应用鱼骨图对27例护理不良事件的根本原因分析与对策
【摘 要】目的：分析护理不良事件的发生原因，探讨相应的干预对策，落实防范措施。方法：收集2015年11月-2016年11月上报的护理不良事件27例的相关资料，采用鱼骨图分析法对事件发生的种类、时间、不同科室分布规律及人员结构状况进行分析，并提出针对性的防范措施。结果 ：27例护理不良事件中，工作1-3年的护士发生不良事件的比例最高，占70.37%，工作5-10年的护士发生比例占14.81%，工作10年以上的护士发生比例占14.81%;其中给药错误占33.33%，标本差错占11%，针刺伤占7.41%，跌倒，坠床占7.41%，职业防护不到位占4%，其他占18.52%。未严格执行护理核心制度及操作流程，教育培训、健康宣教不到位是发生护理不良事件的根本原因。结论 ：全面落实防范措施，可减少护理不良事件的发生，提高护理质量，确保护理安全。【关键词】护理;不良事件;鱼骨图;原因分析;防范对策
【中图分类号】R445.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2019)08-0193-01
护理不良事件是指护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件 ......
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