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编号:11751992
肺减容术治疗慢性阻塞性肺气肿的进展
http://www.100md.com 2008年11月1日 《社区医学杂志》 2008年第21期
     (1.广东医学院附属医院心胸外科 广东湛江 524023;2.广东医学院附属深圳福田人民医院胸外科 广东深圳 518033)

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    [中图分类号] R563.3[文献标识码] A[文章编号] 1672-4208(2008)21-0051-03

    慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚,但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

    1 COPD研究现状

    世界卫生组织(WHO)资料显示,COPD的死亡率有逐年增加之势。COPD还造成了巨大的社会和经济负担,根据世界银行和世界卫生组织发表的研究,至2020年,COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。1992年,我国北部和中部地区对102 230名农村成人进行了调查,COPD的患病率占15岁以上人群的3%,每年因COPD死亡的人数达100万,致残人数为500万~1000万[1]。COPD的病死率和致残率越来越高,预测到本世纪中叶,我国每年死于该病的患者将达150万[2]。1957年,Brantigan等[3]首次使用肺减容术(lung volume reduction surgery,LVRS)治疗重度肺气肿,但由于这种手术的早期死亡率达16%,而且无客观资料能证实病人的主观症状确实得到改善,故手术未能得以推广。1995年,Cooper等[4]在对慢性阻塞性肺病病人接受肺移植术的观察中受到启发,考虑Brantigan的肺减容手术的原则仍然可以应用,继而对这种术式进行了前瞻性研究,以评价其临床实用价值及优点。研究结果表明,对经过严格选择的重症慢性阻塞性肺病病人施行双侧肺减容术,具有重要治疗意义,能明显缓解呼吸困难,提高病人的体能及生活质量。术后肺功能检查表明,82%的病人一秒钟用力呼气容积(FEV1)超过术前测定值。更可喜的是,2003年美国的肺气肿国家试验研究 (national emphysema treatment trial,NETT)结果肯定了LVRS的疗效[5]。NETT认为,LVRS用于对非均质性肺气肿的治疗应该是肯定的,但是创伤大,并发症多,有其严格的适应证,一般不适用于均质性肺气肿和肺功能过于低下的患者。

    2 LVRS的作用机制[6-7]

    LVRS治疗肺气肿确切的作用机制目前仍未完全阐明,临床和实验研究表明LVRS可能通过以下几个方面改善心肺功能:(1)肺弹性回缩力增加:LVRS切除严重病变的肺组织,使肺的弹性回缩力增加,小气道的直径增加,气道阻力降低,呼气顺应性得到改善。(2)呼吸动力机制改善:LVRS术后肺容积减少,膈肌上升,以膈肌为主的呼吸肌恢复正常的收缩状态,胸廓弹性恢复,改善了呼吸泵功能,潮气量也随之增加。(3)通气血流比例协调:肺减容术选择性地切除严重病变的肺组织,减少无效死腔,改善通气/血流比值,进而改善肺弥散功能,降低了血CO2分压,提高了氧分压,减少了患者对氧气的依赖性,提高了生活质量,这也是非均质性肺气肿LVRS效果普遍强于均质性肺气肿的原因。(4)循环的改善:通过LVRS切除过度膨胀的肺组织后,相对受压的正常肺组织的血管阻力下降,肺组织供血增加,右心室负荷下降,同时,胸腔容积减少后,胸腔压力下降,周围静脉回血增多,增加了肺组织的血流灌注,从而改善肺换气功能。

    总之,LVRS改善肺功能,不可能是单由以上某一种机制所致,很可能是多种机制共同作用的结果。

    3 手术适应证和禁忌证[8-14]

    手术适应证:(1)年龄≤75岁,营养状况较好(70%~130%标准体重)。(2)明显呼吸困难,内科治疗无效。(3)FEV1为0.5~1.0 L或<35%预计值,吸入β受体激动剂前、后FEV1变化≤20%;FEV1/用力肺活量(FVC)≤60%。(4)残气容积(RV)>200%,肺总量(TLC)>120%,RV/TLC>60%;滞留气量增加:TLC(体积描记仪测)>TLC(气体法测);肺一氧化碳弥散量(DLCO)<50%预计值。(5)PaO2>55 mm Hg,PaCO2<55mm Hg。(6)肺动脉平均压<35 mm Hg。(7)X线胸片显示胸廓过度扩大,膈肌低平。(8)胸部CT及同位素扫描示肺上部及外周有通气血流不均匀区域(靶区)存在。(9)停止吸烟>6个月。(10)无严重心、肝、肾病变。

