1.2 纳入和排除标准

    纳入标准：①均具有正常的学习及行为能力;②均能够自理生活;③均符合糖尿病的诊断标准[4]。排除标准：①严重并发症;②严重脏器功能不全;③恶性肿瘤;④脑血管意外急性期;⑤严重眼底病变;⑥精神障碍疾病;⑦老年痴呆;⑧行动不便;⑨预期生存时间短于1年。

    1.3 方法

    1.3.1 对照组 对照组患者采用传统管理模式，社区医生依据糖尿病患者健康管理服务规范(2011年版《国家基本公共卫生服务规范》[5])对患者健康教育、血糖进行监测并定期随访患者。

    1.3.2 研究组 研究组患者按照辖区区域和签约情况由10名家庭医生管理，管理模式在对照组基础上采用家庭医生与专科医生联合管理，即由(全科)家庭医生与(专科)糖尿病专科医生(来自瑞金北院)、护士、营养师、健康教员和管理者一起管理。设立质量管理小组，由嘉定区社区卫生管理中心和瑞金北院专家共同组成，旨在开展患者随访和管理质量的监控。联合管理内容包括专科团队对家庭医生进行糖尿病防治知识的专业培训，提供专业的健康宣教，传授管理技能。入组患者每人发一个血糖仪，可通过蓝牙与手机相连接，患者手机微信安装把脉科技公众号客户端并注册与选定家庭医生，家庭医生手机微信也安装把脉科技公众号客户端并注册 ......