剖宫产晚期产后流血的诊治与防治
[摘 要] 目的：观察探讨剖宫产晚期产后流血的诊治方法，总结其临床防治方案及疗效。方法：选取从2000年~2010年我院共收治晚期产后流血10例，依据其流血原因对症治疗，观察其治疗效果。结果：晚期产后流血原因，病人收住院后临床观察，B超检查.清宫检查.刮出物病理检查及手术后切除标本病检后结果证实，发生晚期产后流血依次为子宫切口感染.子宫复旧不良.蜕膜残留.子宫内膜炎。治疗结果：所有病例均用宫缩剂和抗菌素，其中输血7例，4例患者经积极保守治疗不成功，因失血性休克行子宫次全切除术，有1例转上级医院行栓塞治疗(保留子宫成功)，余5例经各种保守治疗成功。结论：严格掌握剖宫产指征、提高剖宫产手术的技巧、仔细检查胎盘完整性、注意围手术期用药及积极防治产褥期感染是预防剖宫产晚期产后流血的主要手段，具有重要的临床意义。
[关键词] 剖宫产晚期产后流血；诊治方法；防治方案
近年来由于剖宫产率逐渐增加，剖宫产术后并发症也相应增多，有关术后发生产后流血问题已屡见不鲜，其严重性应受到足够重视，而晚期产后流血是剖宫产术后并发症之一，甚至可危及产妇生命，且与一般产后流血相比有其特殊之处。从60年代的5%左右上升到90年代初20%，目前，近几年剖宫产率增加速度更快，大多数医院报道大约40%~60%，甚至高达70%~80%左右，随着数量的增加，并发症也日益增多[1]。本文通过观察探讨剖宫产晚期产后流血的诊治方法，总结其临床防治方案及疗效如下：
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1 资料与方法
1.1一般资料
我院从2000年~2010年我院共收治晚期产后流血10例，(病例纳入标准为剖宫产术后24小时后，有反复阴道流血，其中一次量出血500ml以上)。年龄22~36，平均30岁，经产妇6例，初产妇4例。急诊手术6例，择期手术4例。以巨大儿头盆不称，经试产失败行剖宫产手术4例，胎儿宫内窘迫急诊手术2例，臀位合并胎膜早破手术2例，过期妊娠羊水少未临产手术两例。发病情况：由于大多数病例出血发生在家中，部分病例发生出血，出血量难以估算，单次出血量约大于500ml4例，体温超过38C持续2天5例，其中合并贫血6例，白细胞高4例。依据其流血原因对症治疗，观察其治疗效果。
1.2防治方法
均给予常规缩宫素及广谱抗菌素治疗，必要时给予输血治疗。经彩超检查诊断其晚期产后出血的病因，主要观察产妇的胎盘残留情况及剖宫产术后子宫切口的愈合情况，若经B超检查提示子宫腔内可见异常回声，必须经B超引导下进行刮宫，但注意操作尽量轻柔，避免损伤子宫或造成子宫穿孔，尤其小心刮到子宫切口。若经保守治疗后止血效果不佳，可视具体情况给予子宫次全切或转院治疗[2]。
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1.3统计学方法
将疗效的数据输入Excel软件，进行统计学处理。
2 结果
晚期产后流血原因，病人收住院后临床观察，B超检查.清宫检查.刮出物病理检查及手术后切除标本病检后结果证实，发生晚期产后流血依次为子宫切口感染.子宫复旧不良.蜕膜残留.子宫内膜炎。治疗结果：所有病例均用宫缩剂和抗菌素，其中输血7例，4例患者经积极保守治疗不成功，因失血性休克行子宫次全切除术，有1例转上级医院行栓塞治疗(保留子宫成功)，余5例经各种保守治疗成功。
3 讨论
3.1剖宫产晚期产后流血的病因分析
近年来，对人医学科学突飞猛进，麻醉技术也日益完善，使剖宫产的技术和安全性大大提高，由于剖宫产的恰当应用，围生期发病率和病死率均明显降低。然而随着剖宫产率的增加，与此相关的问题也日渐显露，许多医院回顾分析说明剖宫产术后术后并发症比阴道分娩多2~5倍，仍不可掉以轻心应严格选择适应症。基层医院更应掌握适应症，降低手术率。剖宫产晚期手术流血发病时间比阴道分娩时间相对较晚，多于2~6周发生，少数最长1例长达50天，这可能与剖宫产子宫复旧慢，子宫局部愈合差，大多数患者合并贫血，术后恢复差合并感染有关。
