乳癌根治术皮瓣坏死防治及护理分析
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)23-0048-02
乳腺癌的发病率占全身恶性肿瘤的7%～10%，是女性发病率最高的恶性肿瘤，手术后皮下积液、皮瓣坏死及切口感染是常见的并发症，常因手术后皮瓣坏死、积液而影响术后及时化疗。国外文献报道，其发生率在10%～60%，国内报道则高达51%～71%。发生皮瓣坏死和皮下积液、积血的原因与止血不彻底、大的淋巴管未结扎、脂肪液化和皮下积气、引流和包扎方法欠妥等因素有关，重视对皮瓣的处理及护理至关重要。
1 资料与方法
1.1 临床资料收集我院2000年4月～2007年6月乳腺癌根治术病例计183例，均为女性，年龄38～65岁。Auchincloss根治术103例，Patey Dyson根治术62例，Halsted根治术18例，发生皮瓣坏死43例(23.5%)，皮下积液32例(17.5%)。其中皮下积液伴皮瓣坏死21例。
, 百拇医药
1.2 主要症状皮瓣坏死为肉眼所见皮瓣呈灰黑色或黑色，触之无痛觉，43例皮瓣坏死中，35例发生在距手术切口皮缘3 cm以内，余8例发生在其他部位。皮下积液压之波动感和穿刺抽液证实，皮下积液32例中，发生在锁骨下16例，胸骨旁7例，腋窝8例，有1例发生整个皮瓣下大量积液、积血。
1.3 治疗方法
1.3.1 皮瓣设计及处理皮瓣设计不当，易发生组织缺血坏死。目前多采用梭性切口，根据患体形、肿瘤位置、乳房形态大小决定切口的方位。可选用Haslsted、Meyer、Greenough Koeher、Warren等切口，边缘3～5 cm处做标记，再以肿瘤为中心做纵向或横向的切口。边缘既要尽可能远离肿瘤以避免有肿瘤浸润，也要考虑保留足够的皮瓣确保无张力或低张力缝合。切开皮肤后以电刀或锐性刀片在皮肤及浅筋膜浅层锐性解剖，遇有出血尽可能压迫止血，不能奏效者，电刀“点击式”电凝止血，切勿使用“涂擦式”，避免破坏皮瓣的毛细血管层，便于术后皮瓣与胸壁较易产生新生毛细血管。解剖腋窝遇有细小“管道”时，均给予逐一结扎，对于防止术后淋巴漏、皮下积液有重要意义。
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1.3.2 放置引流切除标本后，检查创口内无活动性出血、清洗脱落的脂肪组织和残余血块，在腋中线皮瓣底部背阔肌前缘处切一小口，引入前端多侧孔的硬质硅乳胶引流管，引流管应有合适的长度、良好的弹性(我们惯用硅胶引流管，长度120 cm，过长影响负压形成，短则管内液体容易反流)，腋静脉下方并妥善固定。缝合切口后用吸引器吸引引流管并用纱布按压皮瓣，务必使积液积气完全排出，使皮瓣紧密贴附于胸壁和腋窝。
1.3.3 妥善包扎扎紧引流管外口使皮瓣下的潜在间隙始终保持负压状态，上臂外展90度，然后用柔软纱布填充于腋窝和皮瓣上以弹力绷带适当加压，其方法是：患者取坐位，第一卷绷带绕胸壁水平加压包扎，然后术者和助手各拿一卷绷带。助手绷带由胸前壁绕患侧肩至胸后壁，术者则水平缠绕绷带并固定助手绷带，助手绷带再由胸后壁绕患侧肩部至胸前壁，术者仍水平缠绕。如此反复，从而牢固、均匀地加压包扎创面。我们谓之“三卷绷带法”。我们的体会是：(1)绕肩绷带不易滑脱；(2)绕肩绷带加强了对患侧的压力；(3)弹力绷带具有一定的伸缩性，既能达到局部的压迫作用，又不影响胸廓的呼吸运动；(4)对一些传统方法包扎形成的“死角”如锁骨下也能加压。
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2 术后观察与护理
手术后观察引流是否通畅、有效，皮瓣是否紧贴于胸壁是防治皮瓣坏死的重要护理环节。在护理过程中，除常规固定、挤压引流管，防扭曲、堵塞，保持通畅和无菌外，还应注意以下几点。
2.1 保持引流管持续、平衡的负压使皮瓣下的潜在间隙始终保持负压状态，有利于创面渗液的排出，防止引流液的反流污染创面引起感染和皮瓣坏死，也有利于皮瓣均匀附着于胸壁，便于新生毛细血管形成，建立新的血液循环，避免再渗出，亦起到加压包扎的作用。
2.2 观察引流液的量和性状观察引流液的量和性状除可判断创面愈合情况，还可为拔管提供重要依据，一般至术后3·5 d，每日引流量<15 ml且为清亮血浆样液体时拔除引流管。
2.3 防止皮瓣滑动(1)术后使患侧肩部制动，上肢保持内收，紧贴腋窝，下床活动时应用吊带或健侧手掌扶托患肢，他人扶持时只能扶健侧，避免过于牵拉，引起皮瓣滑动而影响创面愈合。(2)术后避免早期频繁观察皮瓣，术后3 d内，皮瓣与胸壁形成附着尚不牢固，频繁观察皮瓣势必解开绷带，导致上肢活动，我们的方法是在术后3 d再解开绷带观察皮瓣，此时，即使有皮下积液也相对稳定和集中，以针刺抽液，或在皮瓣上戳数孔以排出液体，重新加压包扎。, 百拇医药(金永生)
