泌尿外科后腹腔镜手术的临床应用观察
摘要：目的：探析后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病，以提高其临床治疗效果及应用水平。方法：回顾总结分析2011年3月至2012年7月间采用后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病患者64例，对其临床资料进行整理，并就后腹腔镜手术的临床疗效进行探讨。结果：63例获得成功，1例中转手术，无明显并发症症状，治疗效果良好。结论：后腹腔镜手术适用于治疗输尿管、精索静脉、肾及肾上腺等外科疾病，具有并发症少、出血量少、创伤微小、恢复迅速、疼痛较轻等优点，实用性强，临床效果显著。
关键词：泌尿外科；腹腔镜；手术
【中图分类号】R699【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)10-0199-01
因泌尿外科疾病的解剖特点，和腹腔镜技术的进步，后腹腔镜手术在泌尿外科得到了广泛的应用[1]。2011年3月至2012年7月，我院为64例患者行后腹腔镜手术，效果满意，现报道如下。
1临床资料及方法
1.1一般资料：本组64例，男36例，女30例，年龄18～70岁，平均46.8岁，肾囊肿去顶术24例(其中右侧9例，左侧5例)，肾上腺肿瘤切除术11例(其中右侧3例，左侧8例)；乳糜尿行肾蒂淋巴管结扎术17例(其中右侧6例，左侧11例)，肾切除术7例(其中右侧2例，左侧5例)；多囊肾2例 (其中右侧1例，左侧1例)，肾盂输尿管连接部畸形行离断成形术4例(其中右侧2例，左侧1例)；输尿管上段切开取石术1例；输尿管下段肿瘤根治术1例；肾盂肿瘤根治术1例。
1.2治疗方法：患者取健侧卧位，抬高腰部。先于腋中线髂嵴上一横指处作1cm长的皮肤切口(A点)，插入气腹针(Veress针)，向腹膜后间隙充入CO2气体，再插入10mm Trocar。用窥镜稍加分离后，插入自制水囊，内注生理盐水或空气300～600m，l扩张腹膜后间隙，3～5min后放去。在窥镜监视下，于肋缘下腋前(B点)和腋后线(C点)上再各作一切口，分别插入10mm和5mm Trocar。CO2气腹压维持在13～15mm Hg。
1.3统计分析：采用SPSS统计软件分析，进行t检验。
2结果
64例泌尿外科行后腹腔镜手术患者中63例获得成功，1例中转手术，无明显并发症症状，治疗效果良好。
3讨论
随着医学科学技术的发展，腹腔镜技术于泌尿系领域中广泛应用，继而后腹腔镜手术对于泌尿外科疾病的治疗亦日趋受重视。因该手术有分离组织较少、干扰腹腔较小等优势而受众多关注。Gaur于1992年首次采用球囊扩张术成功地建立起了腹膜后手术的空间，开创后腹腔镜治疗泌尿外科方面疾病的先例。由于腹膜后腹腔镜的手术入路方式更加直接，对于腹腔脏器的干扰影响较小，很少会发生腹腔感染及脏器损伤肠粘连等一系列的并发症，其微创化特点及优势显著，已经成为泌尿外科中腹腔镜手术的重要方法[2]。
肾上腺良性疾病是后腹腔镜手术的最佳适应证之一，恶性肿瘤或直径大于6cm的良性疾病因易破裂或操作困难，应视为禁忌证。本组64例肾上腺手术，涵盖原发性醛固酮增多症、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤等多种疾病，手术效果满意。肾上腺组织松脆易出血，如有条件，术中应尽量使用超声刀等止血效果较好的切割工具，同时有效阻断膈下动脉和中央静脉。
肾脏疾病中除囊肿、萎缩肾外，近年小肾癌(直径<5mm)的治疗也多采用后腹腔镜手术。本组比较了近期后腹腔镜与开放式肾切除术，表明两者在手术时间、术后复发率上无明显区别，但前者术中出血量、术后排气时间及住院天数方面明显优于后者，表明只要术者技术熟练，后腹腔镜肾切除术完全可以取代开放手术。现在更有学者成功开展了后腹腔镜下肾部分切除术及肾癌剜除术。后腹腔镜手术在腹膜后间隙进行，范围小且充满脂肪和小血管，需要人工扩张，不像腹腔那样有明显的解剖标志。因此，后腹腔镜手术难度较大，风险较高，对术者的技术要求也相对较高。后腹腔镜手术全过程都可能出现并发症，术者对此要保持清醒的认识。研究显示，后腹腔镜手术对患者呼吸和循环功能产生多种影响，患者血CO2分压在充气后10min即开始上升，并随手术时间的延长而缓慢增高，提示高龄和呼吸功能减退的患者慎用后腹腔镜手术，如需要用则要严格控制手术时间。为减轻高碳酸血症，气腹期间可采取人为过度通气方法加大CO2排出量，过度通气以增加呼吸频率为佳。根据我们的经验，应包括在相对适应证以内。需掌握的禁忌证，除常规手术禁忌证以外，针对后腹腔镜手术的特点，应包括肺部通气功能障碍、肿瘤过大(直径超过6cm)、病变区域有手术史及过于肥胖者。
总而言之，后腹腔镜治疗泌尿外科疾病具有并发症少、患者痛苦轻、安全有效，术后患者的住院时间短、恢复快、创伤小等特点。随着医疗设备与器械的现代化和先进化，泌尿系医师于后腹腔镜手术操作技术的日趋娴熟，后腹腔镜手术的临床应用水平将得到更大的提高。
参考文献
[1]Streich B， Decailliot F， Perney C，et al.Increased carbon dioxide absorption during retroperitoneal laparoscopy [J].Br J Anaesth， 2003， 91(6)：793-796
