110例外伤性硬膜下积液治疗分析
【摘要】目的 探讨外伤性硬膜下积液的治疗分析。方法 对110例患者分别进行内科保守治疗和手术治疗。 结果 采用两种方法治疗外伤性硬膜下积液其临床症状均明显改善，均获得治愈。 结论 消除硬膜下腔促进积液吸收及脑组织复位是外伤性硬膜下积液的治疗目的，外伤性硬膜下积液患者应准确诊断，充分了解病情后决定治疗方案，采取适当的手术方式可以避免一些并发症的发生。
【关键词】外伤性；颅脑损伤；钻孔引流术
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)08(b)-0022-01
外伤性硬膜下积液是指颅脑损伤时,脑组织在颅腔内强烈移动,致使蛛网膜被撕破,脑脊液经裂孔流至硬膜下与蛛网膜之间的硬脑膜下间隙聚集而成。发生率约为颅脑损伤的1.16%[1]。我院2009年1月至2011年1月共收治硬膜外积液患者110例，现就诊断及治疗作一回顾性分析，报告如下。
, http://www.100md.com
1.资料与方法
1.1一般资料 本组患者110例，男70例，女40例，年龄7～71岁，平均(41.5±11.9)岁，均经头颅CT证实为TSH，其中左侧42例，右侧36例，双侧6例，纵裂26例致伤原因:交通事故66例，高处跌落30例，外部打击14例受伤至发现积液时间<3d 12例，3～21d 68例，>21d 30例单纯性硬膜下积液58例，合并硬膜外血肿16例，合并脑挫裂伤12例，合并颅骨骨折4例，颅脑损伤行去骨瓣减压术后纵裂分离积液26例。
1.2临床表现 110例患者中66例有头痛头晕呕吐等颅内高压现象;意识障碍32例，其中嗜睡10例，烦躁6例，不同程度昏迷8例;偏瘫8例;行路不稳10例;癫痫8例;语言障碍36例;反应迟钝4例;伴尿失禁8例，单侧瞳孔散大10例。
1.3影像学检查 头颅CT检查显示积液位于小脑幕上，硬膜下呈弧形或新月形低密度区，多位于额颞部;初次CT检查积液15～120mL，其中积液量<30mL者42例，30～70mL28例，>70mL者40例;部分患者行头颅MRI，显示硬膜下长T1、长T2与脑脊液相似信号;头颅CT或MRI增强扫描后边缘强化不明显。
, 百拇医药
1.4治疗 采用内科保守治疗30例，积极治疗原发病，常规给予补液限制过度脱水抗炎等治疗，应用脑血管扩张剂神经营养剂及改善微循环等药物，同时给予高压氧辅助治疗。80例行手术治疗，其中44例采用钻孔引流术，其中双侧钻孔引流术6例，单侧钻孔引流38例，持续引流时间3～5d，引流量减少后拔管经单侧钻孔引流6例术后积液量无明显减少或复发，改行硬膜下积液腔-腹腔分流术，其余6例采用硬膜下腔-腹腔分流术，4例行骨瓣开颅积液薄膜切除术，腰大池穿刺持续引流26例。
2.结果
经保守治疗，30例患者积液量均<30mL;2周后复查CT，26例积液消失，4例积液明显减少，临床症状明显改善，均痊愈出院;其中4例随访2～3个月期间积液复发并扩大，分别行单侧钻孔分流术和积液腔-腹腔分流术，均获得治愈。另80例行手术治疗患者中治愈48例，6例术后1个月积液复发，均为行单侧钻孔引流术患者，改行积液腔-腹腔分流术治愈。纵裂分离积液26例，行腰大池引流10例，引流3d，大部分积液消失，12例5d消失，4例7d消失。
, 百拇医药
3.讨论
外伤性硬膜下积液是颅脑外伤的常见并发症，由于其自身的一些病理特点，临床治疗仍较棘手，首先在治疗原发性外伤的同时，应用脑细胞活化药物治疗，少用用脱水剂，根据CT动态监测，患者的临床症状，积液量的多少决或不定是否手术治疗，对于进展型或稳定性，积液量大于30ml，患者有明显症状，可考虑手术治疗[2]。
颅脑损伤常常合并有硬膜下积液，其病理过程是脑脊液在硬膜下腔急性或慢性积聚，该病主要发病机制目前尚未完全阐明，总体上主要包括:颅脑创伤后蛛网膜和硬脑膜之间会形成一个潜在空腔，各种有利因素会促使这一腔隙扩大，尤其是老年人脑萎缩儿童脑组织受损过度脱水及各种原因引起的颅内压降低等因素;脑组织受损容易引起蛛网膜撕破，脑脊液经破损蛛网膜进入硬膜下腔，同时破裂处的单向活瓣作用组织积液反流;脑部外伤后蛛网膜和毛细血管通透性增加，脑脊液和血液渗出，血浆成分大量渗出形成富含蛋白的高渗压积液，参与并促进硬膜下腔积液形成。纵裂分离型积液属于硬膜下积液的一种类型，是去大骨瓣开颅术后常见的并发症之一[3];而外伤性硬膜下积液，是继发于颅脑外伤术后常见的并发症[4]。因此颅脑损伤是硬膜下积液的始发因素，而出血和蛛网膜裂口则是积液发生的必要条件。
