TEN支持在ICU危重患者中的应用及护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)08-0229-02
ICU患者病种复杂绝大多数是手术后或严重机体创伤伴有多器官功能不全或衰竭,机体处于应激状态，导致能量代谢加快，蛋白质分解增加。营养支持能保持机体组织器官的结构与功能,维护细胞代谢;减少危重患者的并发症.降低死亡率,缩短患者住院时间，从而减少患者经济开支。20世纪90年代国际上使用PN与EN比例转变为1:9,各种代谢紊乱，胃肠功能不全，实施肠内营养显得尤为困难。实践中认识肠粘膜功能维护并不需要按机体预计的全量给予，达到40%-60%即可有维护肠粘膜屏障的效果[1]且共给予营养过多，机体并不能加以代谢利用。为维护肠粘膜屏障功能，肠内营养有着肠外营养所不能替代的重要作用。我科2010.10月至2011.6月采用TEN对40例ICU重症患者进行了肠内营养支持与护理，疗效显著。现对临床应用及护理体会报告如下：
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料：本组40例，男18例，女22例；平均年龄64.6岁。其中脑出血6例，休克2例，低血糖昏迷2例，农药中毒4例，冠心病8例，呼衰10例，脑梗4例，前列腺增生1例，肺癌1例，产前紫癜1例，多脏器衰竭1例，平均住院9.575天。根据患者入院病史，其原发病危重度由APACHE-Ⅱ评分系统计算，平均计分8.7±7.1其中≥10分为危重患者。
1.2 营养状态和需求的评价：由于患者是危重病人，项目的实施受到限制，只要危重病人表现为①呼吸>38℃或<36℃②心率>90次/分③呼吸过速>20次/分或PCO2<32mmhg④白细胞总数>12.0×109/L或<4.0×109/L；符合两条以上高代谢临床特点的即符合SIRS的临床特征均视为营养不良。40例患者全部实施肠内营养。
2 结果
治愈好转30例，自动出院8例，死亡2例。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 肠内营养的方法及选择
3.1.1 肠内营养支持输注途径及方法。肠内营养就是将肠内营养液通过一定的管道系统输注到患者的胃肠道内，以满足患者对营养的需要，肠内营养置管分为经鼻置管、鼻肠管、空肠管、鼻空肠管、空肠穿刺造口、胃穿刺造口、空肠切开造口术等方法进行肠内营养。其具体方法要根据原发病，以及营养支持的时间来定。经鼻置空肠管是一种安全简便使用方法。EN输注方法有一次性投给，间歇性重力滴注和连续性经泵滴注3种方法。
3.1.2 肠内营养的选择优点。免疫学认为肠粘膜具有屏障功能，阻断肠腔内的细内毒素进入到肠粘膜下的淋巴管、门静脉。当肠粘膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时，肠内细菌、内毒素进入到肠粘膜下的淋巴管门静脉甚至全身,这一现象称为肠道细菌异位;可导致全身炎症反应(SIRS)或多器官功能障碍综合症(MODS)、肠道系统含有全身淋巴细胞60%是个重要免疫器官,它直接参与了全身炎症反应。另外肠粘膜具有需要直接与食糜接触才能促进增值生长的生理特性，而PN却不具有这些作用。
, http://www.100md.com
3.1.3 肠内营养的选择：近年有些学者认为肠内营养既有免疫调控 减轻氧化应激 维护胃肠功能和结构 降低炎症反应，改善病人生存率等作用。我们认为肠内营养物质对肠粘膜上皮细胞局部营养刺激促进肠上皮细胞修复，有助于维护肠粘膜细胞结构和功能完整。维持肠粘膜屏障功能.防止肠道细菌异位，减少肠源感染。对危重患者而言，肠内营养药理和治疗作用大于营养支持本身的价值。因此不应在称为“营养支持”而宜改称为“营养治疗”更合适[2]。
3.4 肠内营养时机选择：对进入ICU的患者24h内开始EN可以减少败血症的发生，缩短ICU 住院时间。通常早期肠内营养是指进入ICU24-48h内.在血流动力学稳定无禁忌症的情况下开始EN，因此重症患者在条件允许的情况下应尽早使用肠内营养。有研究认为胃肠道肿瘤手术6小时后即可进行早期肠内营养支持并且安全可行[3]。
3.2 肠内营养的护理
