胫骨Pikon骨折的手术治疗进展(1)
[中图分类号]R683.423 [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2009)07-0033-03
Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折，可能伴有内、外或后踝骨折，常合并有腓骨下段骨折和严重的软组织损伤，是创伤骨科常见的关节内骨折之一。作为一种复杂、易导致多种并发症的骨折，其处理十分棘手。
1 分型
1.1 Ruedi-Allgower分类法 Ⅰ型：简单劈裂骨折，关节面没有移位或轻度移位；Ⅱ型：关节面移位明显但粉碎程度较轻；Ⅲ型：关节面明显移位与严重粉碎。Ⅰ型为低能量、非直接损伤的结果，Ⅲ型为高能量、直接轴向压缩损伤的结果。
1.2 AO分类法 A型：未累及踝关节的胫骨远端骨折(A1型：单纯的胫骨远端骨折；A2型：粉碎性胫骨远端骨折；A3型：严重的粉碎性胫骨远端骨折)；B型：骨折累及踝关节面的胫骨远端骨折(B1型：单纯的经关节面劈裂骨折；B2型：经关节面劈裂骨折伴有轻微的压缩骨折；B3型：经关节面劈裂骨折，后踝有大块的游离骨折块)；C型：骨折线累及踝关节面并且伴有干骺端骨折的胫骨远端骨折(C1型：单纯关节面和于骺端骨折；C2型：单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折；C3型：关节面和干骺端粉碎性骨折)。
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2 治疗
治疗目标可以归纳为“3P”，即保护(Preserve)骨与软组织活力，进行(Perform)关节面的解剖复位，提供(Provide)满足踝关节早期活动的固定。对于不同的Pilon骨折。最重要的是术前正确地分析及制定相应的治疗方案，为患者提供“个体化”治疗。
2.1 保守治疗 保守治疗主要包括石膏固定和跟骨牵引等。石膏固定适用于无移位的关节内骨折。但是只单纯固定而未复位移位的关节面，会导致关节僵硬与骨营养不良、创伤性关节炎，预后差。跟骨牵引适用于复位部分移位的关节面，但由于骨折时关节囊或韧带常常遭到破坏、失去连续性，而不能牵拉骨块达到复位效果。胡向阳，等采用跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗闭合性Pilon骨折23例，认为跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗骨折，不仅适合于Ⅰ型，对Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折均有较好的疗效。刘英杰，等认为保守治疗有利于保护软组织，其治疗Ⅰ型骨折能取得较好的效果，但在治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折时，固定时间过长且不能有效地维持肢体长度，不能恢复关节面的完整性，易致肢体畸形愈合、关节僵硬及创伤性关节炎。李也白，等认为，除Ⅰ、Ⅱ型外，保守治疗不能使关节面正确复位、胫骨长度恢复，更不可能修复干骺端骨缺损。一般认为保守治疗有两个主要缺点：一是石膏难以维持患肢的原有长度，很难恢复骨的连续性。二是不利于关节活动，而关节活动会促进关节缺损的愈合。
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2.2 手术治疗 对于有移位的Pilon骨折则采用切开复位固定的方法。对于Pilon骨折有骨折端明显移位或嵌插、缺损，伴有血管、神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变>2 mm者，手法复位难以依靠关节囊和韧带进行精确复位，均须积极进行手术治疗。手术时机：(1)对于低能量损伤，因软组织损伤较轻，伤后6～12 h内行急诊手术治疗，效果较好。多数情况下，软组织损伤的临床表现具有滞后性，谨慎的方法是创伤后7～10 d再行手术治疗。(2)对于高能量损伤，软组织损伤较重，通常选在软组织伤口已愈合、肿胀消退时，一般适合于7～21 d后行延期切开复位内固定。余汉峰，等。认为，除Ⅰ型以外，所有Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折均先行跟骨牵引，尤其对合并有严重软组织损伤及移位的PiIon骨折患者，常规跟骨牵引7～10 d后再行手术是非常必要的。(3)对于开放性骨折，软组织损伤轻、污染轻，一期缝合创面，污染程度重者尽量减少应用内固定物，以有限内固定辅助外固定的方法治疗为主。遇骨外露情况，选择合适的时机，尽早采用皮瓣移植消灭创口。
