探讨44例妇瘤术后深静脉血栓患者的临床疗效
【摘要】目的 探讨妇科肿瘤术后并发深静脉血栓(DVT)的治疗及预防。方法 回顾性分析44例妇科肿瘤术后并发DVT患者的临床资料。全部患者均经血D一二聚体检测并结合双源CT、彩超静脉检查确诊，采用全身或者局部抗凝、溶栓等药物治疗或手术取栓治疗。结果 44例患者临床症状明显改善，6例并发PE的患者呼吸系统症状消失。结论 恶性肿瘤、老年人、肥胖是妇科肿瘤术后DVT的高危因素，尽早预防治疗能有效地降低DVT的发病率。
【关键词】妇科肿瘤；深静脉血栓；防治
【中图分类号】R543.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)08(b)-0013-01
深静脉血栓形成在临床上并不少见，在发达国家的发病率约为0.l%。深静脉血栓形成可发生于下肢、肝脏、盆腔及阴道旁等部位的静脉，发生于下肢及盆腔静脉的约占90%，尤以下肢多见[1]。下肢深静脉血栓形成可发生在下肢深静脉的任何部位。本文回顾性分析我院2006年6月～2010年l2月收治的44例各类妇科肿瘤术后并发DVT患者的临床资料。探讨妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的发病原因、临床表现、治疗及预防措施。
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1.资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析我院2006年6月～2010年12月妇科肿瘤术后发生深静脉血栓患者44例的临床资料。年龄3l～72岁(平均56.7岁)，体重49～78kg(平均59.7)。良性肿瘤10例，均为子宫肌瘤；恶性肿瘤34例，其中宫颈癌14例、子宫内膜癌6例，子宫肉瘤2例、输卵管癌2例、卵巢癌10例，所有恶性肿瘤患者均行盆腔淋巴结清扫术。全组患者手术前检查血常规、血液黏度、出凝血时间等项目，指标均属正常，均无卧床超过1周病史，均无下肢静脉曲张病史及下肢静脉穿刺史，住院时间7～30d，平均15.3d。
1.2临床表现 发病时间在术后3～15d。44例患者均出现患肢肿胀增粗、充血、疼痛、浅静脉曲张等症状，34例手术后持续发热(体温37.8～38.6℃)，血象偏高或正常；6例并发不同程度的咳嗽、咳痰、喘憋、胸痛、胸闷等非特异性呼吸系统症状。
1.3诊断标准 对临床有症状的可疑深静脉血栓患者，通过双源CT、彩色多普勒超声或静脉血管造影确诊。诊断标准：①双源CT下肢深静脉成像、下肢静脉造影于阻塞部位可见血栓造成的充盈缺损影，远端静脉扩张，近端静脉狭窄甚至闭塞，造影剂从下肢浅静脉回流，周围可见增生的侧支循环血管影；②彩色多普勒超声显示静脉管腔内无彩色血流信号及频谱信号静脉加压后管腔无塌陷，或者使用压力袖阻断肢体静脉后放开后记录静脉最大流出率；③伴有非特异性呼吸系统症状的患者行肺动脉双源64层CT血管造影确诊；④血小板、纤维蛋白原(Fbg)、血D一二聚体定量检查较正常值或术前明显升高。
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1.4治疗方法
1.4.1支持治疗确诊的DVT患者应绝对卧床休息，抬高患肢以促进血液回流，减轻肢体肿胀。急性期发病的患者在2周内应避免活动，以防止血栓脱落发生肺栓塞，并给予大剂量的广谱抗生素进行抗感染治疗。
1.4.2药物治疗包括溶栓、抗凝、祛聚和降低血液黏稠度等。①溶栓 对病程不超过72h，且无出血倾向的病例常用尿激酶进行溶栓。在溶栓的早期需要进行辅助抗凝祛聚治疗和配合低分子肝素及阿斯匹林等。治疗期间患者应卧床休息，避免活动，严密观察有否出现栓子脱落引起肺栓塞；②抗凝肝素持续静脉滴注或者间歇注射；③祛聚 用肠溶阿司匹林；④降低血液黏稠度 应用低分子右旋糖苷配复方丹参具有扩充血容量，稀释血液，降低黏稠度，防止血小板聚集作用。
