2型糖尿病与腔隙性脑梗塞关系的研究
【摘 要】LI是缺血性脑卒中的一个重要临床类型，具有多危险因素、高致残率的特点。在脑梗塞中，糖尿病患者是非糖尿病患者的2倍以上，究其原因，与糖尿病患者的血液粘稠度增高、红细胞增强、血液中Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ凝血因子增加、纤维蛋白原增高等因素有关，主要通过脂质代谢紊乱、血粘度增高及高血压等多种因素的相互作用而导致颈动脉内膜中层厚度(IMT)增厚。颈动脉粥样硬化及斑块的形成与腔梗有非常密切的关系其发病风险随着IMT的增加而增加，研究表明，血糖水平的高低直接与临床症状及预后有关。因此探究糖尿病导致LI的发生机制及糖脂代谢指标[C肽、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)]的变化有重要意义。
【关键词】腔隙性脑梗塞;2型糖尿病;糖脂代谢指标;发生机制
【中图分类号】R587 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2019)05-0119-01
心脑血管疾病是威胁人类健康的主要疾病，随着我国人民生活水平的提高，糖尿病患者逐年上升，糖尿病微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经和心肌等。随着MRI的问世，腔隙性脑梗死(lacunar infarct，LI)患者增多[2]。脂代谢紊乱是糖尿病最常见的病理生理改变之一，糖尿病性血脂异常主要包括甘油三酯 (triglyceride， TG)和低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol， LDL-C)的增多，高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol， HDL-C)的减少等[8]，而上述脂代谢异常在2型糖尿病被确诊前 (即胰岛素抵抗前、血糖正常时)便可出现。高血糖促进动脉粥样硬化(AS)的发展，由于高血糖的毒性作用，长期高血糖导致蛋白质糖基化。低密度脂蛋白的糖基化(Gly-LDL)和氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)与糖尿病血管并发症的关系密切。随着病程增加，糖尿病患者颈动脉内膜中厚度增加的风险明显增加，奇迹之除了与糖尿病和长期的脂类代谢异常有关外，有可能其他机制也起到作用。糖尿病、高脂血症、颈动脉粥样硬化在LI的发生发展中都起着重要作用。
脂质代谢异常在T2DM患者中很常见，其血脂异常患病率为72%～85%。糖尿病病程与4种血脂异常类型均显著相关， 糖尿病病程增加血脂异常的风险。81%的T2DM人群至少伴有一种类型的血脂异常;T2DM人群中最常见的血脂异常类型为高密度脂蛋白异常;同时， 糖尿病病史越长、糖尿病控制不达标均增加T2DM患者的血脂异常患病危险。Yang等[11]报道我国一般人群中血脂异常的患病率为男性67.43%，女性63.98%，这说明T2DM血脂异常的患病率要远高于一般人群。有研究显示糖尿病控制达标与血脂异常显著相关，HbAlc≥7%者血脂异常患病危险显著增高。且以血脂异常和脂质异位沉积为主要表现形式的脂毒极有可能作为危险因素在糖尿病微血管病变进展过程中发挥重要作用。
高血糖促进动脉粥样硬化 (AS) 的发展。其可能机制是ox-LDL能被巨噬细胞识别并吞噬，使细胞内胆固醇聚集，成为泡沫细胞，促进早期动脉粥样硬化的形成。Gly-LDL可直接与血管基质蛋白结合，使基膜增厚，血管弹性降低;两者均能直接损伤血管内皮细胞，增加凝血酶原的活性，刺激血小板的聚集;同时引发免疫反应，使吞噬细胞释放白细胞介素-β、肿瘤坏死因子-α等，导致血管病变发生。
脑小动脉粥样硬化及斑块形成是腔隙性脑梗塞的重要病理基础，而动脉粥样硬化是一种血管慢性炎症反应，近年来2型糖尿病也被认为是一种非特异性炎症反应性疾病。血清高迁移率族蛋白B1(HMGB1)是一种广泛存在于哺乳动物细胞内的核蛋白，近年来被认为是迟发型炎症因子，可以增加胰岛素抵抗，使糖耐量受损。超敏C反应蛋白(hs-CRP)是一种参与全身炎症反应的急性非特异性高敏炎症因子，推测HMGB1、hs-CRP在2型糖尿病合并腔隙性脑梗塞的发生、发展中可能有着一定的作用[13]。
