[摘 要] 目的：通过对垂体后叶素微量泵治疗中发生的不安全事件进行分析，并及时落实护理措施，有效地规避了护理风险的发生。方法：我科从2010年1月起对垂体后叶素微量泵治疗中运用的安全性实施了风险管理。通过发生的不安全事件，查找、分析其产生的原因，提出相应的整改措施并付于实施。结果：通过实施风险管理和护理对策，在垂体后叶素微量泵治疗中未发生类似的护理不安全事件。结论：科学的护理管理可以有效地归避护理风险，防范和减少护理纠纷，为患者提供优质，安全的护理服务。

    [关键词] 持续微量泵垂体后叶素治疗；不安全事件；原因分析护理对策

    医疗安全的核心和目的首先是病人安全，也是当前医学研究和医疗实践的重要课题，也是2006年世界卫生组织启动的一项全球性工作。但不安全事件的发生具有其自然性和不确定性，通过科学的管理方法，在护理过程中实现安全这一目的，把发生护理不安全事件后的消极处理，变为护理不安全事件发生前的积极预防，有效防范护理风险[1]。呼吸内科将垂体后叶素微量泵用于治疗大咯血病人中出现了一些护理不安全事件，针对该不安全事件实施了风险管理和护理对策 ......