1.4.3手术疗法常用于下肢DVT，特别是骼、股静脉血栓形成且病期不超过48h的，行髂、股静脉切开取栓术，术后要继续行抗凝溶栓治疗。若病情持续加重或已出现下肢青肿征象的患者。即使病情较长也必须采用手术取栓，以求挽救肢体。
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2.结果
42例深静脉血栓者予溶栓、抗凝、祛聚和降低血液黏稠度治疗后，1～2周内临床症状明显改善，肢体功能恢复。2例手术取栓，术后予抗凝、祛聚治疗2个月，无再发。6例并发肺栓塞患者治疗后痊愈。
3.讨论
妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的高危因素研究表明：妇科恶性肿瘤术后的患者是并发DVT的高危人群[2]。目前公认的妇科肿瘤术后并发DVT的主要原因与术后制动静脉回流缓慢、血液呈高凝状态及可能的静脉内膜损伤有关。①血流改变：中老年、肥胖、麻醉后血管扩张、手术后制动卧床、静脉血流减缓等因素是血栓形成的重要条件。本组患者多为中老年人，且较肥胖；术前禁食、灌肠且补液不足，易导致脱水、血液浓缩；由于肿瘤切除手术时间一般较长，会导致麻醉时间长，麻醉后周围血管扩张，静脉血流减缓、淤滞；术中失血导致血液浓缩；术后卧床制动，下肢肌肉长期处于松弛状态，减小了对下肢静脉的挤压；术后腹带加压、尿潴留、腹痛、腹胀及半坐卧位等各种因素均导致腹压增加，使下肢静脉血液回流受阻，导致血流缓慢，促进血栓的形成[3]。②血液高凝状态：恶性肿瘤患者肿瘤组织裂解产物可导致血小板数量的增加，凝血因子含量随之增加，抗凝血因子活性降低，使血液处于高凝状态；肿瘤细胞还可以表达和分泌一些与纤溶抑制有关的蛋白，使血栓易于形成；肿瘤组织本身出血坏死也会产生大量内源性和外源性凝血活酶，促使血栓形成。术后止血剂应用也是导致血栓形成的一种因素③静脉内膜损伤：妇科恶性肿瘤手术范围一般较大，特别是腹膜后淋巴结清扫，使骼血管壁及其周围支持组织受损，启动了内源性凝血系统，导致血栓形成。同时，肿瘤组织本身出血坏死也会产生大量内源性和外源性凝血活酶,促使血栓形成。
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妇科恶性肿瘤DVT患者一经发现，为防止肺栓塞和下肢静脉功能不全，必须立即住院治疗。采用卧床休息、抬高患肢等一般处理方法。根据病情轻重、病程长短选择抗凝溶栓、祛聚或手术治疗。抗凝、溶栓、祛聚治疗开始越早效果越好,血栓形成72h内治疗效果最佳。本组病例均未出现严重的并发症和死亡.与病情发现及时和早期正确处理有关。
由于DVT并发症严重，严重影响患者术后康复甚至导致死亡，因此手术前后的预防很重要。除了对患者原发病的治疗外，要充分重视恶性肿瘤患者可能存在的高凝状态[4]。术前应对老年人、肥胖，合并高血压、糖尿病等有高危因素的患者进行综合评估，注意水电解质平衡，正确及时补液，纠正因禁食、灌肠等引起的脱水；发现凝血异常，及时纠正。术中操作轻柔，减少组织损伤和对血管的挤压、挫伤，减少失血，输血尽量用新鲜血或成分输血；术后尽量不用止血药物，采用上肢静脉输液。术后采取措施防止腹胀、腹痛、尿潴留等情况的发生，加快恢复肠道功能；鼓励患者早下床活动或床上被动活动，促进下肢静脉回流；作为早期排除血栓性疾病的重要方法，要加强动态监测血小板、凝血时间、D一二聚体。通过检查，如发现亚临床的静脉栓塞征象，应给予及时治疗，可以取得满意效果。
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参考文献
[1]汪忠镐，张建，谷涌泉.实用血管外科与血管介入治疗学[M].北京：人民军医出版社.2004：320-324.
[2]李燕华，王文福.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓38例分析叨.解剖与临床，2005，10(2)：142—143.
