鼻窦内翻性乳头状瘤手术治疗的现状分析讨论
【中图分类号】R765.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0208-01
鼻窦内翻性乳头状瘤属于上皮源性肿瘤，是最常见的鼻-鼻窦良性肿瘤之一，发病率为0.4%～4.7%，具有侵袭性、易复发、易恶性变的特点，本病的病因和发病机制尚不清楚，但因为其容易复发和恶变成癌，且对放射线不敏感，故手术治疗就成为首选的治疗方法[1]。目前采用有开放式手术，如上颌骨截除术、柯-路术、鼻侧切开术、面中线翻截术等。20世纪90年代初国外开展了经鼻内镜手术切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤，随着国内鼻内窥镜技术的发展和提高，越来越多的报道内镜下手术治疗鼻窦内翻性乳头状瘤也取得了良好的治疗效果。现简单就各个情况分析一下。
1 鼻窦内翻性乳头状瘤的分期和病理分型
先按Krouse 的方法将鼻窦内翻性乳头状瘤分为4期，I期：肿瘤局限于鼻腔；Ⅱ期：肿瘤局限于窦口鼻道复合体、筛窦和(或)上颌窦的内壁；Ⅲ期：肿瘤侵犯上颌窦的外壁、底壁、上壁或后壁，或侵及蝶窦和(或)额窦；Ⅳ期：肿瘤侵犯鼻/鼻窦外，或有恶变。乳头状瘤组织病理学分型：1.硬型：来自鳞状上皮，属硬性外生性瘤;瘤体较小、质硬、色灰、局限而单发，呈桑葚状，多见于鼻前庭、鼻中隔前部或硬腭处。外观及组织结构与一般皮疣相似，鳞状上皮向体表增生。2.软型：来自鼻腔及鼻窦黏膜的上皮组织，特点是上皮成分向基质内呈内翻性增生，增生的上皮可呈指状、舌状和乳头状等。瘤体较大、质软、色红，常多发呈弥漫性生长，外形分叶或乳头状，有蒂或广基[2]。
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2 鼻窦内翻性乳头状瘤经典的手术方式
2.1 上颌骨截除术：肿瘤位于鼻腔者，将肿瘤及连于其下方的黏膜及骨膜切除(连于鼻中隔者，鼻中隔黏骨膜切除或中鼻甲、下鼻甲部分切除)，并留取5 mm的安全边缘;肿瘤连于鼻腔外侧壁、上颌窦者内侧壁上部者，切除钩突连同鼻腔外侧壁黏膜及肿瘤，切除上颌骨，切除筛泡及前筛。
2.2 柯-陆手术进路手术：多选择KROUSE分类Ⅲ期及以上肿瘤，主要位于上颌窦者。切除钩突，切除上颌窦上部分内侧壁，上唇龈沟黏膜切开，上颌窦前壁开窗或下鼻道开窗，用不同弯度的剥离子及长颈钳连同骨膜一并切除肿瘤。
2.3 鼻侧切开术：肿瘤主要位于额窦者。切除钩突，咬除鼻丘、筛泡气房后，开放额隐窝及额窦口，鼻外眉弓内侧切开额窦底钻孔开窗5～6 mm，息肉钳及额窦刮匙均可进入额窦内 ，长颈钳切除额窦内肿瘤，刮除窦内黏膜。
, http://www.100md.com 2.4 面中线翻截术：采用经内眦鼻侧切口或双上唇龈沟黏膜切开，面中部组织翻掀后，完成鼻外侧壁组织切除，切除大块的肿瘤组织。
2.5 鼻内镜的手术优点：(1)手术经鼻内施行，避免了面部切口，不影响术后患者的容貌；(2)照明好、能放大、暴露好、视野清晰，能仔细彻底切除肿瘤，避免小的肿瘤组织残留；(3)术后能保留鼻腔、鼻窦正常结构和黏膜，有利于鼻腔功能的恢复，创伤小、出血少、术后恢复快、并发症少；(4)可同时处理鼻腔及鼻窦的其他病变，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦炎及鼻窦囊肿等；(5)术后随访直观容易，能早期发现肿瘤的复发与恶变，并对术腔进行及时有效的清理[3]。
3 术前术后的处理
不少教授指出术前的鼻内镜检查、CT、MRI检查对确定肿瘤原发部位和病变范围非常重要，为手术方式选择提供依据，对病变I期和范围较局限的Ⅱ期病例鼻内镜下完全可以达到彻底切除鼻腔内翻性乳头状瘤，对病变侵及上颌窦的Ⅱ、Ⅲ期病变，鼻内镜下先切除鼻腔、筛窦、额窦口、蝶窦及上颌窦口周围病变，手术应使病变部位的骨质暴露，必要时需部分或全部切除受累的中、下鼻甲组织，然后联合柯陆径路切除上颌窦病变。而术后进行长期的随访及定期的鼻内镜检查也非常关键，可以及时发现一些微小、遗漏的病灶和复发灶，并及时将病灶清除。
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4 展望
综合分析，在以上所有的鼻窦内翻性乳头状瘤手术术式中，鼻内镜治疗内翻性乳头状瘤疗效良好，具有损伤小、面部无瘢痕、并发症少等优点，应作为首选的治疗方法。但是，还应掌握适度原则，不能一味强调微创而忽视了完整切除肿瘤的重要性。
参考文献
[1] 柯尊斌，廖少辉，熊敏，等.鼻中隔恶性肿瘤鼻内镜下手术深浅层次初探[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 ，2010，24(7)：645-647
[2] 王德辉，顾瑜蓉，李厚勇，等.鼻内镜手术治疗额窦内翻性乳头状瘤[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13(9)：587-589
