输卵管卵巢脓肿导致腹膜炎69例临床分析
摘要：目的：探讨输卵管卵巢脓肿(Tubal-Ovarian Abscoss,简称TOA)导致急性腹膜炎的原因与诊治。方法:选择2007年5月-2012年7月在本院治疗的由输卵管卵巢脓肿导致急性腹膜炎的病例分析。其中49例开腹手术，20例行腹腔镜微创手术，行腹腔镜手术者无复发，开腹手术者复发4例，其中2例再次开腹手术。
关键词：输卵管;卵巢脓肿;开腹手术;腹腔镜手术治疗
【中图分类号】R574 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)09-0282-01
【病因】急性输卵管炎、卵巢炎，输卵管卵巢脓肿由化脓菌引起，病变多通过子宫颈的淋巴播散至子宫颈旁的结缔组织，首先侵及卵巢浆膜层，再达肌层，输卵管内膜受侵较轻，或可不受累。病变是以输卵管间质 炎为主，由于输卵管壁增粗，可压迫官腔变窄，轻者管壁充血、肿胀，重者卵管肿胀明显，且有弯曲，并有含纤维素渗出物，引起周围的组织粘连。炎症炎症如经子宫肿胀、间质充血，水肿及大量中兴多核白细胞侵润，重者输卵管内膜上皮可有退行性变成成片脱落，引起输卵管官腔粘连，闭塞或伞端闭塞，如有渗出液或脓液积聚，可形成输卵管积脓，重者破溃导致急性腹膜炎。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料:2007-2012年我院收治TOA 69例，年龄21-55岁，平均31岁。病例均有性生活史，已婚63例，未婚有性生活使者6例，绝经者4例有停经者3例。
(1)孕产次情况：已产者51例(73.9%)，其中剖宫产史20例(29.0%)；未产者18例(26.1%)。人工流产史57例(82.6%)；无妊娠史5例(7.3%)。
(2)避孕措施；未采取避孕措施29例(42.0%)，放置宫内节育器35例(507%)，双侧侧输卵管结扎术者2例(2.9%)。
(3)既往盆腔感染病史：曾患急性盆腔炎者37例(53.6%)，患细菌性阴道炎者33例(47.8%)。
1.2 症状与体征:主要表现为反复下腹疼痛及发现盆腔包块。下腹疼痛最长时间2年，最短时间3天。急性腹痛25例，慢性腹痛39例，人工流产后腹痛5例。盆腔包块单侧24例，双侧45例。主要症状与体征为：下腹痛、阴道流血、流脓，发热、恶心呕吐，白带增多，肛门坠胀，子宫增大或压痛，附件包块、压痛，直肠阴道膈水中肿。
, 百拇医药
2 入院诊断
根据病史、体征及妇科检查诊断TOA58例。因停经史初步诊断异位妊娠3例；因下腹痛不明显，以盆腔包块为主，初诊为卵巢囊肿4例，卵巢巧克力囊肿2例，盆腔包块待诊2例。
3 辅助检查
白细胞增高36例，阴道B超发现盆腔包块及积液，结合临床诊断TOA58例。
4 处理
69例TOA均行剖腹探查术。其中7例系再入院者，第一次住院时行抗感染治疗后下腹疼痛缓解，盆腔包块明显缩小后出院，1-3个月病情复发。术前抗感染治疗后3-7天。根据患者年龄、对生育的要求及病灶受累情况，采取患侧附件切除术15例；全子宫及患侧附件切除术9例(患有子宫肌瘤)全子宫及双侧附件切除术4例；因盆腔感染重者或有脓肿破裂者，同时行腹腔引流29例。术中取浓汁培养10例，1例为大肠杆菌生长。1例为B族溶血性链球菌生长，8例无菌生长。病理检查结果证实为TOA。
, 百拇医药
5 预后
术后继续加强抗感染治疗2周出院，出院后1月随访，临床症状消失，无盆腔感染灶复发。行单侧附件切除术2例，患者术后服用金刚藤胶囊，分别于术后5月及6月怀孕。
6 讨论
