MRI诊断肝内胆管细胞癌的优点
【摘要】目的 提高对肝内胆管细胞癌MRI表现的认识，探讨MRI对肝内胆管细胞癌的诊断优点。方法 回顾性分析56例肝内胆管细胞癌MRI的影像特点。结果 肝内胆管细胞癌的直接征象均可清晰显示，对胆管的梗阻及异常扩张的范围和程度，MRCP显示直观、清晰。结论 胆管细胞癌的影像学表现具有一定的特征性，MRI对肝内胆管细胞癌有较好的诊断及临床应用价值，但在应用中需考虑患者情况，以获得较好的影像图像。
【关键词】 肝内胆管细胞癌；MRI
【中图分类号】R735.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)08(b)-0054-01
肝内胆管细胞癌是肝脏原发恶性肿瘤，因国内肝细胞癌的发生率很高，故肝内胆管细胞癌相对发生率明显偏低。其临床及实验室检查无明显特异性，CT和MRI是诊断本病最常用和有效的诊断技术。笔者回顾性分析了2009--2010年在本院诊治并经病理证实的56例肝内胆管细胞癌临床资料，并探讨其MRI表现特点，以加强MRI对肝内胆管细胞癌诊断的认识。
, 百拇医药
1.临床资料
1.1一般资料 本组男42例，女14例；年龄51～68岁，平均54岁。临床表现：上腹部胀痛不适，均有无痛性进行性皮肤黄染，扪及腹部包块3例，腹水3例，AFP均为阴性。
1.2检查方法均采用德国西门子公司Avnato1.5T磁共振扫描。体部矩阵相控线圈，呼吸门控，采用T1wI，T2wI，T2脂肪抑制序列及磁共振胰胆管造影(MRCP)。动态增强扫描使用钆喷酸葡胺(GD—DTPA)，高压注射器注射，按0.2mL/kg体质量计算，动脉期、门脉期、延迟期采用横断面扫描，平衡期采用冠状位扫描。
2.结果
2.1平扫肿块位于肝门部，均呈T1wI低信号，T2wI呈不均匀高或略高信号，肿块信号不均匀。
2.2增强扫描动脉期所有病例见轻度不均匀强化，大部分位于肿块边缘，门脉期及延迟期肿块均持续强化，但信号仍不均匀。MRCP可清晰显示远端的肝内胆管的扩张程度及范围。28例病灶内见坏死液化区；10例局部肝叶萎缩；16例见蜂房样影，表现为不均匀分隔样强化；42例肝旁淋巴结转移。
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3.讨论
肝内胆管细胞癌特征肝内胆管细胞癌来源于肝内胆管细胞，在大体标本上肿块呈灰色， 质硬，坏死多见，无肝硬化。光镜下，胆管细胞癌具有腺癌的一般特征，染色浅淡内无胆汁滴，在癌细胞内、腺管内或间质中，常见粘液成分。癌细胞中纤维结缔组织丰富，部分病灶可见到钙化。肝内胆管细胞癌又称为“胆管细胞癌周围型”，以与肝外胆管癌区别[1]。多起源于肝内胆管的上皮细胞，在肝脏恶性肿瘤中仅次于肝细胞癌，一般无肝硬化病史。按其解剖部位，分为周围型和肝门型，前者源于肝内小胆管或末梢胆管上皮，后者起源与肝总管或左右肝管[2]。组织学上多为分化型腺癌，癌细胞可呈乳头状生长突出腔内，引起远端肝内胆管扩张，本组病例中均可见远端胆管的异常扩张。
