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编号:12299042
浅谈呼吸机在临床中的使用(1)
http://www.100md.com 2012年8月1日 《健康必读.中旬刊》 2012年第8期
     作者简介:冯晋平(1984.3-),男,山西临汾大宁县人,临汾市第四人民医院,医师。摘要:分析呼吸机在临床中的疗效观察。严重的呼吸衰竭在药物治疗无效的情况下,若痰液引流通畅,可选择无疮正压通气;当应用无创正压通气无法改善呼吸衰竭时,还可应用有疮机械通气,多选用压力控制模式。本文就呼吸机在治疗中的选择、连接、气道压力设置调节做了具体和系统的阐述。

    关键词:呼吸机;呼吸衰竭;使用

    【中图分类号】R563 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)08-0158-01

    机械通气治疗作用是通过插管、切开,通畅气道,正压通气、潮气量增加改善通气功能;PEEP、CPAP、纠正V/Q失调、维持有效气体交换改善换气功能;减轻呼吸肌负担、降低氧耗量、节约心脏储备能力、减轻心脏负荷从而减少呼吸肌作功;良好湿化装置、痰液湿化、易排出从而保持气道湿化。
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    1 呼吸机选择与连接

    呼吸机选择和使用之前要充分了解病情及病生特点,熟悉呼吸机性能正确掌握其操作技术,能调FiO2吸/呼比, PEEP气道阻力上升,PaCO2上升,定容保证VT;

    接口:神清合作,短期使用,接口器处配合鼻夹防止漏气;

    面罩:神清合作,间歇使用,口鼻同时-Venture面罩;

    插管:神志不清,昏迷,紧急抢救,经口,经鼻,戴气囊导管72小时;

    切开:插管后较长时间应用呼吸机,安全可靠,有损伤,易感染;

    喉罩:神清合作,短期使用,避免胃肠胀气,利于吸痰。

    1.1 机械通气适应症和禁忌症
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    1.1.1 适应症:急慢性呼吸衰竭,f>40次/分或<5次/分;最大吸气压力<25cmH2O;严重通气不足 PaO2<60mmHg(急性)或<40mmHg(慢性)PaCO2>60mmHg(急性)或>80mmHg(慢性)VC<15ml/kg, VT<5ml/kg严重换气功能障碍,PA-aO2 50mmHg哮喘持续状态,心胸外科手术;

    1.1.2 禁忌症:正压通气时使病情加重,肺大泡,气胸;急性心梗合并休克,心衰;失血,休克,血容量不足以及活动性肺结核症状慎用。

    1.2 机械通气对心肺功能影响

    1.2.1 呼吸

    有利:潮气量上升,纠正缺氧和二氧化碳潴留; PEEP功能残气增加,气体交换充分;气体分布均匀,改善V/Q比例失调;

    不利:潮气量上升,肺血流量下降,V/Q失调。
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    1.2.2 循环

    有利:纠正缺O2和CO2上升-PA下降使右心负荷下降,心功能好转;

    不利:胸内压上升,回心血下降,心搏出量下降, BP下降。

    2 呼吸机参数调节与设置

    2.1 基础参数调节

    2.1.1 原则:兼顾呼吸和循环

    2.1.2 参数:潮气量,呼吸频率,吸气时间,吸/呼比,气道压力,氧流量及浓度。

    2.1.3 肺无病变:

    COPD气体分布不均,生理死腔增加f慢,吸/呼比时间长,流速下降VT8-10 ml/kg,1∶2~2.5,改善V/Q,限制性:间质性病变,容积小VT 小7~8 ml/kg,f快,18~24次/分;
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    2.1.4 吸/呼比调节

    吸气-VT,气体分布,循环功能;呼气-CO2排出;

    COPD气道阻力增加,吸呼比1∶2.5~3.0,f 较慢,呼气时间增加,周期长;限制性:容积小,吸/呼1∶1~1.5,缩短吸气时间,减轻心脏负担。

    2.2 气道压力设置与调节

    2.2.1 原则: 最低压力-最充分通气效果,VT一定,压力;胸肺顺应性/呼吸道阻力;

    2.2.2 PEEP:ARDS,肺泡陷闭,肺不张,功能残气量上升,循环负担加重5~15cmH2O;

    2.2.3 CPAP:正压气流>吸气气流-VT上升。吸气有力,作用同PEEP 10~15cmH2O;
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    2.2.4 PSV:用于呼吸肌疲劳,减少呼吸功,压力在20~30cmH2O之间。

    2.3 呼吸机与自主呼吸对抗的调节

    2.3.1 影响:增加呼吸功能,加重循环负担,不能保证潮气量,引起气道压力报警;

    2.3.2 原因:早期,神志清,自主呼吸强,调节不当,无同步,气道堵塞,管道漏气,PaO2下降, PaCO2上升。咳嗽,疼痛,烦燥,抽搐,气道痉挛。

    2.3.3 处理:取得患者配合,麻醉气囊过度,VT上升,排除原因,药物抑制,呼吸抑制剂,肌肉松弛剂和镇静剂。详见:(呼吸机使用基本步骤表1)。

    3 机械通气期间临床监测指标

    3.1 一般生命体征
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    3.1.1 呼吸:频率,深度,对称性,呼吸音,罗音;

    3.1.2 循环:开始心率增快,BP下降,颈V充盈,胸内压上升;

    3.1.3 皮肤:潮气,多汗,表浅V充盈, PaCO2上升,通气不足,湿冷,BP下降,休克,V充盈,胸内压上升,缩短TI;

    3.1.4 尿比重及渗透压:肾血灌注,血容量变化;

    3.1.5 精神神经:模糊,昏迷,瞳孔大,缺O2,CO2上升,通气不足,肌肉痉挛抽搐,CO2下降,通气过度,呼碱。

    3.2 肺功能指标:潮气量,每分钟通气量,CO2呼出量,呼吸动力学,吸气压力,氧浓度,动脉血气,0.5~1小时一次,调整参数依据;

    3.3 血液循环功能(漂浮导管):右心房,右心室压力,动脉压,平均肺动脉压, 肺毛楔压;

    3.4 机械通气并发症及防治

    ①导管堵塞:分泌物-活瓣形成,气囊滑脱-危险并发症,牙垫移动、咬扁、阻塞;

    ②粘膜溃疡出血:气囊充气 过多,压力过大,时间过长,形成缺血坏死,致命大出血,物理摩擦,固定不牢,上下移动吸引操作不当,负压过大,抽动过多,湿化不足

    ③皮下气肿:切开初期,窦道未形成,套管滑出;, 百拇医药
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