探讨结核分枝杆菌耐药检测及其临床意义
【摘 要】结核病是我国乃至全球都十分严重的疾病类型，据WTO2016年统计数据显示，全球共有1040万结核病患者，当年死亡人数130万。在新增的结核病患者中，耐多药性结核病患者数量居多。因此，对耐药结核病耐药性检测、诊断和治疗成为当前结核病防控的重点。本文对分枝杆菌耐药机制概述，讨论药物敏感性检测方法，并分析分枝杆菌药敏检测结果的临床价值，希望对相关研究提供支持。
【关键词】结核分枝杆菌;耐药检测;临床意义
【中图分类号】R446.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2019)09-0090-01
耐药结核病(TB)在世界范围内都是临床医学长期以来难以攻坚的难题，其中耐多药结核病和广泛耐药结核病对TB防控起到重要的影响。结核分枝杆菌(Mtb)主要的耐药机制是药物代谢酶编码基因变异或者药物作用靶标导致的。常见的临床Mtb药物敏感性检测主要是分子药敏方法和表型药敏方法，以下就相关内容做出综述。
1 分枝杆菌耐药机制
对于Mtb耐药机制来说，目前依然没有取得整体上的研究进展，不过依然在一些方面取得了研究成果，见表一：
2 药物敏感性检测方法
在当今的临床检测方法中，只利用一种药物敏感性檢测不具有检测意义，往往会利用多达数十种的药物敏感检测方法结合药物耐药基因型的分子药敏方法，通过该检测方法可以实现优势互补，耐药TB检测效果显著提升。表型检测这种方法需要一定的观察时间去培养，观察Mtb的生长情况可以分析起耐药性，这种检测方法也是对药物耐药性检测的基本准则，虽然部分药物的检测时间较长，但是可以对多种药物的耐药情况分析。具体说来：
2.1 传统的药敏试验方法
建立在含抗结核药物的固态培养基的基础上，可以对Mtb的生长情况检测，同时也可以判断药物的敏感性，主要方法为绝对浓度法以及比例法，WHO倡导我国使用比例法为DST的标准，结果显示耐药菌比率超过1%就说明具有耐药性，目前已经有相关药物在临床使用。该方法可以同时对一线、二线的十几种药物同时检测，检测方法简单，并且具有经济性的特点，但是培养时间较长是其缺点，往往需要1-2月的时间[3]。
2.2 分枝杆菌快速培养药敏试验方法
建立在含抗结核药物的液态培养基的基础上，通过分枝杆菌快速培养系统可以同时对4-5种一线的抗结核药物药敏试验情况检测，这种检测方法体现出速度快的优势在1-2周的时间即可完成检验，但是检测成本高成为了不足，对二线抗结核药物的敏感性也不能做出检测。
2.3 分子或基因检测方法
这种方法采用了分子生物学技术检测，近年来随着 Mtb 对抗结核药物耐药分子机制研究的深入，有很多的相关产品在我国临床应用，这样的检测方法有着快速、灵敏检出耐药 Mtb的优点，但检测的药物种类不多。
2.4 罗氏培养法
该方法目前已经得到了广泛的应用，主要是对罗氏培养基上生命力旺盛的菌株选取， 然后将其放在无菌操作瓶里打磨成乳酪样，再用 1 g /L的生理盐水严格配制菌悬液， 之后需要把其稀释到10g/L-2g/L，操作人员还要把吸收菌液(0.1mL)接种到不同浓度的液体培养基中，最终得到药物浓度为 2mg/L、2. 5mg/L、10mg/L、20 mg/L，然后需要做一组空白对照、一组无药物的活菌以及一组死菌对照，并且使用流式细胞仪检测细菌的数量和荧光强度，分析其检测结果。
3 分枝杆菌药敏检测结果的临床价值