[3]贾桂英，青友芬.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的临床研究田.西部医
学，2008，20(5)：1023—1025.
[4]5黄梅，曹波，王欣，等.妇科恶性肿瘤伴下肢深静脉血栓形成l9例分析中国肿瘤临床，2009，36(12)：686—687., 百拇医药(彭丽)
【关键词】妇科肿瘤；深静脉血栓；防治
【中图分类号】R543.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)08(b)-0013-01
深静脉血栓形成在临床上并不少见，在发达国家的发病率约为0.l%。深静脉血栓形成可发生于下肢、肝脏、盆腔及阴道旁等部位的静脉，发生于下肢及盆腔静脉的约占90%，尤以下肢多见[1]。下肢深静脉血栓形成可发生在下肢深静脉的任何部位。本文回顾性分析我院2006年6月～2010年l2月收治的44例各类妇科肿瘤术后并发DVT患者的临床资料。探讨妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的发病原因、临床表现、治疗及预防措施。
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1.资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析我院2006年6月～2010年12月妇科肿瘤术后发生深静脉血栓患者44例的临床资料。年龄3l～72岁(平均56.7岁)，体重49～78kg(平均59.7)。良性肿瘤10例，均为子宫肌瘤；恶性肿瘤34例，其中宫颈癌14例、子宫内膜癌6例，子宫肉瘤2例、输卵管癌2例、卵巢癌10例，所有恶性肿瘤患者均行盆腔淋巴结清扫术。全组患者手术前检查血常规、血液黏度、出凝血时间等项目，指标均属正常，均无卧床超过1周病史，均无下肢静脉曲张病史及下肢静脉穿刺史，住院时间7～30d，平均15.3d。
1.2临床表现 发病时间在术后3～15d。44例患者均出现患肢肿胀增粗、充血、疼痛、浅静脉曲张等症状，34例手术后持续发热(体温37.8～38.6℃)，血象偏高或正常；6例并发不同程度的咳嗽、咳痰、喘憋、胸痛、胸闷等非特异性呼吸系统症状。
1.3诊断标准 对临床有症状的可疑深静脉血栓患者，通过双源CT、彩色多普勒超声或静脉血管造影确诊。诊断标准：①双源CT下肢深静脉成像、下肢静脉造影于阻塞部位可见血栓造成的充盈缺损影，远端静脉扩张，近端静脉狭窄甚至闭塞，造影剂从下肢浅静脉回流，周围可见增生的侧支循环血管影；②彩色多普勒超声显示静脉管腔内无彩色血流信号及频谱信号静脉加压后管腔无塌陷，或者使用压力袖阻断肢体静脉后放开后记录静脉最大流出率；③伴有非特异性呼吸系统症状的患者行肺动脉双源64层CT血管造影确诊；④血小板、纤维蛋白原(Fbg)、血D一二聚体定量检查较正常值或术前明显升高。
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1.4治疗方法
1.4.1支持治疗确诊的DVT患者应绝对卧床休息，抬高患肢以促进血液回流，减轻肢体肿胀。急性期发病的患者在2周内应避免活动，以防止血栓脱落发生肺栓塞，并给予大剂量的广谱抗生素进行抗感染治疗。
1.4.2药物治疗包括溶栓、抗凝、祛聚和降低血液黏稠度等。①溶栓 对病程不超过72h，且无出血倾向的病例常用尿激酶进行溶栓。在溶栓的早期需要进行辅助抗凝祛聚治疗和配合低分子肝素及阿斯匹林等。治疗期间患者应卧床休息，避免活动，严密观察有否出现栓子脱落引起肺栓塞；②抗凝肝素持续静脉滴注或者间歇注射；③祛聚 用肠溶阿司匹林；④降低血液黏稠度 应用低分子右旋糖苷配复方丹参具有扩充血容量，稀释血液，降低黏稠度，防止血小板聚集作用。
1.4.3手术疗法常用于下肢DVT，特别是骼、股静脉血栓形成且病期不超过48h的，行髂、股静脉切开取栓术，术后要继续行抗凝溶栓治疗。若病情持续加重或已出现下肢青肿征象的患者。即使病情较长也必须采用手术取栓，以求挽救肢体。
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2.结果