3.1 MRI特点①平扫：肿块在MRI平扫均呈T1wI低信号，T2wI呈不均匀高或略高信号，肿块信号在T2wI序列均不均匀，表明肿块内成分复杂，平扫肿块边界均不甚清晰，未见明显包膜。②动态增强扫描：肿块为缓慢增强型，但强化后仍呈不均匀信号。动脉期肿块有轻度不均匀强化，门脉期肿块强化范围较动脉期略扩大，但与肝实质相比仍呈低密度，因肝实质在门脉期的明显均匀强化，使肿块与肝实质的信号差别最大，肿瘤边界较动脉期显示更清晰。延迟后肿块均有进一步强化。病理证实延迟强化区及纤维组织丰富区，由于造影剂在纤维组织间质与血管之间弥散缓慢，再从纤维间质经血管清除也慢。这种病灶强化的渐进性特点是肝内胆管细胞癌非常重要的征象，具有诊断性意义[3]。③MRCP：其是一种无创的胰胆管显影技术，能完整的显示肝内外胆管图像，可直观显示胆管的异常狭窄及扩张，管内的充盈缺损及结石影，并可以显示肿瘤与胆管的关系及胆管受累范围，与断层图像相比，MRCP显示更清晰。由于肝内胆管细胞癌起源于胆管上皮细胞，容易在胆管内生长导致胆管的阻塞、包埋和破坏，引起局部胆管狭窄、中断，远端胆管异常扩张，部分扩张胆管呈“软藤征”，是肿瘤致胆管急性梗阻所致，可与炎症和结石引起的慢性梗阻鉴别。④其他征象分析：a.肝叶萎缩。病灶局部肝叶萎缩也是胆管细胞癌较为特异的征象之一[4]，MRI可清晰显示。b.胆管包埋。MRI的断层图像可显示，但MRCP可较为直观的显示肿瘤与胆管的关系及胆管受累的范围。
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3.2鉴别诊断肝内胆管细胞癌主要与肝癌、肝血管瘤、肝脓肿鉴别。肝癌的强化特点与肝内胆管细胞癌不同，表现为“快进快出”，即动脉期肿块呈较明显的异常杂乱强化，静脉期又低于肝实质的强化，患者同时常有乙肝、肝硬化病史，AFP值明显升高。肝血管瘤的强化特点为“快进慢出”，即动脉期肿块边缘强化，随着时间的延长，造影剂逐步充填，延迟扫描肿块可完全或大部分为造影剂平复。肝脓肿与肝内胆管细胞癌的强化特点较相似，肿块信号不均匀，也可有蜂房样表现等，有时鉴别较困难。但肝脓肿多伴有高热、白细胞升高、肝区压痛等感染病史，以资鉴别。另外，肝癌、肝血管瘤、肝脓肿几乎均不伴有肝内胆管的扩张。
传统意义上，影像学诊断肝内胆管细胞癌依靠超声、CT及胆管造影，有相关文献报道CT对肝门部胆管细胞癌的诊断率为55%～80%[5]，而MRI近年来才应用于肝内胆管细胞癌的诊断[6]。但随着MRI场强及软件设备的飞速发展，MRI对肝内胆管细胞癌亦有较好的诊断价值，对肿块的直接征象及强化特点均可较好的显示。MRCP对肝内胆管的扩张程度及范围较CT显示更直观。因此MRI对肝内胆管细胞癌有较好的诊断价值。但MRI扫描时间较长，对患者的要求较高，对于无法进行呼吸配合的患者图像质量较差，并直接影响增强扫描的效果，对于有其他MRI禁忌证的患者亦不能进行MRI扫描。CT扫描速度快，扫描时间短，对患者的适用范围较广泛，但有一定的辐射量。因此，可根据患者的实际情况，选择适合的检查方法。
, 百拇医药
参考文献
[1]鲍润贤.体部肿瘤CT诊断学[M].天津：天津科学技术出版社，2009：03
[2]钟醒怀，黄永杰，等.螺旋CT和MRI诊断肝内胆管细胞癌的价值[J].中国医学影像学杂志，2008，(4)
[3]赖文雄.周围型肝内胆管细胞癌的CT诊断[J].中国基层医药，2008，11：1332
[4]周易，曾蒙苏.结节样周围型胆管细胞癌的CT和MRI表现.放射学实践，2009，24，287- 290
[5]黄洁夫.肝门部胆管癌86例的诊断与治疗[J].中华普通外科杂志，2007，16(9)