6.1 TOA的病因及高危因素:近年来的研究表明，TOA多为厌氧菌、需氧菌并存或多种厌氧菌混合感染所致。存在于下生殖道的正常菌群、淋球菌和沙眼衣原体感染是TOA的主要病因。本文有10例作了脓液普通细菌培养，8例无细菌生长。其原因之一可能为术前已用大剂量抗生素治疗；其二淋球菌不易用普通方法培养出来，衣原体是细胞内生物体，从脓肿腔内亦不易分离出来。目前采用PCR方法可提高其阳性检出率。全部病例均有性生活史，47.8%患者有细菌性阴道炎，说明经阴道沿宫颈宫腔上行性感染为感染的主要途径。从资料上看，TOA大多发生于生育期妇女，人工流产史及有宫内内节育器者分别占82.6%和50.7%，无避孕措施者 占42.0%，共有90.3的患者曾有宫腔手术(或操作)史，说明TOA与宫内节育器，无避孕措施及有宫腔操作史有关。许多学者报道，30%-的50%TOA有急性盆腔炎病史，本文占53.6%；约1/3有慢性输卵管炎；经济、社会状况低下及有 多个性伴侣者更容易发生TOA。
, http://www.100md.com
6.2 TOA的诊断:TOA的典型症状有盆腔疼痛史，伴轻度畏寒发热(385℃)；体检有下腹痛，常伴“腹膜刺激征”；盆腔检查扪及子宫旁组织增厚、压痛、子宫附件可形成大小不一的块物；实验室检查白细胞增高。根据临床表现，对典型的TOA基本可作出诊断。本文入院诊断准确率84.1%。有近20%的患者无典型的症状、体征及血象表现，除反复下腹疼痛或盆腔压痛包块外，可不伴发热及白细胞增高，被我院误诊为异位妊娠、卵巢巧克力囊肿等。据报道，约40%的TOA与急性盆腔炎有相同的病史及体征。许多学者提出，对不典型的TOA诊断，采用腹腔镜检查，测定血CA125值及超声等辅助诊断，可提高其诊断准确率。近年来，随着阴道B超的开展，本症的诊断率不断提高。本文阴道B超结合临床，术前诊断准确率达84.2%，提示阴道B超是一种实用性强，准确性较高的诊断方法。
6.3 TOA的治疗:TOA多由于急性盆腔炎治疗不及时或不彻底，症状及体征长期不消退，多种细菌混合感染。因多为生育期妇女，约35%患者有生育要求，目前采用光谱、大剂量抗生素治疗。但有10%患者复发。本文全部病例采用手术治疗，其原因是全部病例在门诊或住院药物治疗无效或复发后入院，有脓肿形成。我们认为，对初次诊断急性盆腔炎、附件炎患者，应及时针对病因，采用广谱、足量抗生素保守治疗，以争取治愈。对反复感染发作，局部形成脓肿者，现多趋于保守性手术，即切除患侧附件加腹腔引流术。如果患者年龄较大、双侧附件均已受到炎症的破坏，则应施行全子宫及双侧附件切除术，解除患者痛苦。本文69例治疗后效果满意，无一例复发。, 百拇医药(卢雪峰)
关键词：输卵管;卵巢脓肿;开腹手术;腹腔镜手术治疗
【中图分类号】R574 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)09-0282-01
【病因】急性输卵管炎、卵巢炎，输卵管卵巢脓肿由化脓菌引起，病变多通过子宫颈的淋巴播散至子宫颈旁的结缔组织，首先侵及卵巢浆膜层，再达肌层，输卵管内膜受侵较轻，或可不受累。病变是以输卵管间质 炎为主，由于输卵管壁增粗，可压迫官腔变窄，轻者管壁充血、肿胀，重者卵管肿胀明显，且有弯曲，并有含纤维素渗出物，引起周围的组织粘连。炎症炎症如经子宫肿胀、间质充血，水肿及大量中兴多核白细胞侵润，重者输卵管内膜上皮可有退行性变成成片脱落，引起输卵管官腔粘连，闭塞或伞端闭塞，如有渗出液或脓液积聚，可形成输卵管积脓，重者破溃导致急性腹膜炎。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料:2007-2012年我院收治TOA 69例，年龄21-55岁，平均31岁。病例均有性生活史，已婚63例，未婚有性生活使者6例，绝经者4例有停经者3例。
(1)孕产次情况：已产者51例(73.9%)，其中剖宫产史20例(29.0%)；未产者18例(26.1%)。人工流产史57例(82.6%)；无妊娠史5例(7.3%)。
(2)避孕措施；未采取避孕措施29例(42.0%)，放置宫内节育器35例(507%)，双侧侧输卵管结扎术者2例(2.9%)。
(3)既往盆腔感染病史：曾患急性盆腔炎者37例(53.6%)，患细菌性阴道炎者33例(47.8%)。
1.2 症状与体征:主要表现为反复下腹疼痛及发现盆腔包块。下腹疼痛最长时间2年，最短时间3天。急性腹痛25例，慢性腹痛39例，人工流产后腹痛5例。盆腔包块单侧24例，双侧45例。主要症状与体征为：下腹痛、阴道流血、流脓，发热、恶心呕吐，白带增多，肛门坠胀，子宫增大或压痛，附件包块、压痛，直肠阴道膈水中肿。