DST结果便于医生对结核患者使用各类抗结核药物耐受程度分析，进而制定出合理的化疗方案，对难治患者和复治患者的帮助更大。DST结果得出以下结论：对1种抗结核药物耐药为单耐药;若对2种以上的抗结核药物耐药为多耐药;若同时对RFP和INH耐药则为耐多药;如果同时对一种注射针剂、RFP和INH、氟喹咯酮类、耐药就是广泛耐药;如果同时对所有抗结核药物耐药就是完全耐药。在近年来的;临床研究中，DST的重要性得到广泛的认可，但是在表型药敏试验和反应出的基础问题依然需要进行深入研究，也需要对临床研究意义深入探讨。
在我国的TB患者中，RFP耐药情况的出现绝大部分的原因在于rpoB突变导致的，其中513位、526位和531位密码子突变会导致患者高水平耐药，RFP分子药敏检测结果和表型药敏试验结果基本一致，耐药交叉率达到70%-90%。因此，RFP耐药不建议更换为526位[4]。
在我国TB患者中，70%-80%INH耐药与katG315位密码子突变发生突变有关，这说明突变会降低katG酶活性，不过依然可以催化INH转换为活性型异烟酸，使其发挥出抗结核的作用，但是缺点在于转换效率不高，表型药敏试验会表现为结核分枝杆菌对INH耐受程度不高，所以建议临床上加大剂量。10%左右患者的结核分枝杆菌katG会完全缺失，受耐水平很高，继续治疗效果不显著，建议更换成PTO或者ETO[5]。
4 结束语：
综上所述，在临床医学的不断发展下，对结核分枝杆菌的研究更加深入，传统的药物检测方法存在一定缺陷，部分患者会有较高的耐药性，虽然目前在临床应用中取得了一定成效，但是还需要进一步研究。
参考文献
【关键词】结核分枝杆菌;耐药检测;临床意义
【中图分类号】R446.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2019)09-0090-01
耐药结核病(TB)在世界范围内都是临床医学长期以来难以攻坚的难题，其中耐多药结核病和广泛耐药结核病对TB防控起到重要的影响。结核分枝杆菌(Mtb)主要的耐药机制是药物代谢酶编码基因变异或者药物作用靶标导致的。常见的临床Mtb药物敏感性检测主要是分子药敏方法和表型药敏方法，以下就相关内容做出综述。
1 分枝杆菌耐药机制
对于Mtb耐药机制来说，目前依然没有取得整体上的研究进展，不过依然在一些方面取得了研究成果，见表一：
2 药物敏感性检测方法
在当今的临床检测方法中，只利用一种药物敏感性檢测不具有检测意义，往往会利用多达数十种的药物敏感检测方法结合药物耐药基因型的分子药敏方法，通过该检测方法可以实现优势互补，耐药TB检测效果显著提升。表型检测这种方法需要一定的观察时间去培养，观察Mtb的生长情况可以分析起耐药性，这种检测方法也是对药物耐药性检测的基本准则，虽然部分药物的检测时间较长，但是可以对多种药物的耐药情况分析。具体说来：
2.1 传统的药敏试验方法
建立在含抗结核药物的固态培养基的基础上，可以对Mtb的生长情况检测，同时也可以判断药物的敏感性，主要方法为绝对浓度法以及比例法，WHO倡导我国使用比例法为DST的标准，结果显示耐药菌比率超过1%就说明具有耐药性，目前已经有相关药物在临床使用。该方法可以同时对一线、二线的十几种药物同时检测，检测方法简单，并且具有经济性的特点，但是培养时间较长是其缺点，往往需要1-2月的时间[3]。
2.2 分枝杆菌快速培养药敏试验方法
建立在含抗结核药物的液态培养基的基础上，通过分枝杆菌快速培养系统可以同时对4-5种一线的抗结核药物药敏试验情况检测，这种检测方法体现出速度快的优势在1-2周的时间即可完成检验，但是检测成本高成为了不足，对二线抗结核药物的敏感性也不能做出检测。