    手术禁忌证:(1)年龄>75岁。(2)近期仍吸烟,戒烟<6个月。(3)FEV1<0.5 L。(4)PaCO2>55 mm Hg。(5)肺动脉收缩压>45 mm Hg;肺动脉平均压>35 mm Hg。(6)同位素扫描未见明显靶区。(7)合并其他重要脏器严重疾患。(8)胸膜腔广泛粘连或畸形。(9)泼尼松用量>20 mg/d。(10)合并严重哮喘、支气管扩张或慢性支气管炎伴大量脓痰。(11)既往胸腔手术史及严重胸膜腔粘连、胸廓或胸壁畸形等影响手术操作的因素。(12)冠心病及既往充血性心衰病史、恶性肿瘤等严重影响短期预后的疾病;精神状况不稳定;不愿接受肺减容手术,或不能按要求完成术前肺及身体康复训练者,或不能配合手术者。

    根据以上标准,仅10%~20%重度COPD病人适合行LVRS。近年来临床经验表明肺气肿和并发肺癌、食管癌等[15-16]需开胸手术者,经过精心选择,两种手术可一次完成。某些弥漫性肺气肿[17]亦可用LVRS治疗。

    4 LVRS手术方法

    广义的肺减容术是指通过外科手术的方法去除过度膨胀的肺组织,亦可用微创的方法使肺组织产生萎陷、不张或瘢痕形成,从而使残余肺容积减少,来达到提高剩余肺组织通气血流比值、增强呼吸肌的作用,同时提高肺顺应性,降低肺血管床阻力,改善心血管血液动力学。

    4.1 开胸手术方法

    4.1.1 胸骨正中切口 此法是将胸骨正中劈开后,打开两侧纵隔胸膜进胸,分别对左右肺行LVRS。术中结合触摸、肉眼观察和术前影像学资料决定切除部位,采用垫有牛心包的缝纫器切除病变肺组织,这样就很好地解决了肺断面漏气问题。此法的优点是暴露良好,对胸壁肌肉损伤小,对呼吸运动影响不大,并能一次性对两侧肺进行手术。这种方法最早由Cooper教授等于1995年报道,他们对20例晚期弥漫性肺气肿的患者进行正中开胸LVRS,无一例手术死亡,FEV1改善为82%,动脉氧分压增加0.8 kPa,生活质量明显改善,效果令人满意,也重新引起人们广泛的重视,因此是目前常用开胸手术方法。

    4.1.2常规后外侧切口 Brantigan等首先采用此法。此法的优点是手术视野开阔,操作方便,能准确切除病变严重部位,尤其对肺下叶的手术和下肺韧带的松解非常方便。但是这种方法的最大缺点是创伤大,由于损伤胸臂肌肉和肋间肌肉,对肺功能的损伤比较大,再加上当时手术条件和器械有限,创面一般都采用手工缝合的方法,造成肺断面漏气、渗血比较多见,特别是漏气持续时间延长,术后并发症和死亡率都相对比较高,手术早期死亡率达16%,且只能做一侧。因此,目前这种手术方式已不太常用。

    4.1.3 电视胸腔镜手术(VATS) NETT[18]认为胸腔镜与胸骨正中切口行LVRS的死亡率、并发症发生率及疗效是相近的,但胸腔镜手术的最大优点是体表创伤小,恢复较快,费用也较低。一般先在第7肋间腋中线,第5肋间前、腋后线各放置一个胸腔镜穿刺套管(Trocar),于第7肋间置入胸腔镜探查整个肺气肿的分布结果,确定要切除的肺组织部位。在胸腔镜导引下,用胸腔镜专用的缝切器进行缝切,一般需使用5个以上。胸腔镜最大的缺点是不能手感“靶区”,容易遗漏和误切;拆牛心包的塑料片装置费时,因为目前的胸腔镜不是三维成像,因此很费时;两个缝切接头处易漏气。以上的缺点抵消了它的仅仅体表创伤小的优点。4.1.4 胸腔镜辅助下小切口 小切口可取后外侧或腋下。优点是暴露较好,可以直视和手感靶区,损伤较胸骨正中切口小,处理下叶和上叶后段比正中开胸方便。操作也较方便,必要时可选用[19]。 , http://www.100md.com(林立尧 黄汉荣 贾钢伟)