3.2.1 管饲的护理：向患者解释置管的目的.方法.插管的配合.肠内营养的优点.营养液的选择及对疾病恢复益处取得患者的理解与合作。营养液输注应根据计划按时按量均匀持续输入.应遵循从少到多.又慢到快和有稀到浓循序渐进的原则。一般滴数控制在40-60滴/每分，在12-18小时内均匀输注。最短时间不应少于12小时。严格执行无菌操作，营养液开启后应马上使用，如暂不适用，需置于冰箱内(2-10℃)保存并在24H内使用。营养液以接近人的温度37℃左右最佳，过热可至粘膜损伤，过冷则容易腹泻；在冬天可用加温器，在治疗过程中观察患者神志面色，有无脱水发热黄疸电解质紊乱及胃肠道反应。应注意观察患者有无尿量增多口渴神志异常等高血糖和高渗症状或冷汗无力等低血糖症状。每4小时测量体温脉搏呼吸血压1次。准确记录24H出入量，同时遵医嘱采集血尿标本，检查血糖尿糖酮体电解质血气分析等，有条件时测氮平衡[4]。
, 百拇医药
3.2.2 并发症护理：胃肠道并发症：TEN最常见并发症是胃肠道并发症，表现为恶心呕吐.腹胀腹泻；其原因为营养素浓度过高 输注速度过快； 再加上温度过低刺激肠蠕动加速产生腹泻[5]。
代谢性并发症：如输入水分过多 脱水 非酮性高渗性高血糖，血浆 电解质和微量元素失衡等。可通过加强监测血糖 水电解质变化并及时作出相应调整来重新实施EN感染并发症：营养液误吸可引起吸入性肺炎，每次进行EN时应确保鼻肠管在位；另一方面胃管留置使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽管而误吸入肺，因此鼻饲时床头抬高30-40度；所用鼻饲管越粗越容易发生误吸；因此尽可能使用内径小.柔韧性好的细腔鼻饲管；一旦发生误吸立即停止EN并尽量吸出气管内液体，尽量加用抗生素防止感染。
机械性并发症：刺激性咽炎 机械性损伤主要与鼻肠管质量 大小 操作者的置管经验有关。
参考文献
, http://www.100md.com
[1] 黎介寿.临床营养支持的发展趋势.
[2] Jones NE,HaglandDk.Implementing mutrition gudeline in the cyitical.caye setting.JAINMA,2008.3009(17):2789-2799
[3] 胡石奇.胃肠道肿瘤手术后早期肠内营养支持起始时间临床观察.
[4] 吴在德，吴肇汉.外科学[M]北京：人民卫生出版社，2005:154
[5] 李彦平，吴爱顺，张丽莉.胃肠道术后早期肠内营养相关问题分析及措施.肠外与肠内营养，2004,11(1)：42-43, 百拇医药(陆玉玲)
ICU患者病种复杂绝大多数是手术后或严重机体创伤伴有多器官功能不全或衰竭,机体处于应激状态，导致能量代谢加快，蛋白质分解增加。营养支持能保持机体组织器官的结构与功能,维护细胞代谢;减少危重患者的并发症.降低死亡率,缩短患者住院时间，从而减少患者经济开支。20世纪90年代国际上使用PN与EN比例转变为1:9,各种代谢紊乱，胃肠功能不全，实施肠内营养显得尤为困难。实践中认识肠粘膜功能维护并不需要按机体预计的全量给予，达到40%-60%即可有维护肠粘膜屏障的效果[1]且共给予营养过多，机体并不能加以代谢利用。为维护肠粘膜屏障功能，肠内营养有着肠外营养所不能替代的重要作用。我科2010.10月至2011.6月采用TEN对40例ICU重症患者进行了肠内营养支持与护理，疗效显著。现对临床应用及护理体会报告如下：
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料：本组40例，男18例，女22例；平均年龄64.6岁。其中脑出血6例，休克2例，低血糖昏迷2例，农药中毒4例，冠心病8例，呼衰10例，脑梗4例，前列腺增生1例，肺癌1例，产前紫癜1例，多脏器衰竭1例，平均住院9.575天。根据患者入院病史，其原发病危重度由APACHE-Ⅱ评分系统计算，平均计分8.7±7.1其中≥10分为危重患者。
1.2 营养状态和需求的评价：由于患者是危重病人，项目的实施受到限制，只要危重病人表现为①呼吸>38℃或<36℃②心率>90次/分③呼吸过速>20次/分或PCO2<32mmhg④白细胞总数>12.0×109/L或<4.0×109/L；符合两条以上高代谢临床特点的即符合SIRS的临床特征均视为营养不良。40例患者全部实施肠内营养。
2 结果
治愈好转30例，自动出院8例，死亡2例。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 肠内营养的方法及选择