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3.2剖宫产晚期产后流血的治疗
对于术后合并感染的或可能有潜在感染，术前和术后应用抗菌素时间很重要，这里主要强调抗生素应用时间的选择，主张术前30分钟到术后1小时单次预防性抗生素，术后应用3~5天，能大大降低术后感染率。对于急诊手术患者，特别是试产过度，由于往往合并取头困难至切口延裂，术中出血多视野不好切口对合影响切口愈合情况。所以试产时机选择很重要，尽量在活跃晚期内作出头盆不称的判断，不要等到第二产程。对于术中切口选择也很重要，防止切口过低或过高，过低血运差愈合力差；过高易于下段和体部交界处，这样上下切缘薄厚相差悬殊，缝合不易对合，妨碍切口愈合。恰当的选择体部于下段交界处3cm左右，对于试产患者胎头深陷固定，建议助手消毒后于阴道轻轻上推胎头，防止强行取头导致切口延裂。同时缝合切口时应注意解剖关系，切忌反复盲目缝扎止血，使较多的小动脉被缝扎局部供血不足。而缝合过松造成血肿也可使切口愈合不良。
3.2剖宫产晚期产后流血的预防
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针对以上诊治经验，总结其预防方法如下：①严格掌握剖宫产指征，应避免社会因素所致的无指正剖宫产，提高阴道分娩率，减少剖宫产产后出血的发生。②提高剖宫产手术的技巧，是预防剖宫产产后出血的关键，主要在于规范手术操作，合理选择子宫切口，由于子宫下段并靠近宫颈内口的部分的肌细胞较少，血液供应较差，若选择切口过低对切口的愈合不利，加上胎膜早破、反复阴道检查等因素，将会增高其感染的机会。③仔细检查胎盘完整性，避免有胎膜、胎盘残留。④注意围手术期用药。⑤积极防治产褥期感染，术后鼓励产妇尽早下床活动，有利于子宫复旧和减少宫腔积血的发生[3]。
参考文献：
[1]李淑贞.产后出血急症子宫切除的高危因素分析[J].中国现代医生，2008，46(6)：78-79.
[2]纪春华.剖宫产术后晚期产后出血的诊治分析[J].中华实用医药杂志，2005，5(6)：70-71.
[3]施玲，徐家艳.剖宫产术后晚期产后出血12例临床分析[J]，2009，47(5)：145-147., http://www.100md.com(郭兆彦)
[关键词] 剖宫产晚期产后流血；诊治方法；防治方案
近年来由于剖宫产率逐渐增加，剖宫产术后并发症也相应增多，有关术后发生产后流血问题已屡见不鲜，其严重性应受到足够重视，而晚期产后流血是剖宫产术后并发症之一，甚至可危及产妇生命，且与一般产后流血相比有其特殊之处。从60年代的5%左右上升到90年代初20%，目前，近几年剖宫产率增加速度更快，大多数医院报道大约40%~60%，甚至高达70%~80%左右，随着数量的增加，并发症也日益增多[1]。本文通过观察探讨剖宫产晚期产后流血的诊治方法，总结其临床防治方案及疗效如下：
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1 资料与方法
1.1一般资料
我院从2000年~2010年我院共收治晚期产后流血10例，(病例纳入标准为剖宫产术后24小时后，有反复阴道流血，其中一次量出血500ml以上)。年龄22~36，平均30岁，经产妇6例，初产妇4例。急诊手术6例，择期手术4例。以巨大儿头盆不称，经试产失败行剖宫产手术4例，胎儿宫内窘迫急诊手术2例，臀位合并胎膜早破手术2例，过期妊娠羊水少未临产手术两例。发病情况：由于大多数病例出血发生在家中，部分病例发生出血，出血量难以估算，单次出血量约大于500ml4例，体温超过38C持续2天5例，其中合并贫血6例，白细胞高4例。依据其流血原因对症治疗，观察其治疗效果。
1.2防治方法