乳腺癌的发病率占全身恶性肿瘤的7%～10%，是女性发病率最高的恶性肿瘤，手术后皮下积液、皮瓣坏死及切口感染是常见的并发症，常因手术后皮瓣坏死、积液而影响术后及时化疗。国外文献报道，其发生率在10%～60%，国内报道则高达51%～71%。发生皮瓣坏死和皮下积液、积血的原因与止血不彻底、大的淋巴管未结扎、脂肪液化和皮下积气、引流和包扎方法欠妥等因素有关，重视对皮瓣的处理及护理至关重要。
1 资料与方法
1.1 临床资料收集我院2000年4月～2007年6月乳腺癌根治术病例计183例，均为女性，年龄38～65岁。Auchincloss根治术103例，Patey Dyson根治术62例，Halsted根治术18例，发生皮瓣坏死43例(23.5%)，皮下积液32例(17.5%)。其中皮下积液伴皮瓣坏死21例。
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1.2 主要症状皮瓣坏死为肉眼所见皮瓣呈灰黑色或黑色，触之无痛觉，43例皮瓣坏死中，35例发生在距手术切口皮缘3 cm以内，余8例发生在其他部位。皮下积液压之波动感和穿刺抽液证实，皮下积液32例中，发生在锁骨下16例，胸骨旁7例，腋窝8例，有1例发生整个皮瓣下大量积液、积血。
1.3 治疗方法
1.3.1 皮瓣设计及处理皮瓣设计不当，易发生组织缺血坏死。目前多采用梭性切口，根据患体形、肿瘤位置、乳房形态大小决定切口的方位。可选用Haslsted、Meyer、Greenough Koeher、Warren等切口，边缘3～5 cm处做标记，再以肿瘤为中心做纵向或横向的切口。边缘既要尽可能远离肿瘤以避免有肿瘤浸润，也要考虑保留足够的皮瓣确保无张力或低张力缝合。切开皮肤后以电刀或锐性刀片在皮肤及浅筋膜浅层锐性解剖，遇有出血尽可能压迫止血，不能奏效者，电刀“点击式”电凝止血，切勿使用“涂擦式”，避免破坏皮瓣的毛细血管层，便于术后皮瓣与胸壁较易产生新生毛细血管。解剖腋窝遇有细小“管道”时，均给予逐一结扎，对于防止术后淋巴漏、皮下积液有重要意义。
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1.3.2 放置引流切除标本后，检查创口内无活动性出血、清洗脱落的脂肪组织和残余血块，在腋中线皮瓣底部背阔肌前缘处切一小口，引入前端多侧孔的硬质硅乳胶引流管，引流管应有合适的长度、良好的弹性(我们惯用硅胶引流管，长度120 cm，过长影响负压形成，短则管内液体容易反流)，腋静脉下方并妥善固定。缝合切口后用吸引器吸引引流管并用纱布按压皮瓣，务必使积液积气完全排出，使皮瓣紧密贴附于胸壁和腋窝。
1.3.3 妥善包扎扎紧引流管外口使皮瓣下的潜在间隙始终保持负压状态，上臂外展90度，然后用柔软纱布填充于腋窝和皮瓣上以弹力绷带适当加压，其方法是：患者取坐位，第一卷绷带绕胸壁水平加压包扎，然后术者和助手各拿一卷绷带。助手绷带由胸前壁绕患侧肩至胸后壁，术者则水平缠绕绷带并固定助手绷带，助手绷带再由胸后壁绕患侧肩部至胸前壁，术者仍水平缠绕。如此反复，从而牢固、均匀地加压包扎创面。我们谓之“三卷绷带法”。我们的体会是：(1)绕肩绷带不易滑脱；(2)绕肩绷带加强了对患侧的压力；(3)弹力绷带具有一定的伸缩性，既能达到局部的压迫作用，又不影响胸廓的呼吸运动；(4)对一些传统方法包扎形成的“死角”如锁骨下也能加压。
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2 术后观察与护理
手术后观察引流是否通畅、有效，皮瓣是否紧贴于胸壁是防治皮瓣坏死的重要护理环节。在护理过程中，除常规固定、挤压引流管，防扭曲、堵塞，保持通畅和无菌外，还应注意以下几点。
2.1 保持引流管持续、平衡的负压使皮瓣下的潜在间隙始终保持负压状态，有利于创面渗液的排出，防止引流液的反流污染创面引起感染和皮瓣坏死，也有利于皮瓣均匀附着于胸壁，便于新生毛细血管形成，建立新的血液循环，避免再渗出，亦起到加压包扎的作用。
2.2 观察引流液的量和性状观察引流液的量和性状除可判断创面愈合情况，还可为拔管提供重要依据，一般至术后3·5 d，每日引流量<15 ml且为清亮血浆样液体时拔除引流管。
2.3 防止皮瓣滑动(1)术后使患侧肩部制动，上肢保持内收，紧贴腋窝，下床活动时应用吊带或健侧手掌扶托患肢，他人扶持时只能扶健侧，避免过于牵拉，引起皮瓣滑动而影响创面愈合。(2)术后避免早期频繁观察皮瓣，术后3 d内，皮瓣与胸壁形成附着尚不牢固，频繁观察皮瓣势必解开绷带，导致上肢活动，我们的方法是在术后3 d再解开绷带观察皮瓣，此时，即使有皮下积液也相对稳定和集中，以针刺抽液，或在皮瓣上戳数孔以排出液体，重新加压包扎。, 百拇医药(金永生)