3.1.1 肠内营养支持输注途径及方法。肠内营养就是将肠内营养液通过一定的管道系统输注到患者的胃肠道内，以满足患者对营养的需要，肠内营养置管分为经鼻置管、鼻肠管、空肠管、鼻空肠管、空肠穿刺造口、胃穿刺造口、空肠切开造口术等方法进行肠内营养。其具体方法要根据原发病，以及营养支持的时间来定。经鼻置空肠管是一种安全简便使用方法。EN输注方法有一次性投给，间歇性重力滴注和连续性经泵滴注3种方法。
3.1.2 肠内营养的选择优点。免疫学认为肠粘膜具有屏障功能，阻断肠腔内的细内毒素进入到肠粘膜下的淋巴管、门静脉。当肠粘膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时，肠内细菌、内毒素进入到肠粘膜下的淋巴管门静脉甚至全身,这一现象称为肠道细菌异位;可导致全身炎症反应(SIRS)或多器官功能障碍综合症(MODS)、肠道系统含有全身淋巴细胞60%是个重要免疫器官,它直接参与了全身炎症反应。另外肠粘膜具有需要直接与食糜接触才能促进增值生长的生理特性，而PN却不具有这些作用。
, http://www.100md.com
3.1.3 肠内营养的选择：近年有些学者认为肠内营养既有免疫调控 减轻氧化应激 维护胃肠功能和结构 降低炎症反应，改善病人生存率等作用。我们认为肠内营养物质对肠粘膜上皮细胞局部营养刺激促进肠上皮细胞修复，有助于维护肠粘膜细胞结构和功能完整。维持肠粘膜屏障功能.防止肠道细菌异位，减少肠源感染。对危重患者而言，肠内营养药理和治疗作用大于营养支持本身的价值。因此不应在称为“营养支持”而宜改称为“营养治疗”更合适[2]。
3.4 肠内营养时机选择：对进入ICU的患者24h内开始EN可以减少败血症的发生，缩短ICU 住院时间。通常早期肠内营养是指进入ICU24-48h内.在血流动力学稳定无禁忌症的情况下开始EN，因此重症患者在条件允许的情况下应尽早使用肠内营养。有研究认为胃肠道肿瘤手术6小时后即可进行早期肠内营养支持并且安全可行[3]。
3.2 肠内营养的护理
3.2.1 管饲的护理：向患者解释置管的目的.方法.插管的配合.肠内营养的优点.营养液的选择及对疾病恢复益处取得患者的理解与合作。营养液输注应根据计划按时按量均匀持续输入.应遵循从少到多.又慢到快和有稀到浓循序渐进的原则。一般滴数控制在40-60滴/每分，在12-18小时内均匀输注。最短时间不应少于12小时。严格执行无菌操作，营养液开启后应马上使用，如暂不适用，需置于冰箱内(2-10℃)保存并在24H内使用。营养液以接近人的温度37℃左右最佳，过热可至粘膜损伤，过冷则容易腹泻；在冬天可用加温器，在治疗过程中观察患者神志面色，有无脱水发热黄疸电解质紊乱及胃肠道反应。应注意观察患者有无尿量增多口渴神志异常等高血糖和高渗症状或冷汗无力等低血糖症状。每4小时测量体温脉搏呼吸血压1次。准确记录24H出入量，同时遵医嘱采集血尿标本，检查血糖尿糖酮体电解质血气分析等，有条件时测氮平衡[4]。
, 百拇医药
3.2.2 并发症护理：胃肠道并发症：TEN最常见并发症是胃肠道并发症，表现为恶心呕吐.腹胀腹泻；其原因为营养素浓度过高 输注速度过快； 再加上温度过低刺激肠蠕动加速产生腹泻[5]。
代谢性并发症：如输入水分过多 脱水 非酮性高渗性高血糖，血浆 电解质和微量元素失衡等。可通过加强监测血糖 水电解质变化并及时作出相应调整来重新实施EN感染并发症：营养液误吸可引起吸入性肺炎，每次进行EN时应确保鼻肠管在位；另一方面胃管留置使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽管而误吸入肺，因此鼻饲时床头抬高30-40度；所用鼻饲管越粗越容易发生误吸；因此尽可能使用内径小.柔韧性好的细腔鼻饲管；一旦发生误吸立即停止EN并尽量吸出气管内液体，尽量加用抗生素防止感染。
机械性并发症：刺激性咽炎 机械性损伤主要与鼻肠管质量 大小 操作者的置管经验有关。
参考文献
, http://www.100md.com
[1] 黎介寿.临床营养支持的发展趋势.
[2] Jones NE,HaglandDk.Implementing mutrition gudeline in the cyitical.caye setting.JAINMA,2008.3009(17):2789-2799
[3] 胡石奇.胃肠道肿瘤手术后早期肠内营养支持起始时间临床观察.
[4] 吴在德，吴肇汉.外科学[M]北京：人民卫生出版社，2005:154
[5] 李彦平，吴爱顺，张丽莉.胃肠道术后早期肠内营养相关问题分析及措施.肠外与肠内营养，2004,11(1)：42-43, 百拇医药(陆玉玲)