔内见多发小类圆形短T2信号影，胆囊壁略增厚。主胰管略扩张。MRCP诊断：胆总管中段结石并肝内外胆管扩张，胆囊多发结石、胆囊炎。拟行ERCP取石+腹腔镜胆囊切除术(LC)。我科与消化内科讨论后意见：胆囊管结石压迫胆总管，不排除炎症与肿瘤恶变。改行LC，术中见胆囊大小约11×4×3cm，充血，水肿，张力高。气腹针穿刺减压(图4)，解剖胆囊三角，切开胆囊管取出1枚结石(图5)，直径约2.5cm，F-10号尿管从胆囊管探查胆总管下段通畅，冲洗无阻力，胆囊管增粗，壁厚，给予缝合，胆囊窝置引流管。确诊为：Mirizzi综合征。术后第一天，胆红素下降，术后第三天，第七天胆红素持续升高，行CT(图6)示：胆总管下段出现结石。行ERCP示(图7)：胆总管、肝总管扩张，其内见1枚充盈缺损，约8×5mm，诊断为胆总管结石，同时行EST+网篮取石+鼻胆管引流，取出该结石(图8)。患者胆红素下降，拔除鼻胆管，复查CA199恢复正常，治愈出院。
2.讨论
Mirizzi【1】于1948年详细描述了本病，但本病的定义目前尚未统一。1983年，宫畸逸夫提出Mirizzi综合征的定义，为肝总管狭窄是由于胆囊结石或并发炎症并伴有胆管炎和黄疸症状，宫畸逸夫将胆囊颈或胆囊管无结石或胆囊内结石没有嵌顿，而是由于胆囊炎的炎症累及引起肝总管狭窄的一组疾病包括在Mirizzi综合征里。目前Mirizzi综合征多指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和(或)其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻 ......
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