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2 入院诊断
根据病史、体征及妇科检查诊断TOA58例。因停经史初步诊断异位妊娠3例；因下腹痛不明显，以盆腔包块为主，初诊为卵巢囊肿4例，卵巢巧克力囊肿2例，盆腔包块待诊2例。
3 辅助检查
白细胞增高36例，阴道B超发现盆腔包块及积液，结合临床诊断TOA58例。
4 处理
69例TOA均行剖腹探查术。其中7例系再入院者，第一次住院时行抗感染治疗后下腹疼痛缓解，盆腔包块明显缩小后出院，1-3个月病情复发。术前抗感染治疗后3-7天。根据患者年龄、对生育的要求及病灶受累情况，采取患侧附件切除术15例；全子宫及患侧附件切除术9例(患有子宫肌瘤)全子宫及双侧附件切除术4例；因盆腔感染重者或有脓肿破裂者，同时行腹腔引流29例。术中取浓汁培养10例，1例为大肠杆菌生长。1例为B族溶血性链球菌生长，8例无菌生长。病理检查结果证实为TOA。
, 百拇医药
5 预后
术后继续加强抗感染治疗2周出院，出院后1月随访，临床症状消失，无盆腔感染灶复发。行单侧附件切除术2例，患者术后服用金刚藤胶囊，分别于术后5月及6月怀孕。
6 讨论
6.1 TOA的病因及高危因素:近年来的研究表明，TOA多为厌氧菌、需氧菌并存或多种厌氧菌混合感染所致。存在于下生殖道的正常菌群、淋球菌和沙眼衣原体感染是TOA的主要病因。本文有10例作了脓液普通细菌培养，8例无细菌生长。其原因之一可能为术前已用大剂量抗生素治疗；其二淋球菌不易用普通方法培养出来，衣原体是细胞内生物体，从脓肿腔内亦不易分离出来。目前采用PCR方法可提高其阳性检出率。全部病例均有性生活史，47.8%患者有细菌性阴道炎，说明经阴道沿宫颈宫腔上行性感染为感染的主要途径。从资料上看，TOA大多发生于生育期妇女，人工流产史及有宫内内节育器者分别占82.6%和50.7%，无避孕措施者 占42.0%，共有90.3的患者曾有宫腔手术(或操作)史，说明TOA与宫内节育器，无避孕措施及有宫腔操作史有关。许多学者报道，30%-的50%TOA有急性盆腔炎病史，本文占53.6%；约1/3有慢性输卵管炎；经济、社会状况低下及有 多个性伴侣者更容易发生TOA。
, http://www.100md.com
6.2 TOA的诊断:TOA的典型症状有盆腔疼痛史，伴轻度畏寒发热(385℃)；体检有下腹痛，常伴“腹膜刺激征”；盆腔检查扪及子宫旁组织增厚、压痛、子宫附件可形成大小不一的块物；实验室检查白细胞增高。根据临床表现，对典型的TOA基本可作出诊断。本文入院诊断准确率84.1%。有近20%的患者无典型的症状、体征及血象表现，除反复下腹疼痛或盆腔压痛包块外，可不伴发热及白细胞增高，被我院误诊为异位妊娠、卵巢巧克力囊肿等。据报道，约40%的TOA与急性盆腔炎有相同的病史及体征。许多学者提出，对不典型的TOA诊断，采用腹腔镜检查，测定血CA125值及超声等辅助诊断，可提高其诊断准确率。近年来，随着阴道B超的开展，本症的诊断率不断提高。本文阴道B超结合临床，术前诊断准确率达84.2%，提示阴道B超是一种实用性强，准确性较高的诊断方法。
6.3 TOA的治疗:TOA多由于急性盆腔炎治疗不及时或不彻底，症状及体征长期不消退，多种细菌混合感染。因多为生育期妇女，约35%患者有生育要求，目前采用光谱、大剂量抗生素治疗。但有10%患者复发。本文全部病例采用手术治疗，其原因是全部病例在门诊或住院药物治疗无效或复发后入院，有脓肿形成。我们认为，对初次诊断急性盆腔炎、附件炎患者，应及时针对病因，采用广谱、足量抗生素保守治疗，以争取治愈。对反复感染发作，局部形成脓肿者，现多趋于保守性手术，即切除患侧附件加腹腔引流术。如果患者年龄较大、双侧附件均已受到炎症的破坏，则应施行全子宫及双侧附件切除术，解除患者痛苦。本文69例治疗后效果满意，无一例复发。, 百拇医药(卢雪峰)