2.2.1 切开复位内固定(open reduction and internal fixation，ORIF)根据骨折分型、软组织损伤程度及开放损伤程度分别采取早期或延期切开复位内固定的方法，以减少并发症的发生。在低能量的Pilon骨折的治疗中，早期ORIF有利于骨折的解剖复位，骨折线清晰，复位的准确性较高。缺点为皮肤软组织准备不充分，易发生感染、皮肤坏死和骨髓炎。Sirkin等根据高能量Pilon骨折软组织损伤的特点，提出采用分步延期切开复位内固定治疗高能量的Pilon骨折，即在损伤早期先行腓骨骨折切开复位内固定，同时应用超踝关节外固定架固定胫骨骨折，待局部软组织基本修复后，再行胫骨远端关节面的解剖复位及内固定术，将降低伤口并发症的发生率。Patterson等认为伤后应急诊行腓骨固定，择期行胫骨固定。陆军，等采用延期切开复位内固定治疗Pilon骨折的优良率为80.8%，无一例发生深部感染。目前用于治疗Pilon骨折的内固定材料和品种较多，各有其优缺点，应根据具体情况、骨折类型不同采取不同内固定材料。杜宏，等对Ⅰ型骨折直视下复位后于踝关节内侧上方打入1枚克氏针或松质骨螺钉内固定，配以石膏托外固定，取得良好的疗效。叶小雨，等对Ⅰ型骨折采用螺钉(空心钉)加石膏外固定方式，缩短了外固定时间。早期开始功能锻炼，避免了单纯石膏固定发生骨折再移位的可能性。纪方，等采用胫骨空心螺钉内固定辅助石膏外固定治疗Ⅰ型骨折，放射学评价和功能疗效评定结果全部为优。杨威，等用三叶草形钢板切开复位治疗胫骨远端粉碎性Pilon骨折39例。效果满意。陶海荣，等认为“三叶草”钢板符合胫骨下端的解剖结构，且可多方向内固定，比较适合胫骨下段松质骨的粉碎骨折，能显著提高固定强度。陈孟启，等认为绝大多数Pilon骨折胫骨内侧骨皮质无缺损，应用AO胫骨远端锁定解剖钢板固定于胫骨远端的内侧面可作为支撑来维持粉碎的干骺端，踝关节功能优良率达93%。而凌义龙，等则指出解剖钢板因其螺钉较粗，有时无法固定多块较小的碎骨块，而重建钢板螺钉直径较细。可以用多枚螺钉从不同角度固定多块碎骨块，而且重建钢板可塑性好，可放置于骨折处最适合于固定的位置，治疗Pilon骨折优良率为80%。上述研究表明利用内固定物与胫骨远端骨骼解剖外形相匹配的特点治疗Pilon骨折，符合骨折解剖复位，坚强内固定，以及早期功能锻炼的经典AO原则，均取得良好治疗效果。
2.2.2 有限内固定结合外固定外固定架治疗合并软组损伤的Pilon骨折对软组织床及骨折块的血供影响较小，有利于骨折愈合。在复杂Pilon骨折Ⅲ型中，因外固定支架的应力遮挡作用，而不能进行早期功能锻炼，钉道感染，骨畸形愈合，不愈合及高创伤性关节炎的发生率提高，这些因素成为了外固定支架广泛应用Pilon各型骨折的瓶颈。外固定支架本身对骨折移位的复位(特别是粉碎骨折的复位)作用有限，越来越多的学者使用外固定结合有限, http://www.100md.com(李纯璞 孙 磊)
Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折，可能伴有内、外或后踝骨折，常合并有腓骨下段骨折和严重的软组织损伤，是创伤骨科常见的关节内骨折之一。作为一种复杂、易导致多种并发症的骨折，其处理十分棘手。
1 分型
1.1 Ruedi-Allgower分类法 Ⅰ型：简单劈裂骨折，关节面没有移位或轻度移位；Ⅱ型：关节面移位明显但粉碎程度较轻；Ⅲ型：关节面明显移位与严重粉碎。Ⅰ型为低能量、非直接损伤的结果，Ⅲ型为高能量、直接轴向压缩损伤的结果。
1.2 AO分类法 A型：未累及踝关节的胫骨远端骨折(A1型：单纯的胫骨远端骨折；A2型：粉碎性胫骨远端骨折；A3型：严重的粉碎性胫骨远端骨折)；B型：骨折累及踝关节面的胫骨远端骨折(B1型：单纯的经关节面劈裂骨折；B2型：经关节面劈裂骨折伴有轻微的压缩骨折；B3型：经关节面劈裂骨折，后踝有大块的游离骨折块)；C型：骨折线累及踝关节面并且伴有干骺端骨折的胫骨远端骨折(C1型：单纯关节面和于骺端骨折；C2型：单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折；C3型：关节面和干骺端粉碎性骨折)。
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2 治疗
治疗目标可以归纳为“3P”，即保护(Preserve)骨与软组织活力，进行(Perform)关节面的解剖复位，提供(Provide)满足踝关节早期活动的固定。对于不同的Pilon骨折。最重要的是术前正确地分析及制定相应的治疗方案，为患者提供“个体化”治疗。