[6]杨炼，梁波.肝门部胆管细胞癌的MR诊断及其与CT诊断的比较[J].中国厂矿医学，2008，16(1), 百拇医药(谭清浩)
【关键词】 肝内胆管细胞癌；MRI
【中图分类号】R735.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)08(b)-0054-01
肝内胆管细胞癌是肝脏原发恶性肿瘤，因国内肝细胞癌的发生率很高，故肝内胆管细胞癌相对发生率明显偏低。其临床及实验室检查无明显特异性，CT和MRI是诊断本病最常用和有效的诊断技术。笔者回顾性分析了2009--2010年在本院诊治并经病理证实的56例肝内胆管细胞癌临床资料，并探讨其MRI表现特点，以加强MRI对肝内胆管细胞癌诊断的认识。
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1.临床资料
1.1一般资料 本组男42例，女14例；年龄51～68岁，平均54岁。临床表现：上腹部胀痛不适，均有无痛性进行性皮肤黄染，扪及腹部包块3例，腹水3例，AFP均为阴性。
1.2检查方法均采用德国西门子公司Avnato1.5T磁共振扫描。体部矩阵相控线圈，呼吸门控，采用T1wI，T2wI，T2脂肪抑制序列及磁共振胰胆管造影(MRCP)。动态增强扫描使用钆喷酸葡胺(GD—DTPA)，高压注射器注射，按0.2mL/kg体质量计算，动脉期、门脉期、延迟期采用横断面扫描，平衡期采用冠状位扫描。
2.结果
2.1平扫肿块位于肝门部，均呈T1wI低信号，T2wI呈不均匀高或略高信号，肿块信号不均匀。
2.2增强扫描动脉期所有病例见轻度不均匀强化，大部分位于肿块边缘，门脉期及延迟期肿块均持续强化，但信号仍不均匀。MRCP可清晰显示远端的肝内胆管的扩张程度及范围。28例病灶内见坏死液化区；10例局部肝叶萎缩；16例见蜂房样影，表现为不均匀分隔样强化；42例肝旁淋巴结转移。
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3.讨论
肝内胆管细胞癌特征肝内胆管细胞癌来源于肝内胆管细胞，在大体标本上肿块呈灰色， 质硬，坏死多见，无肝硬化。光镜下，胆管细胞癌具有腺癌的一般特征，染色浅淡内无胆汁滴，在癌细胞内、腺管内或间质中，常见粘液成分。癌细胞中纤维结缔组织丰富，部分病灶可见到钙化。肝内胆管细胞癌又称为“胆管细胞癌周围型”，以与肝外胆管癌区别[1]。多起源于肝内胆管的上皮细胞，在肝脏恶性肿瘤中仅次于肝细胞癌，一般无肝硬化病史。按其解剖部位，分为周围型和肝门型，前者源于肝内小胆管或末梢胆管上皮，后者起源与肝总管或左右肝管[2]。组织学上多为分化型腺癌，癌细胞可呈乳头状生长突出腔内，引起远端肝内胆管扩张，本组病例中均可见远端胆管的异常扩张。
3.1 MRI特点①平扫：肿块在MRI平扫均呈T1wI低信号，T2wI呈不均匀高或略高信号，肿块信号在T2wI序列均不均匀，表明肿块内成分复杂，平扫肿块边界均不甚清晰，未见明显包膜。②动态增强扫描：肿块为缓慢增强型，但强化后仍呈不均匀信号。动脉期肿块有轻度不均匀强化，门脉期肿块强化范围较动脉期略扩大，但与肝实质相比仍呈低密度，因肝实质在门脉期的明显均匀强化，使肿块与肝实质的信号差别最大，肿瘤边界较动脉期显示更清晰。延迟后肿块均有进一步强化。