[3] 张罗，韩德民，王成硕，等.鼻内镜下切除累及额窦及其引流通道的内翻性乳头状瘤.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43:22-26, 百拇医药(徐利亚 胡水婷 雷盛钦 林丹)
鼻窦内翻性乳头状瘤属于上皮源性肿瘤，是最常见的鼻-鼻窦良性肿瘤之一，发病率为0.4%～4.7%，具有侵袭性、易复发、易恶性变的特点，本病的病因和发病机制尚不清楚，但因为其容易复发和恶变成癌，且对放射线不敏感，故手术治疗就成为首选的治疗方法[1]。目前采用有开放式手术，如上颌骨截除术、柯-路术、鼻侧切开术、面中线翻截术等。20世纪90年代初国外开展了经鼻内镜手术切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤，随着国内鼻内窥镜技术的发展和提高，越来越多的报道内镜下手术治疗鼻窦内翻性乳头状瘤也取得了良好的治疗效果。现简单就各个情况分析一下。
1 鼻窦内翻性乳头状瘤的分期和病理分型
先按Krouse 的方法将鼻窦内翻性乳头状瘤分为4期，I期：肿瘤局限于鼻腔；Ⅱ期：肿瘤局限于窦口鼻道复合体、筛窦和(或)上颌窦的内壁；Ⅲ期：肿瘤侵犯上颌窦的外壁、底壁、上壁或后壁，或侵及蝶窦和(或)额窦；Ⅳ期：肿瘤侵犯鼻/鼻窦外，或有恶变。乳头状瘤组织病理学分型：1.硬型：来自鳞状上皮，属硬性外生性瘤;瘤体较小、质硬、色灰、局限而单发，呈桑葚状，多见于鼻前庭、鼻中隔前部或硬腭处。外观及组织结构与一般皮疣相似，鳞状上皮向体表增生。2.软型：来自鼻腔及鼻窦黏膜的上皮组织，特点是上皮成分向基质内呈内翻性增生，增生的上皮可呈指状、舌状和乳头状等。瘤体较大、质软、色红，常多发呈弥漫性生长，外形分叶或乳头状，有蒂或广基[2]。
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2 鼻窦内翻性乳头状瘤经典的手术方式
2.1 上颌骨截除术：肿瘤位于鼻腔者，将肿瘤及连于其下方的黏膜及骨膜切除(连于鼻中隔者，鼻中隔黏骨膜切除或中鼻甲、下鼻甲部分切除)，并留取5 mm的安全边缘;肿瘤连于鼻腔外侧壁、上颌窦者内侧壁上部者，切除钩突连同鼻腔外侧壁黏膜及肿瘤，切除上颌骨，切除筛泡及前筛。
2.2 柯-陆手术进路手术：多选择KROUSE分类Ⅲ期及以上肿瘤，主要位于上颌窦者。切除钩突，切除上颌窦上部分内侧壁，上唇龈沟黏膜切开，上颌窦前壁开窗或下鼻道开窗，用不同弯度的剥离子及长颈钳连同骨膜一并切除肿瘤。
2.3 鼻侧切开术：肿瘤主要位于额窦者。切除钩突，咬除鼻丘、筛泡气房后，开放额隐窝及额窦口，鼻外眉弓内侧切开额窦底钻孔开窗5～6 mm，息肉钳及额窦刮匙均可进入额窦内 ，长颈钳切除额窦内肿瘤，刮除窦内黏膜。
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2.5 鼻内镜的手术优点：(1)手术经鼻内施行，避免了面部切口，不影响术后患者的容貌；(2)照明好、能放大、暴露好、视野清晰，能仔细彻底切除肿瘤，避免小的肿瘤组织残留；(3)术后能保留鼻腔、鼻窦正常结构和黏膜，有利于鼻腔功能的恢复，创伤小、出血少、术后恢复快、并发症少；(4)可同时处理鼻腔及鼻窦的其他病变，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦炎及鼻窦囊肿等；(5)术后随访直观容易，能早期发现肿瘤的复发与恶变，并对术腔进行及时有效的清理[3]。
3 术前术后的处理
不少教授指出术前的鼻内镜检查、CT、MRI检查对确定肿瘤原发部位和病变范围非常重要，为手术方式选择提供依据，对病变I期和范围较局限的Ⅱ期病例鼻内镜下完全可以达到彻底切除鼻腔内翻性乳头状瘤，对病变侵及上颌窦的Ⅱ、Ⅲ期病变，鼻内镜下先切除鼻腔、筛窦、额窦口、蝶窦及上颌窦口周围病变，手术应使病变部位的骨质暴露，必要时需部分或全部切除受累的中、下鼻甲组织，然后联合柯陆径路切除上颌窦病变。而术后进行长期的随访及定期的鼻内镜检查也非常关键，可以及时发现一些微小、遗漏的病灶和复发灶，并及时将病灶清除。
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4 展望
综合分析，在以上所有的鼻窦内翻性乳头状瘤手术术式中，鼻内镜治疗内翻性乳头状瘤疗效良好，具有损伤小、面部无瘢痕、并发症少等优点，应作为首选的治疗方法。但是，还应掌握适度原则，不能一味强调微创而忽视了完整切除肿瘤的重要性。
参考文献
[1] 柯尊斌，廖少辉，熊敏，等.鼻中隔恶性肿瘤鼻内镜下手术深浅层次初探[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 ，2010，24(7)：645-647
[2] 王德辉，顾瑜蓉，李厚勇，等.鼻内镜手术治疗额窦内翻性乳头状瘤[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13(9)：587-589
[3] 张罗，韩德民，王成硕，等.鼻内镜下切除累及额窦及其引流通道的内翻性乳头状瘤.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43:22-26, 百拇医药(徐利亚 胡水婷 雷盛钦 林丹)