, 百拇医药
硬膜下积液常发生于额、颞部，CT和MRI等影像学技术是该病有效的检查手段硬膜下积液的临床表现与硬膜下水肿类似，因此无法从临床表现上加以区分，需借助影像学手段硬膜下积液CT上可表现出硬膜腔下新月型低密度阴影，其密度近似于脑脊液，且强化后不明显;MRI图像上积液信号与脑脊液相似，T2加权像时可呈高信号[5]，可区别于硬膜下血肿本组患者CT检查均符合上述标准，部分行头颅MRI患者，可见硬膜下长T1、长T2且与脑脊液相似信号。
由于部分外伤性硬膜下积液患者仅表现为轻度头晕头痛;本组30例积液量<30mL临床症状较轻患者采用保守治疗，其治疗措施包括改善微循环扩张血管限制脱水剂使用以及神经营养支持等，效果良好。目前用于治疗外伤性硬膜下积液的手术方式主要有钻孔引流术、硬膜下腔-腹腔分流术、腰大池置管引流术及开颅切除术等，其中以钻孔引流术最为常用。本组共44例钻孔引流取得较好的治疗效果。钻孔引流术的优点:手术在局麻下操作，迅速简便;手术创伤小，老年患者更适合;紧急情况下采用此手术方法可有效解除脑受压;术后并发症少，其缺点主要是术后易复发，本组44例钻孔置管引流复发6例，后改采用硬膜积液腔-腹腔引流术治愈。笔者认为以下情况应视为手术指证:慢性硬膜下积液积液量>30mL;有明显神经压迫及癫痫等症状;外伤性硬膜下积液转化为硬膜下血肿;中线结构移位明显，颅内高压显著，昏迷和(或)脑疝者。
, 百拇医药
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:343.
[2]周祥，张洪涛，袁国艳，等.外伤性硬膜下积液43例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(5):22-24.
[3]余松祚，陆伟水，覃重桥，等.腰大池穿刺持续引流治疗脑外伤术后纵裂分离型硬膜下积液[J].微创医学，2010，5(4):403-404.
[4]刘光玉，贾涛，刘猛，等.外伤性硬膜下积液的分型与临床特点[J].中华外科杂志，2003，41(10):763-765.
[5]何凯，何鹏，陆俊地，等.外伤性硬膜下积液临床分析[J].现代诊断与治疗，2007，18(3):183-185., 百拇医药(刘石)
【关键词】外伤性；颅脑损伤；钻孔引流术
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)08(b)-0022-01
外伤性硬膜下积液是指颅脑损伤时,脑组织在颅腔内强烈移动,致使蛛网膜被撕破,脑脊液经裂孔流至硬膜下与蛛网膜之间的硬脑膜下间隙聚集而成。发生率约为颅脑损伤的1.16%[1]。我院2009年1月至2011年1月共收治硬膜外积液患者110例，现就诊断及治疗作一回顾性分析，报告如下。
, http://www.100md.com
1.资料与方法
1.1一般资料 本组患者110例，男70例，女40例，年龄7～71岁，平均(41.5±11.9)岁，均经头颅CT证实为TSH，其中左侧42例，右侧36例，双侧6例，纵裂26例致伤原因:交通事故66例，高处跌落30例，外部打击14例受伤至发现积液时间<3d 12例，3～21d 68例，>21d 30例单纯性硬膜下积液58例，合并硬膜外血肿16例，合并脑挫裂伤12例，合并颅骨骨折4例，颅脑损伤行去骨瓣减压术后纵裂分离积液26例。
1.2临床表现 110例患者中66例有头痛头晕呕吐等颅内高压现象;意识障碍32例，其中嗜睡10例，烦躁6例，不同程度昏迷8例;偏瘫8例;行路不稳10例;癫痫8例;语言障碍36例;反应迟钝4例;伴尿失禁8例，单侧瞳孔散大10例。
1.3影像学检查 头颅CT检查显示积液位于小脑幕上，硬膜下呈弧形或新月形低密度区，多位于额颞部;初次CT检查积液15～120mL，其中积液量<30mL者42例，30～70mL28例，>70mL者40例;部分患者行头颅MRI，显示硬膜下长T1、长T2与脑脊液相似信号;头颅CT或MRI增强扫描后边缘强化不明显。
, 百拇医药