均给予常规缩宫素及广谱抗菌素治疗，必要时给予输血治疗。经彩超检查诊断其晚期产后出血的病因，主要观察产妇的胎盘残留情况及剖宫产术后子宫切口的愈合情况，若经B超检查提示子宫腔内可见异常回声，必须经B超引导下进行刮宫，但注意操作尽量轻柔，避免损伤子宫或造成子宫穿孔，尤其小心刮到子宫切口。若经保守治疗后止血效果不佳，可视具体情况给予子宫次全切或转院治疗[2]。
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1.3统计学方法
将疗效的数据输入Excel软件，进行统计学处理。
2 结果
晚期产后流血原因，病人收住院后临床观察，B超检查.清宫检查.刮出物病理检查及手术后切除标本病检后结果证实，发生晚期产后流血依次为子宫切口感染.子宫复旧不良.蜕膜残留.子宫内膜炎。治疗结果：所有病例均用宫缩剂和抗菌素，其中输血7例，4例患者经积极保守治疗不成功，因失血性休克行子宫次全切除术，有1例转上级医院行栓塞治疗(保留子宫成功)，余5例经各种保守治疗成功。
3 讨论
3.1剖宫产晚期产后流血的病因分析
近年来，对人医学科学突飞猛进，麻醉技术也日益完善，使剖宫产的技术和安全性大大提高，由于剖宫产的恰当应用，围生期发病率和病死率均明显降低。然而随着剖宫产率的增加，与此相关的问题也日渐显露，许多医院回顾分析说明剖宫产术后术后并发症比阴道分娩多2~5倍，仍不可掉以轻心应严格选择适应症。基层医院更应掌握适应症，降低手术率。剖宫产晚期手术流血发病时间比阴道分娩时间相对较晚，多于2~6周发生，少数最长1例长达50天，这可能与剖宫产子宫复旧慢，子宫局部愈合差，大多数患者合并贫血，术后恢复差合并感染有关。
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3.2剖宫产晚期产后流血的治疗
对于术后合并感染的或可能有潜在感染，术前和术后应用抗菌素时间很重要，这里主要强调抗生素应用时间的选择，主张术前30分钟到术后1小时单次预防性抗生素，术后应用3~5天，能大大降低术后感染率。对于急诊手术患者，特别是试产过度，由于往往合并取头困难至切口延裂，术中出血多视野不好切口对合影响切口愈合情况。所以试产时机选择很重要，尽量在活跃晚期内作出头盆不称的判断，不要等到第二产程。对于术中切口选择也很重要，防止切口过低或过高，过低血运差愈合力差；过高易于下段和体部交界处，这样上下切缘薄厚相差悬殊，缝合不易对合，妨碍切口愈合。恰当的选择体部于下段交界处3cm左右，对于试产患者胎头深陷固定，建议助手消毒后于阴道轻轻上推胎头，防止强行取头导致切口延裂。同时缝合切口时应注意解剖关系，切忌反复盲目缝扎止血，使较多的小动脉被缝扎局部供血不足。而缝合过松造成血肿也可使切口愈合不良。
3.2剖宫产晚期产后流血的预防
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针对以上诊治经验，总结其预防方法如下：①严格掌握剖宫产指征，应避免社会因素所致的无指正剖宫产，提高阴道分娩率，减少剖宫产产后出血的发生。②提高剖宫产手术的技巧，是预防剖宫产产后出血的关键，主要在于规范手术操作，合理选择子宫切口，由于子宫下段并靠近宫颈内口的部分的肌细胞较少，血液供应较差，若选择切口过低对切口的愈合不利，加上胎膜早破、反复阴道检查等因素，将会增高其感染的机会。③仔细检查胎盘完整性，避免有胎膜、胎盘残留。④注意围手术期用药。⑤积极防治产褥期感染，术后鼓励产妇尽早下床活动，有利于子宫复旧和减少宫腔积血的发生[3]。
参考文献：
[1]李淑贞.产后出血急症子宫切除的高危因素分析[J].中国现代医生，2008，46(6)：78-79.
[2]纪春华.剖宫产术后晚期产后出血的诊治分析[J].中华实用医药杂志，2005，5(6)：70-71.
[3]施玲，徐家艳.剖宫产术后晚期产后出血12例临床分析[J]，2009，47(5)：145-147., http://www.100md.com(郭兆彦)