有研究显示，糖尿病组的颈动脉内膜中层厚度 (IMT) 较对照组增加， 检出斑块中软斑多于硬斑[14]。T2DM与早期和多发动脉粥样硬化病变有关。英国糖尿病前瞻性研究结果显示， 代谢控制对糖尿病大血管病变的发生具有重要意义，HbA1c降低1%，心血管事件显著减少16.0%。循證医学研究表明，降低TC和LDL-C水平进而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡风险。国内已有研究显示在新诊2型糖尿病患者中HbA1c对早期CIMT(采用Philip iu22彩色超声诊断仪自颈动脉起始部开始依次做纵向及横向扫查，显示颈总动脉颈内动脉和颈外动脉分叉及分叉远端约2cm范围内的颈内和颈外动脉，以10mm为间距，双侧各测量3次，取平均值作为CIMT值)增厚存在预测价值，HbA1c水平升高与最大CIMT增厚显著相关，且其与血脂水平有密切联系[15]。患者在高血糖状态下，不仅血红蛋白容易糖基化，而且糖基化终产物容易产生，其与心血管疾病的发生也密切相关。
总之， 糖尿病人群中血脂异常的患病率远高于一般人群， 且糖尿病病史越长、控制不达标均增加血脂异常的患病风险，因此，对T2DM人群要高度注意筛查血脂异常状况，并争取控制血糖达标以减少血脂异常危险。
参考文献
[1] Arboix A，Marti-Vilalta JL，Garcia JH et al. Clinical study of 227 patients with lacunar infarcts[J]. Stroke，1990，21：842-847.
[2] 吴倩，徐文安.颅内、外动脉粥样硬化与腔隙性脑梗死的相关性研究[J].山东医药，2008，48(45)：82-83.
[3] 王青;刘欣;杨鹏;雷爱军.腔隙性脑梗死患者颈动脉内膜中层厚度及血糖、血脂、血尿酸的观察[J].临床军医杂志，2012，v.40，141-142.
[4] 刘佳宁;孙子林.脂毒与糖尿病微血管并发症相关性研究进展2018[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2018，v.10，9-16.
[5] 申玲.血清HMGB1、hs-CRP水平在2型糖尿病及2型糖尿病合并腔隙性脑梗塞患者中的变化[C].川北医学院，2015.
[6] 王彦.糖化血红蛋白相关研究[C].南京大学，2015.
[7] 李晓艳;张乐;李彬;姜丹;尹世杰.糖尿病合并腔隙性脑梗死患者血清铁蛋白和β_2微球蛋白的检测意义[J].中国临床医学，2018，v.25;No.135，30-33., 百拇医药(王慧玲 郑连红)
【关键词】腔隙性脑梗塞;2型糖尿病;糖脂代谢指标;发生机制
【中图分类号】R587 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2019)05-0119-01
心脑血管疾病是威胁人类健康的主要疾病，随着我国人民生活水平的提高，糖尿病患者逐年上升，糖尿病微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经和心肌等。随着MRI的问世，腔隙性脑梗死(lacunar infarct，LI)患者增多[2]。脂代谢紊乱是糖尿病最常见的病理生理改变之一，糖尿病性血脂异常主要包括甘油三酯 (triglyceride， TG)和低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol， LDL-C)的增多，高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol， HDL-C)的减少等[8]，而上述脂代谢异常在2型糖尿病被确诊前 (即胰岛素抵抗前、血糖正常时)便可出现。高血糖促进动脉粥样硬化(AS)的发展，由于高血糖的毒性作用，长期高血糖导致蛋白质糖基化。低密度脂蛋白的糖基化(Gly-LDL)和氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)与糖尿病血管并发症的关系密切。随着病程增加，糖尿病患者颈动脉内膜中厚度增加的风险明显增加，奇迹之除了与糖尿病和长期的脂类代谢异常有关外，有可能其他机制也起到作用。糖尿病、高脂血症、颈动脉粥样硬化在LI的发生发展中都起着重要作用。