42例深静脉血栓者予溶栓、抗凝、祛聚和降低血液黏稠度治疗后，1～2周内临床症状明显改善，肢体功能恢复。2例手术取栓，术后予抗凝、祛聚治疗2个月，无再发。6例并发肺栓塞患者治疗后痊愈。
3.讨论
妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的高危因素研究表明：妇科恶性肿瘤术后的患者是并发DVT的高危人群[2]。目前公认的妇科肿瘤术后并发DVT的主要原因与术后制动静脉回流缓慢、血液呈高凝状态及可能的静脉内膜损伤有关。①血流改变：中老年、肥胖、麻醉后血管扩张、手术后制动卧床、静脉血流减缓等因素是血栓形成的重要条件。本组患者多为中老年人，且较肥胖；术前禁食、灌肠且补液不足，易导致脱水、血液浓缩；由于肿瘤切除手术时间一般较长，会导致麻醉时间长，麻醉后周围血管扩张，静脉血流减缓、淤滞；术中失血导致血液浓缩；术后卧床制动，下肢肌肉长期处于松弛状态，减小了对下肢静脉的挤压；术后腹带加压、尿潴留、腹痛、腹胀及半坐卧位等各种因素均导致腹压增加，使下肢静脉血液回流受阻，导致血流缓慢，促进血栓的形成[3]。②血液高凝状态：恶性肿瘤患者肿瘤组织裂解产物可导致血小板数量的增加，凝血因子含量随之增加，抗凝血因子活性降低，使血液处于高凝状态；肿瘤细胞还可以表达和分泌一些与纤溶抑制有关的蛋白，使血栓易于形成；肿瘤组织本身出血坏死也会产生大量内源性和外源性凝血活酶，促使血栓形成。术后止血剂应用也是导致血栓形成的一种因素③静脉内膜损伤：妇科恶性肿瘤手术范围一般较大，特别是腹膜后淋巴结清扫，使骼血管壁及其周围支持组织受损，启动了内源性凝血系统，导致血栓形成。同时，肿瘤组织本身出血坏死也会产生大量内源性和外源性凝血活酶,促使血栓形成。
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妇科恶性肿瘤DVT患者一经发现，为防止肺栓塞和下肢静脉功能不全，必须立即住院治疗。采用卧床休息、抬高患肢等一般处理方法。根据病情轻重、病程长短选择抗凝溶栓、祛聚或手术治疗。抗凝、溶栓、祛聚治疗开始越早效果越好,血栓形成72h内治疗效果最佳。本组病例均未出现严重的并发症和死亡.与病情发现及时和早期正确处理有关。
由于DVT并发症严重，严重影响患者术后康复甚至导致死亡，因此手术前后的预防很重要。除了对患者原发病的治疗外，要充分重视恶性肿瘤患者可能存在的高凝状态[4]。术前应对老年人、肥胖，合并高血压、糖尿病等有高危因素的患者进行综合评估，注意水电解质平衡，正确及时补液，纠正因禁食、灌肠等引起的脱水；发现凝血异常，及时纠正。术中操作轻柔，减少组织损伤和对血管的挤压、挫伤，减少失血，输血尽量用新鲜血或成分输血；术后尽量不用止血药物，采用上肢静脉输液。术后采取措施防止腹胀、腹痛、尿潴留等情况的发生，加快恢复肠道功能；鼓励患者早下床活动或床上被动活动，促进下肢静脉回流；作为早期排除血栓性疾病的重要方法，要加强动态监测血小板、凝血时间、D一二聚体。通过检查，如发现亚临床的静脉栓塞征象，应给予及时治疗，可以取得满意效果。
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参考文献
[1]汪忠镐，张建，谷涌泉.实用血管外科与血管介入治疗学[M].北京：人民军医出版社.2004：320-324.
[2]李燕华，王文福.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓38例分析叨.解剖与临床，2005，10(2)：142—143.
[3]贾桂英，青友芬.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的临床研究田.西部医
学，2008，20(5)：1023—1025.
[4]5黄梅，曹波，王欣，等.妇科恶性肿瘤伴下肢深静脉血栓形成l9例分析中国肿瘤临床，2009，36(12)：686—687., 百拇医药(彭丽)
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