社区卫生服务近况与对策分析(2)
达国家一般在5.0%-7.0%，我国还不足2.0%。目前我国80.0%医疗资源集中于大城市，其中80.0%又集中于大医院。85.0%以上的卫生资源消耗在15.0%的危重病人身上，而仅有15.0%的资源用于多数人的基层医疗和公共卫生服务上。社区公共卫生服务是城市居民获得基本卫生服务的最佳途径，在提高卫生服务利用的公平性和可及性以及控制卫生费用的增长方面具有重要的作用。部分地区政府对社区卫生没有专项投入。2003年沈阳市开展的社区公共、准公共卫生服务项目的成本补偿额仅占当年市卫生事业支出的1.6%，与其他国家的社区公共卫生投入水平相比，处于落后地位，甚至远远落后于一些发展中国家。
1.2.6 全科医学教育落后与全科医师不足 我国现有12个省市的16所普通医学院校开展了医学本科生的全科医学教育，将全科医学列为必(选)修课程。另有2所医学院校设立了全科医学硕士点。我国5亿城市人口需要16万多名全科医生，但目前我国经过正规培训的全科医师约4000人(约4.0%)。相比之下，澳大利亚平均每10万人口有70名全科医生；英国平均每10万人口有63名全科医师；德国平均每千人口拥有315名医生，而全科医生占医生总数的15.0%，即每10万人口拥有53名医生。澳大利亚每10万人口现有105名医生。全科医学培训率分别为50.9%～56.3%。全科医生占卫生人员的比例卫生技术人员是40.4%，全科护士占卫生人员比例为30.5%，但全科医生千人率明显偏低，仅在0.157～0.190之间，全科护士千人率更低，在0.114-0.143之间，离社区卫生服务标准每2000人配置1名医务人员的要求差距较大。我国每千人口有医生116名，但乡村卫生人力资源短缺和城市卫生人力资源过剩仍然并存，严重地影响了广大农民就医的可及性。
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1.2.7 社区卫生服务人力资源素质偏低 社区卫生服务工作人员以临时聘用为主，占73.8%；具有正式编制人员占24.0%。士级职称为45.5%，中级职称是16.3%，副高级和高级职称是8.3%。大专以上的学历者仅占25.8%，83.0%的人员只有初级职称。基层卫生技术人员在知识结构和能力方面都比较薄弱。目前国家尚无全科医护人员职称评聘标准和使用方法。多数医生的社会人文科学知识明显缺乏，预防、保健、康复知识不足，社区卫生服务能力薄弱社区护士数与社区医生数之比为1：2.4，而国外为6：1，提示社区护士数量不足，更别说要提供全方位的护理，如“社区聊天护士”等。
1.2.8 我国农村居民医疗保障情况 由于新农合保的是大病，只涉及治疗，不涉及保健。1999～2003年我国人均门诊和住院费用平均分别增长了13.0%和11.0%，而个人医疗支出增加了35.1%。而农民收入只增长了8.9%。全国农民中得到合作医疗保障的比重只有9.5%，有79.0%的农村人口没有任何医疗保障，成为完全的自费医疗群体。农村应住院而未住院率为31.3%～42.6%(城市为29.5%)；农村因经济困难未住院占54.9%～72.7%(城市为63.1%)；应就诊而未就诊率农村为32.3%～34.5%(城市为50.1%)，其中因病情轻占20.0%～30.0%。有47.7%的困难居民需要依赖借贷或资助基金，这一比例远高于普通居民(14.8%)。居民自我医疗或到药店买药自我治疗城市为47.2%，农村为31.4%。有60.0%～70.0%常见病、多发病是基层医院能解决的，门诊有64.8%的患者可以在社区基层解决，住院慢性病患者有76.0%可以在社区接受家庭卫生服务。原新等对湖北、江苏和广东省农户的调查发现，因病致贫家庭已经占到当地贫困户家庭总数的30.0%；而在河南、陕西、四川等省占40.0～50.0%。
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1.2.9 社区卫生服务就诊费用及其影响因素 根据北京市某社区卫生服务机构的调查，来自政府补偿的经费在其社区防保和公共卫生总支出中仅占30.0%～40.0%，60.0%～70.0%的补偿要靠机构创收，难以保证居民预防、保健、康复等需求。社区健康服务中心平均就诊费用为36.0元，药品费是社区中心收入的主要来源占61.7%。在单病种费用比较上。社康中心单病种费用明显低于镇级、区级和市级医院的费用。缺乏全国统一的收费项目与标准以及评价指标体系、机制不完善，社区卫生服务机构仍以医疗业务收入为主要经费来源。