病理证实延迟强化区及纤维组织丰富区，由于造影剂在纤维组织间质与血管之间弥散缓慢，再从纤维间质经血管清除也慢。这种病灶强化的渐进性特点是肝内胆管细胞癌非常重要的征象，具有诊断性意义[3]。③MRCP：其是一种无创的胰胆管显影技术，能完整的显示肝内外胆管图像，可直观显示胆管的异常狭窄及扩张，管内的充盈缺损及结石影，并可以显示肿瘤与胆管的关系及胆管受累范围，与断层图像相比，MRCP显示更清晰。由于肝内胆管细胞癌起源于胆管上皮细胞，容易在胆管内生长导致胆管的阻塞、包埋和破坏，引起局部胆管狭窄、中断，远端胆管异常扩张，部分扩张胆管呈“软藤征”，是肿瘤致胆管急性梗阻所致，可与炎症和结石引起的慢性梗阻鉴别。④其他征象分析：a.肝叶萎缩。病灶局部肝叶萎缩也是胆管细胞癌较为特异的征象之一[4]，MRI可清晰显示。b.胆管包埋。MRI的断层图像可显示，但MRCP可较为直观的显示肿瘤与胆管的关系及胆管受累的范围。
, http://www.100md.com
3.2鉴别诊断肝内胆管细胞癌主要与肝癌、肝血管瘤、肝脓肿鉴别。肝癌的强化特点与肝内胆管细胞癌不同，表现为“快进快出”，即动脉期肿块呈较明显的异常杂乱强化，静脉期又低于肝实质的强化，患者同时常有乙肝、肝硬化病史，AFP值明显升高。肝血管瘤的强化特点为“快进慢出”，即动脉期肿块边缘强化，随着时间的延长，造影剂逐步充填，延迟扫描肿块可完全或大部分为造影剂平复。肝脓肿与肝内胆管细胞癌的强化特点较相似，肿块信号不均匀，也可有蜂房样表现等，有时鉴别较困难。但肝脓肿多伴有高热、白细胞升高、肝区压痛等感染病史，以资鉴别。另外，肝癌、肝血管瘤、肝脓肿几乎均不伴有肝内胆管的扩张。
传统意义上，影像学诊断肝内胆管细胞癌依靠超声、CT及胆管造影，有相关文献报道CT对肝门部胆管细胞癌的诊断率为55%～80%[5]，而MRI近年来才应用于肝内胆管细胞癌的诊断[6]。但随着MRI场强及软件设备的飞速发展，MRI对肝内胆管细胞癌亦有较好的诊断价值，对肿块的直接征象及强化特点均可较好的显示。MRCP对肝内胆管的扩张程度及范围较CT显示更直观。因此MRI对肝内胆管细胞癌有较好的诊断价值。但MRI扫描时间较长，对患者的要求较高，对于无法进行呼吸配合的患者图像质量较差，并直接影响增强扫描的效果，对于有其他MRI禁忌证的患者亦不能进行MRI扫描。CT扫描速度快，扫描时间短，对患者的适用范围较广泛，但有一定的辐射量。因此，可根据患者的实际情况，选择适合的检查方法。
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参考文献
[1]鲍润贤.体部肿瘤CT诊断学[M].天津：天津科学技术出版社，2009：03
[2]钟醒怀，黄永杰，等.螺旋CT和MRI诊断肝内胆管细胞癌的价值[J].中国医学影像学杂志，2008，(4)
[3]赖文雄.周围型肝内胆管细胞癌的CT诊断[J].中国基层医药，2008，11：1332
[4]周易，曾蒙苏.结节样周围型胆管细胞癌的CT和MRI表现.放射学实践，2009，24，287- 290
[5]黄洁夫.肝门部胆管癌86例的诊断与治疗[J].中华普通外科杂志，2007，16(9)
[6]杨炼，梁波.肝门部胆管细胞癌的MR诊断及其与CT诊断的比较[J].中国厂矿医学，2008，16(1), 百拇医药(谭清浩)