2.3 分子或基因检测方法
这种方法采用了分子生物学技术检测，近年来随着 Mtb 对抗结核药物耐药分子机制研究的深入，有很多的相关产品在我国临床应用，这样的检测方法有着快速、灵敏检出耐药 Mtb的优点，但检测的药物种类不多。
2.4 罗氏培养法
该方法目前已经得到了广泛的应用，主要是对罗氏培养基上生命力旺盛的菌株选取， 然后将其放在无菌操作瓶里打磨成乳酪样，再用 1 g /L的生理盐水严格配制菌悬液， 之后需要把其稀释到10g/L-2g/L，操作人员还要把吸收菌液(0.1mL)接种到不同浓度的液体培养基中，最终得到药物浓度为 2mg/L、2. 5mg/L、10mg/L、20 mg/L，然后需要做一组空白对照、一组无药物的活菌以及一组死菌对照，并且使用流式细胞仪检测细菌的数量和荧光强度，分析其检测结果。
3 分枝杆菌药敏检测结果的临床价值
DST结果便于医生对结核患者使用各类抗结核药物耐受程度分析，进而制定出合理的化疗方案，对难治患者和复治患者的帮助更大。DST结果得出以下结论：对1种抗结核药物耐药为单耐药;若对2种以上的抗结核药物耐药为多耐药;若同时对RFP和INH耐药则为耐多药;如果同时对一种注射针剂、RFP和INH、氟喹咯酮类、耐药就是广泛耐药;如果同时对所有抗结核药物耐药就是完全耐药。在近年来的;临床研究中，DST的重要性得到广泛的认可，但是在表型药敏试验和反应出的基础问题依然需要进行深入研究，也需要对临床研究意义深入探讨。
在我国的TB患者中，RFP耐药情况的出现绝大部分的原因在于rpoB突变导致的，其中513位、526位和531位密码子突变会导致患者高水平耐药，RFP分子药敏检测结果和表型药敏试验结果基本一致，耐药交叉率达到70%-90%。因此，RFP耐药不建议更换为526位[4]。
在我国TB患者中，70%-80%INH耐药与katG315位密码子突变发生突变有关，这说明突变会降低katG酶活性，不过依然可以催化INH转换为活性型异烟酸，使其发挥出抗结核的作用，但是缺点在于转换效率不高，表型药敏试验会表现为结核分枝杆菌对INH耐受程度不高，所以建议临床上加大剂量。10%左右患者的结核分枝杆菌katG会完全缺失，受耐水平很高，继续治疗效果不显著，建议更换成PTO或者ETO[5]。
4 结束语：
综上所述，在临床医学的不断发展下，对结核分枝杆菌的研究更加深入，传统的药物检测方法存在一定缺陷，部分患者会有较高的耐药性，虽然目前在临床应用中取得了一定成效，但是还需要进一步研究。
参考文献
[1] 阳幼荣，吴雪琼.结核分枝杆菌耐药检测及其临床意义[J].临床药物治疗杂志，2018，v. 16(04)：24-28.
[2] 邹远妩，刘尚武，朱蕾，etal.XpertMTB/RIF检测结核分枝杆菌及其耐药性在结核病辅助诊断中的临床价值[J].临床肺科杂志.
[3] 曾松芳，郭美丽，赵珊珊，etal.结核分枝杆菌/利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术在肺结核快速诊断中的应用价值[J].中国卫生检验杂志，2016(5)：683-685.
[4] 胡春梅，郭晶，严虹，etal.荧光定量PCR探针熔解曲线法在结核分枝杆菌耐药基因检测中的应用[J].中国防痨杂志，2016，38(1)：38-41.
[5] 李妍，张天华，鲜小萍，etal.利用XpertMTB/RIF检测结核分枝杆菌及利福平耐药性的研究[J].临床肺科杂志，2016，21(10)：1762-1765., 百拇医药(徐涛)