2 对策
2.1 建设有我国特色的卫生保健服务模式由于我国幅员辽阔，农村人口占75.0%以上，收入低，城市化刚刚开始，各地的社会经济发展水平、人口组成、居民文化素质、卫生习惯以及当地的卫生资源情况存在数量和质量上的双重差异。农村实行新型合作医疗制度，城市推行社区卫生服务是具有我国特色的卫生保健服务模式。推广全科医生的守门员作用(首诊制)和转诊机制。借鉴荷兰以社会保险作为医疗卫生主要筹资模式在平台服务的基础上实施立体(特色)服务，包括特殊人群的中医药调查，中医药家庭保健合同的实施，中医药家庭病床的深层次发展，中医药妇女系列和综合保健，中医药老年特色保健，中医药亚健康人群的保健等。以达到组织管理规范化，运作实践特色化，资料管理科学化，科学研究系统化，质量评价企业化，常效管理法制化的目的。
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2.2 强化政府职能，加大政府投入坚持多渠道筹集资金我国社区卫生服务的性质决定着社区卫生服务的筹资与补偿方式应朝着多渠道、多层次、多元化的方向发展，实行国家、集体和个人合理负担的机制，向国际有关组织争取社区卫生服务的项目贷款，采取购买服务的方式获取专项服务经费；设立社区卫生服务发展基金，我国卫生事业的体制是政府实行一定福利政策的社会公益事业，而社区卫生服务是具有鲜明的社会公益性质。财政部门应将社区卫生服务支出纳入财政预算，逐步加大其所占卫生事业费用支出的比例；对于疾病监测、传染病防治等公共卫生项目应由政府出资购买服务，按服务人口或按服务项目予以补偿；预防保健项目。可予以合理收费，或由劳保部门纳入基本医疗保险项目。建立政府组织调控和补偿机制，由国家补偿社区卫生服务的劳务费，体现人员的技术服务价值，削弱社区卫生服务机构对药品收入的依赖。基本医疗服务要按成本收费，使社区卫生服务机构在医疗方面的补偿以市场经营为主。对参加新型农村合作医疗的五保户、低保户、贫困农户和丧失劳动能力的残疾人给予补助参保费或减免医药费用。建立农村卫生事业发展扶持基金和医疗救助制度。充分发挥市场配置卫生资源的作用，逐步缩小城乡卫生差距，满足农民不同层次的医疗卫生需求，保证社区卫生服务持续稳定的发展。
2.3 完善与社区卫生服务相配套法律体系与相关政策我国政府应通过立法以确保对社区卫生服务的经济支撑明确政府应承担的责任，建立与社区卫生服务相配套的法律, 百拇医药(崔宜庆)
1.2.6 全科医学教育落后与全科医师不足 我国现有12个省市的16所普通医学院校开展了医学本科生的全科医学教育，将全科医学列为必(选)修课程。另有2所医学院校设立了全科医学硕士点。我国5亿城市人口需要16万多名全科医生，但目前我国经过正规培训的全科医师约4000人(约4.0%)。相比之下，澳大利亚平均每10万人口有70名全科医生；英国平均每10万人口有63名全科医师；德国平均每千人口拥有315名医生，而全科医生占医生总数的15.0%，即每10万人口拥有53名医生。澳大利亚每10万人口现有105名医生。全科医学培训率分别为50.9%～56.3%。全科医生占卫生人员的比例卫生技术人员是40.4%，全科护士占卫生人员比例为30.5%，但全科医生千人率明显偏低，仅在0.157～0.190之间，全科护士千人率更低，在0.114-0.143之间，离社区卫生服务标准每2000人配置1名医务人员的要求差距较大。我国每千人口有医生116名，但乡村卫生人力资源短缺和城市卫生人力资源过剩仍然并存，严重地影响了广大农民就医的可及性。
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1.2.7 社区卫生服务人力资源素质偏低 社区卫生服务工作人员以临时聘用为主，占73.8%；具有正式编制人员占24.0%。士级职称为45.5%，中级职称是16.3%，副高级和高级职称是8.3%。大专以上的学历者仅占25.8%，83.0%的人员只有初级职称。基层卫生技术人员在知识结构和能力方面都比较薄弱。目前国家尚无全科医护人员职称评聘标准和使用方法。多数医生的社会人文科学知识明显缺乏，预防、保健、康复知识不足，社区卫生服务能力薄弱社区护士数与社区医生数之比为1：2.4，而国外为6：1，提示社区护士数量不足，更别说要提供全方位的护理，如“社区聊天护士”等。