1.4治疗 采用内科保守治疗30例，积极治疗原发病，常规给予补液限制过度脱水抗炎等治疗，应用脑血管扩张剂神经营养剂及改善微循环等药物，同时给予高压氧辅助治疗。80例行手术治疗，其中44例采用钻孔引流术，其中双侧钻孔引流术6例，单侧钻孔引流38例，持续引流时间3～5d，引流量减少后拔管经单侧钻孔引流6例术后积液量无明显减少或复发，改行硬膜下积液腔-腹腔分流术，其余6例采用硬膜下腔-腹腔分流术，4例行骨瓣开颅积液薄膜切除术，腰大池穿刺持续引流26例。
2.结果
经保守治疗，30例患者积液量均<30mL;2周后复查CT，26例积液消失，4例积液明显减少，临床症状明显改善，均痊愈出院;其中4例随访2～3个月期间积液复发并扩大，分别行单侧钻孔分流术和积液腔-腹腔分流术，均获得治愈。另80例行手术治疗患者中治愈48例，6例术后1个月积液复发，均为行单侧钻孔引流术患者，改行积液腔-腹腔分流术治愈。纵裂分离积液26例，行腰大池引流10例，引流3d，大部分积液消失，12例5d消失，4例7d消失。
, 百拇医药
3.讨论
外伤性硬膜下积液是颅脑外伤的常见并发症，由于其自身的一些病理特点，临床治疗仍较棘手，首先在治疗原发性外伤的同时，应用脑细胞活化药物治疗，少用用脱水剂，根据CT动态监测，患者的临床症状，积液量的多少决或不定是否手术治疗，对于进展型或稳定性，积液量大于30ml，患者有明显症状，可考虑手术治疗[2]。
颅脑损伤常常合并有硬膜下积液，其病理过程是脑脊液在硬膜下腔急性或慢性积聚，该病主要发病机制目前尚未完全阐明，总体上主要包括:颅脑创伤后蛛网膜和硬脑膜之间会形成一个潜在空腔，各种有利因素会促使这一腔隙扩大，尤其是老年人脑萎缩儿童脑组织受损过度脱水及各种原因引起的颅内压降低等因素;脑组织受损容易引起蛛网膜撕破，脑脊液经破损蛛网膜进入硬膜下腔，同时破裂处的单向活瓣作用组织积液反流;脑部外伤后蛛网膜和毛细血管通透性增加，脑脊液和血液渗出，血浆成分大量渗出形成富含蛋白的高渗压积液，参与并促进硬膜下腔积液形成。纵裂分离型积液属于硬膜下积液的一种类型，是去大骨瓣开颅术后常见的并发症之一[3];而外伤性硬膜下积液，是继发于颅脑外伤术后常见的并发症[4]。因此颅脑损伤是硬膜下积液的始发因素，而出血和蛛网膜裂口则是积液发生的必要条件。
, 百拇医药
硬膜下积液常发生于额、颞部，CT和MRI等影像学技术是该病有效的检查手段硬膜下积液的临床表现与硬膜下水肿类似，因此无法从临床表现上加以区分，需借助影像学手段硬膜下积液CT上可表现出硬膜腔下新月型低密度阴影，其密度近似于脑脊液，且强化后不明显;MRI图像上积液信号与脑脊液相似，T2加权像时可呈高信号[5]，可区别于硬膜下血肿本组患者CT检查均符合上述标准，部分行头颅MRI患者，可见硬膜下长T1、长T2且与脑脊液相似信号。
由于部分外伤性硬膜下积液患者仅表现为轻度头晕头痛;本组30例积液量<30mL临床症状较轻患者采用保守治疗，其治疗措施包括改善微循环扩张血管限制脱水剂使用以及神经营养支持等，效果良好。目前用于治疗外伤性硬膜下积液的手术方式主要有钻孔引流术、硬膜下腔-腹腔分流术、腰大池置管引流术及开颅切除术等，其中以钻孔引流术最为常用。本组共44例钻孔引流取得较好的治疗效果。钻孔引流术的优点:手术在局麻下操作，迅速简便;手术创伤小，老年患者更适合;紧急情况下采用此手术方法可有效解除脑受压;术后并发症少，其缺点主要是术后易复发，本组44例钻孔置管引流复发6例，后改采用硬膜积液腔-腹腔引流术治愈。笔者认为以下情况应视为手术指证:慢性硬膜下积液积液量>30mL;有明显神经压迫及癫痫等症状;外伤性硬膜下积液转化为硬膜下血肿;中线结构移位明显，颅内高压显著，昏迷和(或)脑疝者。
, 百拇医药
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:343.
[2]周祥，张洪涛，袁国艳，等.外伤性硬膜下积液43例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12(5):22-24.
[3]余松祚，陆伟水，覃重桥，等.腰大池穿刺持续引流治疗脑外伤术后纵裂分离型硬膜下积液[J].微创医学，2010，5(4):403-404.
[4]刘光玉，贾涛，刘猛，等.外伤性硬膜下积液的分型与临床特点[J].中华外科杂志，2003，41(10):763-765.
[5]何凯，何鹏，陆俊地，等.外伤性硬膜下积液临床分析[J].现代诊断与治疗，2007，18(3):183-185., 百拇医药(刘石)