2.1 保守治疗 保守治疗主要包括石膏固定和跟骨牵引等。石膏固定适用于无移位的关节内骨折。但是只单纯固定而未复位移位的关节面，会导致关节僵硬与骨营养不良、创伤性关节炎，预后差。跟骨牵引适用于复位部分移位的关节面，但由于骨折时关节囊或韧带常常遭到破坏、失去连续性，而不能牵拉骨块达到复位效果。胡向阳，等采用跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗闭合性Pilon骨折23例，认为跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗骨折，不仅适合于Ⅰ型，对Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折均有较好的疗效。刘英杰，等认为保守治疗有利于保护软组织，其治疗Ⅰ型骨折能取得较好的效果，但在治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折时，固定时间过长且不能有效地维持肢体长度，不能恢复关节面的完整性，易致肢体畸形愈合、关节僵硬及创伤性关节炎。李也白，等认为，除Ⅰ、Ⅱ型外，保守治疗不能使关节面正确复位、胫骨长度恢复，更不可能修复干骺端骨缺损。一般认为保守治疗有两个主要缺点：一是石膏难以维持患肢的原有长度，很难恢复骨的连续性。二是不利于关节活动，而关节活动会促进关节缺损的愈合。
, 百拇医药
2.2 手术治疗 对于有移位的Pilon骨折则采用切开复位固定的方法。对于Pilon骨折有骨折端明显移位或嵌插、缺损，伴有血管、神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变>2 mm者，手法复位难以依靠关节囊和韧带进行精确复位，均须积极进行手术治疗。手术时机：(1)对于低能量损伤，因软组织损伤较轻，伤后6～12 h内行急诊手术治疗，效果较好。多数情况下，软组织损伤的临床表现具有滞后性，谨慎的方法是创伤后7～10 d再行手术治疗。(2)对于高能量损伤，软组织损伤较重，通常选在软组织伤口已愈合、肿胀消退时，一般适合于7～21 d后行延期切开复位内固定。余汉峰，等。认为，除Ⅰ型以外，所有Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折均先行跟骨牵引，尤其对合并有严重软组织损伤及移位的PiIon骨折患者，常规跟骨牵引7～10 d后再行手术是非常必要的。(3)对于开放性骨折，软组织损伤轻、污染轻，一期缝合创面，污染程度重者尽量减少应用内固定物，以有限内固定辅助外固定的方法治疗为主。遇骨外露情况，选择合适的时机，尽早采用皮瓣移植消灭创口。
2.2.1 切开复位内固定(open reduction and internal fixation，ORIF)根据骨折分型、软组织损伤程度及开放损伤程度分别采取早期或延期切开复位内固定的方法，以减少并发症的发生。在低能量的Pilon骨折的治疗中，早期ORIF有利于骨折的解剖复位，骨折线清晰，复位的准确性较高。缺点为皮肤软组织准备不充分，易发生感染、皮肤坏死和骨髓炎。Sirkin等根据高能量Pilon骨折软组织损伤的特点，提出采用分步延期切开复位内固定治疗高能量的Pilon骨折，即在损伤早期先行腓骨骨折切开复位内固定，同时应用超踝关节外固定架固定胫骨骨折，待局部软组织基本修复后，再行胫骨远端关节面的解剖复位及内固定术，将降低伤口并发症的发生率。Patterson等认为伤后应急诊行腓骨固定，择期行胫骨固定。陆军，等采用延期切开复位内固定治疗Pilon骨折的优良率为80.8%，无一例发生深部感染。目前用于治疗Pilon骨折的内固定材料和品种较多，各有其优缺点，应根据具体情况、骨折类型不同采取不同内固定材料。杜宏，等对Ⅰ型骨折直视下复位后于踝关节内侧上方打入1枚克氏针或松质骨螺钉内固定，配以石膏托外固定，取得良好的疗效。叶小雨，等对Ⅰ型骨折采用螺钉(空心钉)加石膏外固定方式，缩短了外固定时间。早期开始功能锻炼，避免了单纯石膏固定发生骨折再移位的可能性。纪方，等采用胫骨空心螺钉内固定辅助石膏外固定治疗Ⅰ型骨折，放射学评价和功能疗效评定结果全部为优。杨威，等用三叶草形钢板切开复位治疗胫骨远端粉碎性Pilon骨折39例。效果满意。陶海荣，等认为“三叶草”钢板符合胫骨下端的解剖结构，且可多方向内固定，比较适合胫骨下段松质骨的粉碎骨折，能显著提高固定强度。陈孟启，等认为绝大多数Pilon骨折胫骨内侧骨皮质无缺损，应用AO胫骨远端锁定解剖钢板固定于胫骨远端的内侧面可作为支撑来维持粉碎的干骺端，踝关节功能优良率达93%。而凌义龙，等则指出解剖钢板因其螺钉较粗，有时无法固定多块较小的碎骨块，而重建钢板螺钉直径较细。可以用多枚螺钉从不同角度固定多块碎骨块，而且重建钢板可塑性好，可放置于骨折处最适合于固定的位置，治疗Pilon骨折优良率为80%。上述研究表明利用内固定物与胫骨远端骨骼解剖外形相匹配的特点治疗Pilon骨折，符合骨折解剖复位，坚强内固定，以及早期功能锻炼的经典AO原则，均取得良好治疗效果。
2.2.2 有限内固定结合外固定外固定架治疗合并软组损伤的Pilon骨折对软组织床及骨折块的血供影响较小，有利于骨折愈合。在复杂Pilon骨折Ⅲ型中，因外固定支架的应力遮挡作用，而不能进行早期功能锻炼，钉道感染，骨畸形愈合，不愈合及高创伤性关节炎的发生率提高，这些因素成为了外固定支架广泛应用Pilon各型骨折的瓶颈。外固定支架本身对骨折移位的复位(特别是粉碎骨折的复位)作用有限，越来越多的学者使用外固定结合有限, http://www.100md.com(李纯璞 孙 磊)