脂质代谢异常在T2DM患者中很常见，其血脂异常患病率为72%～85%。糖尿病病程与4种血脂异常类型均显著相关， 糖尿病病程增加血脂异常的风险。81%的T2DM人群至少伴有一种类型的血脂异常;T2DM人群中最常见的血脂异常类型为高密度脂蛋白异常;同时， 糖尿病病史越长、糖尿病控制不达标均增加T2DM患者的血脂异常患病危险。Yang等[11]报道我国一般人群中血脂异常的患病率为男性67.43%，女性63.98%，这说明T2DM血脂异常的患病率要远高于一般人群。有研究显示糖尿病控制达标与血脂异常显著相关，HbAlc≥7%者血脂异常患病危险显著增高。且以血脂异常和脂质异位沉积为主要表现形式的脂毒极有可能作为危险因素在糖尿病微血管病变进展过程中发挥重要作用。
高血糖促进动脉粥样硬化 (AS) 的发展。其可能机制是ox-LDL能被巨噬细胞识别并吞噬，使细胞内胆固醇聚集，成为泡沫细胞，促进早期动脉粥样硬化的形成。Gly-LDL可直接与血管基质蛋白结合，使基膜增厚，血管弹性降低;两者均能直接损伤血管内皮细胞，增加凝血酶原的活性，刺激血小板的聚集;同时引发免疫反应，使吞噬细胞释放白细胞介素-β、肿瘤坏死因子-α等，导致血管病变发生。
脑小动脉粥样硬化及斑块形成是腔隙性脑梗塞的重要病理基础，而动脉粥样硬化是一种血管慢性炎症反应，近年来2型糖尿病也被认为是一种非特异性炎症反应性疾病。血清高迁移率族蛋白B1(HMGB1)是一种广泛存在于哺乳动物细胞内的核蛋白，近年来被认为是迟发型炎症因子，可以增加胰岛素抵抗，使糖耐量受损。超敏C反应蛋白(hs-CRP)是一种参与全身炎症反应的急性非特异性高敏炎症因子，推测HMGB1、hs-CRP在2型糖尿病合并腔隙性脑梗塞的发生、发展中可能有着一定的作用[13]。
有研究显示，糖尿病组的颈动脉内膜中层厚度 (IMT) 较对照组增加， 检出斑块中软斑多于硬斑[14]。T2DM与早期和多发动脉粥样硬化病变有关。英国糖尿病前瞻性研究结果显示， 代谢控制对糖尿病大血管病变的发生具有重要意义，HbA1c降低1%，心血管事件显著减少16.0%。循證医学研究表明，降低TC和LDL-C水平进而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡风险。国内已有研究显示在新诊2型糖尿病患者中HbA1c对早期CIMT(采用Philip iu22彩色超声诊断仪自颈动脉起始部开始依次做纵向及横向扫查，显示颈总动脉颈内动脉和颈外动脉分叉及分叉远端约2cm范围内的颈内和颈外动脉，以10mm为间距，双侧各测量3次，取平均值作为CIMT值)增厚存在预测价值，HbA1c水平升高与最大CIMT增厚显著相关，且其与血脂水平有密切联系[15]。患者在高血糖状态下，不仅血红蛋白容易糖基化，而且糖基化终产物容易产生，其与心血管疾病的发生也密切相关。
总之， 糖尿病人群中血脂异常的患病率远高于一般人群， 且糖尿病病史越长、控制不达标均增加血脂异常的患病风险，因此，对T2DM人群要高度注意筛查血脂异常状况，并争取控制血糖达标以减少血脂异常危险。
参考文献
[1] Arboix A，Marti-Vilalta JL，Garcia JH et al. Clinical study of 227 patients with lacunar infarcts[J]. Stroke，1990，21：842-847.
[2] 吴倩，徐文安.颅内、外动脉粥样硬化与腔隙性脑梗死的相关性研究[J].山东医药，2008，48(45)：82-83.
[3] 王青;刘欣;杨鹏;雷爱军.腔隙性脑梗死患者颈动脉内膜中层厚度及血糖、血脂、血尿酸的观察[J].临床军医杂志，2012，v.40，141-142.
[4] 刘佳宁;孙子林.脂毒与糖尿病微血管并发症相关性研究进展2018[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2018，v.10，9-16.
[5] 申玲.血清HMGB1、hs-CRP水平在2型糖尿病及2型糖尿病合并腔隙性脑梗塞患者中的变化[C].川北医学院，2015.
[6] 王彦.糖化血红蛋白相关研究[C].南京大学，2015.
[7] 李晓艳;张乐;李彬;姜丹;尹世杰.糖尿病合并腔隙性脑梗死患者血清铁蛋白和β_2微球蛋白的检测意义[J].中国临床医学，2018，v.25;No.135，30-33., 百拇医药(王慧玲 郑连红)
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