1.2.8 我国农村居民医疗保障情况 由于新农合保的是大病，只涉及治疗，不涉及保健。1999～2003年我国人均门诊和住院费用平均分别增长了13.0%和11.0%，而个人医疗支出增加了35.1%。而农民收入只增长了8.9%。全国农民中得到合作医疗保障的比重只有9.5%，有79.0%的农村人口没有任何医疗保障，成为完全的自费医疗群体。农村应住院而未住院率为31.3%～42.6%(城市为29.5%)；农村因经济困难未住院占54.9%～72.7%(城市为63.1%)；应就诊而未就诊率农村为32.3%～34.5%(城市为50.1%)，其中因病情轻占20.0%～30.0%。有47.7%的困难居民需要依赖借贷或资助基金，这一比例远高于普通居民(14.8%)。居民自我医疗或到药店买药自我治疗城市为47.2%，农村为31.4%。有60.0%～70.0%常见病、多发病是基层医院能解决的，门诊有64.8%的患者可以在社区基层解决，住院慢性病患者有76.0%可以在社区接受家庭卫生服务。原新等对湖北、江苏和广东省农户的调查发现，因病致贫家庭已经占到当地贫困户家庭总数的30.0%；而在河南、陕西、四川等省占40.0～50.0%。
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1.2.9 社区卫生服务就诊费用及其影响因素 根据北京市某社区卫生服务机构的调查，来自政府补偿的经费在其社区防保和公共卫生总支出中仅占30.0%～40.0%，60.0%～70.0%的补偿要靠机构创收，难以保证居民预防、保健、康复等需求。社区健康服务中心平均就诊费用为36.0元，药品费是社区中心收入的主要来源占61.7%。在单病种费用比较上。社康中心单病种费用明显低于镇级、区级和市级医院的费用。缺乏全国统一的收费项目与标准以及评价指标体系、机制不完善，社区卫生服务机构仍以医疗业务收入为主要经费来源。
2 对策
2.1 建设有我国特色的卫生保健服务模式由于我国幅员辽阔，农村人口占75.0%以上，收入低，城市化刚刚开始，各地的社会经济发展水平、人口组成、居民文化素质、卫生习惯以及当地的卫生资源情况存在数量和质量上的双重差异。农村实行新型合作医疗制度，城市推行社区卫生服务是具有我国特色的卫生保健服务模式。推广全科医生的守门员作用(首诊制)和转诊机制。借鉴荷兰以社会保险作为医疗卫生主要筹资模式在平台服务的基础上实施立体(特色)服务，包括特殊人群的中医药调查，中医药家庭保健合同的实施，中医药家庭病床的深层次发展，中医药妇女系列和综合保健，中医药老年特色保健，中医药亚健康人群的保健等。以达到组织管理规范化，运作实践特色化，资料管理科学化，科学研究系统化，质量评价企业化，常效管理法制化的目的。
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2.2 强化政府职能，加大政府投入坚持多渠道筹集资金我国社区卫生服务的性质决定着社区卫生服务的筹资与补偿方式应朝着多渠道、多层次、多元化的方向发展，实行国家、集体和个人合理负担的机制，向国际有关组织争取社区卫生服务的项目贷款，采取购买服务的方式获取专项服务经费；设立社区卫生服务发展基金，我国卫生事业的体制是政府实行一定福利政策的社会公益事业，而社区卫生服务是具有鲜明的社会公益性质。财政部门应将社区卫生服务支出纳入财政预算，逐步加大其所占卫生事业费用支出的比例；对于疾病监测、传染病防治等公共卫生项目应由政府出资购买服务，按服务人口或按服务项目予以补偿；预防保健项目。可予以合理收费，或由劳保部门纳入基本医疗保险项目。建立政府组织调控和补偿机制，由国家补偿社区卫生服务的劳务费，体现人员的技术服务价值，削弱社区卫生服务机构对药品收入的依赖。基本医疗服务要按成本收费，使社区卫生服务机构在医疗方面的补偿以市场经营为主。对参加新型农村合作医疗的五保户、低保户、贫困农户和丧失劳动能力的残疾人给予补助参保费或减免医药费用。建立农村卫生事业发展扶持基金和医疗救助制度。充分发挥市场配置卫生资源的作用，逐步缩小城乡卫生差距，满足农民不同层次的医疗卫生需求，保证社区卫生服务持续稳定的发展。
2.3 完善与社区卫生服务相配套法律体系与相关政策我国政府应通过立法以确保对社区卫生服务的经济支撑明确政府应承担的责任，建立与社区卫生服务相配套的法律, 百拇医药(崔宜庆)