[2]顾燕琴，杨林斌，蒋振华，等.后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病113例报道[J].中国内镜杂志，2010，16(7)：766-768
[3]张旭，李宏召，马鑫，等.后腹腔镜保留肾脏手术治疗肾肿瘤[J].中华泌尿外科杂志，2005，26(3)：160-162, 百拇医药(龚义春)
关键词：泌尿外科；腹腔镜；手术
【中图分类号】R699【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)10-0199-01
因泌尿外科疾病的解剖特点，和腹腔镜技术的进步，后腹腔镜手术在泌尿外科得到了广泛的应用[1]。2011年3月至2012年7月，我院为64例患者行后腹腔镜手术，效果满意，现报道如下。
1临床资料及方法
1.1一般资料：本组64例，男36例，女30例，年龄18～70岁，平均46.8岁，肾囊肿去顶术24例(其中右侧9例，左侧5例)，肾上腺肿瘤切除术11例(其中右侧3例，左侧8例)；乳糜尿行肾蒂淋巴管结扎术17例(其中右侧6例，左侧11例)，肾切除术7例(其中右侧2例，左侧5例)；多囊肾2例 (其中右侧1例，左侧1例)，肾盂输尿管连接部畸形行离断成形术4例(其中右侧2例，左侧1例)；输尿管上段切开取石术1例；输尿管下段肿瘤根治术1例；肾盂肿瘤根治术1例。
1.2治疗方法：患者取健侧卧位，抬高腰部。先于腋中线髂嵴上一横指处作1cm长的皮肤切口(A点)，插入气腹针(Veress针)，向腹膜后间隙充入CO2气体，再插入10mm Trocar。用窥镜稍加分离后，插入自制水囊，内注生理盐水或空气300～600m，l扩张腹膜后间隙，3～5min后放去。在窥镜监视下，于肋缘下腋前(B点)和腋后线(C点)上再各作一切口，分别插入10mm和5mm Trocar。CO2气腹压维持在13～15mm Hg。
1.3统计分析：采用SPSS统计软件分析，进行t检验。
2结果
64例泌尿外科行后腹腔镜手术患者中63例获得成功，1例中转手术，无明显并发症症状，治疗效果良好。
3讨论
随着医学科学技术的发展，腹腔镜技术于泌尿系领域中广泛应用，继而后腹腔镜手术对于泌尿外科疾病的治疗亦日趋受重视。因该手术有分离组织较少、干扰腹腔较小等优势而受众多关注。Gaur于1992年首次采用球囊扩张术成功地建立起了腹膜后手术的空间，开创后腹腔镜治疗泌尿外科方面疾病的先例。由于腹膜后腹腔镜的手术入路方式更加直接，对于腹腔脏器的干扰影响较小，很少会发生腹腔感染及脏器损伤肠粘连等一系列的并发症，其微创化特点及优势显著，已经成为泌尿外科中腹腔镜手术的重要方法[2]。
肾上腺良性疾病是后腹腔镜手术的最佳适应证之一，恶性肿瘤或直径大于6cm的良性疾病因易破裂或操作困难，应视为禁忌证。本组64例肾上腺手术，涵盖原发性醛固酮增多症、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤等多种疾病，手术效果满意。肾上腺组织松脆易出血，如有条件，术中应尽量使用超声刀等止血效果较好的切割工具，同时有效阻断膈下动脉和中央静脉。
肾脏疾病中除囊肿、萎缩肾外，近年小肾癌(直径<5mm)的治疗也多采用后腹腔镜手术。本组比较了近期后腹腔镜与开放式肾切除术，表明两者在手术时间、术后复发率上无明显区别，但前者术中出血量、术后排气时间及住院天数方面明显优于后者，表明只要术者技术熟练，后腹腔镜肾切除术完全可以取代开放手术。现在更有学者成功开展了后腹腔镜下肾部分切除术及肾癌剜除术。后腹腔镜手术在腹膜后间隙进行，范围小且充满脂肪和小血管，需要人工扩张，不像腹腔那样有明显的解剖标志。因此，后腹腔镜手术难度较大，风险较高，对术者的技术要求也相对较高。后腹腔镜手术全过程都可能出现并发症，术者对此要保持清醒的认识。研究显示，后腹腔镜手术对患者呼吸和循环功能产生多种影响，患者血CO2分压在充气后10min即开始上升，并随手术时间的延长而缓慢增高，提示高龄和呼吸功能减退的患者慎用后腹腔镜手术，如需要用则要严格控制手术时间。为减轻高碳酸血症，气腹期间可采取人为过度通气方法加大CO2排出量，过度通气以增加呼吸频率为佳。根据我们的经验，应包括在相对适应证以内。需掌握的禁忌证，除常规手术禁忌证以外，针对后腹腔镜手术的特点，应包括肺部通气功能障碍、肿瘤过大(直径超过6cm)、病变区域有手术史及过于肥胖者。
总而言之，后腹腔镜治疗泌尿外科疾病具有并发症少、患者痛苦轻、安全有效，术后患者的住院时间短、恢复快、创伤小等特点。随着医疗设备与器械的现代化和先进化，泌尿系医师于后腹腔镜手术操作技术的日趋娴熟，后腹腔镜手术的临床应用水平将得到更大的提高。
参考文献
[1]Streich B， Decailliot F， Perney C，et al.Increased carbon dioxide absorption during retroperitoneal laparoscopy [J].Br J Anaesth， 2003， 91(6)：793-796
[2]顾燕琴，杨林斌，蒋振华，等.后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病113例报道[J].中国内镜杂志，2010，16(7)：766-768
[3]张旭，李宏召，马鑫，等.后腹腔镜保留肾脏手术治疗肾肿瘤[J].中华泌尿外科杂志，2005，26(3)：160-162, 百拇医药(龚义春)