经阴道彩色多普勒超声对药物流产后宫内残留物的诊断价值分析
[中图分类号]R445.14 [文献标识码]B
[文章编号]1672-4208(2010)03-0079-02
药物流产是一种方便、有效的终止早期妊娠的方法，目前已普遍应用于临床。但药物流产后不全流产比例相对较高，是临床待解决的问题。超声检查对流产后子宫内是否有残留物以及对残留物性质的判断，有辅助指导作用。借助于彩色多普勒血流显像(CDFI)技术可清晰显示宫内残留组织血流，脉冲多普勒(PW)取样可检测血流频谱及动脉阻力指数(RI)。笔者回顾性分析自2004年以来对96例药物流产后临床怀疑流产不全者行彩色多普勒超声检查，将超声对宫内残留物的诊断与清官后病理检查的结果进行对照分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集2004年1月～2008年12月在我院门诊药物流产的患者96例，年龄为18～42岁，平均29.2岁，在我院行药物流产，且流产前均做超声检查，并且尿或血HCG检查为阳性，确诊为早孕。药物流产后有不规则阴道流血，流血时间2周以上或有下腹部持续性疼痛。
, 百拇医药
1.2 仪器与方法 使用东软NAS-1000HP彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5.5～7.5MHz，检查时嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，将探头涂耦合剂套以消毒避孕套置入阴道内，在阴道的穹窿部进行纵切、横切及斜切多个切面的扫查。先以二维超声观察子宫大小、宫腔线，宫内残留物大小、位置、形态、回声及双侧附件情况，重点观察宫腔内残留组织内部及其周围子宫肌层内彩色血流形态、分布，并以脉冲多普勒观察频谱形态，测量其RI。
2 结果
本组96例中3例超声提示宫腔积血，经促宫缩药物治疗后，症状消失，复查超声未见异常。2例超声提示未见异常，随访后症状亦消失。1例超声提示未见异常，但出血淋漓不净，对症治疗后仍未好转，故行清宫术，清出少量组织，经病理检查可见少许绒毛组织。超声检查发现宫腔内异常回声90例，均行清宫术，并将清出物送病理检查。其中9例未见明显血流信号者，有3例检出少量绒毛，余6例未检出绒毛组织，为凝血块或内膜炎。81例于宫腔内或局部子宫壁内可见彩色血流信号，其中有78例检出绒毛组织或伴有蜕膜组织，并有72例可测及低阻的类滋养血流动脉，频谱子宫内膜动脉血液RI<0.45，病理证实送检组织均检出绒毛组织或伴有蜕膜组织。
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84例宫内残留的患者，宫腔内的回声多样，主要有以下几种声像图表现：(1)大多数患者(51例，占60.7%)官腔内见大小不等的杂乱回声团块，其间散在不规则低回声区，与肌层分界不清晰，少部分伴有液性暗区；CDFI显示高回声(或不均回声)光团内及邻近肌层内见丰富血流信号，频谱多普勒为类滋养层血流频谱。(2)少数患者(28例，占33.3%)宫腔内可见到正常增生的子宫内膜及较清楚的宫腔线，但在内膜中仍可见到异常的团块状结构。CDFI显示增厚的内膜及局部肌层可见少量的分支状或星点状血流信号。(3)微量残留(2例，占2.3%)仅表现为内膜面粗糙，局部增厚，彩色多普勒检查可见少许血流信号。(4)宫腔积血(3例，占3.5%)表现为官腔内膜分离，内见絮状低回声区，彩色多普勒检查未测及血流信号。病理检查6例为凝血块或内膜炎者，表现为宫腔内局限的强回声光带，或大部分为无回声区，边界清晰。CDFI显示其内未见明显血流信号。
超声发现宫内异常回声的90例患者，经病理证实残留物为绒毛、蜕膜或同时残留者84例，占总病例的93.3%(84/90)，假阳性率约6.7%。其中CDFI检测血流信号阳性者81例，血流显示率达96.4%(81/84)，可记录到低阻的类滋养层动脉血流频谱，其RI0.37～0.45。
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3 讨论
药物流产后阴道出血时间延长主要是由于蜕膜或绒毛组织残留所致，其次为宫腔内积存血块、宫腔内感染、子宫复旧不良或个体差异等，因而超声检查已成为药物流产前后的重要检查方法。当宫腔内有多量残留物时，经腹超声可有特征性的声像图表现，但对于少量残留物时，经腹超声易表现为正常而漏诊。经阴道彩色多普勒超声利用高频、高分辨率探头，距子宫更近，盆腔器官处于近场范围，能清晰显示子宫内部结构变化及双侧附件。经阴道彩色多普勒超声对盆腔内血流信号的辨认和定位能力明显提高，除可显示子宫体、宫颈两侧出入肌壁周边的血流信号，还可清晰显示子宫弓状动脉、子宫内膜处的螺旋动脉及进入胚囊四周的滋养层血流信号。
由于绒毛组织具有侵蚀子宫肌层血管的生物学特性，其着床部位的局部肌层内出现异常血流时，应高度提示有绒毛残留的可能。若在子宫肌壁与子宫内膜交界面可见到丰富的低阻力血流(RI<0.45)，则怀疑存在宫内残留物。若在子宫肌壁内1/3处见到血流信号，而子宫肌壁与内膜交界面处却无或仅有少许散在血流信号，则不考虑存在宫内残留物。流产不全患者子宫肌壁近子宫内膜出现局灶性血流丰富区，CDFI记录到低阻的类滋养层动脉血流频谱行刮宫处理后，局灶性血流信号消失。
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本组研究显示，96例药物流产2周后仍有阴道出血的患者，90例宫腔内见异常回声，经阴道彩色多普勒检测81例宫腔内残留物有血流信号或近宫腔处子宫肌层内局限性血流信号增多区，脉冲多普勒检测为低阻血流频谱，血流显示率为90%，可能与残留绒毛并向肌壁侵蚀有关。90例行清宫术，清出组织为变性、坏死或机化蜕膜、绒毛组织。由此可见，宫内残留物有血流显示或局部肌壁有异常血流对有无绒毛残留具有诊断价值。2例未检测到血流信号，予以药物治疗后均有块状物排出，证实为血凝块。但是单纯二维声像图无明显特异性，尤其是少量残留时，在诊断上造成一定困难。应用CDFI检查宫内残留，可清晰显示残留组织内血流，PW取样可检测其血流频谱，特异性为100%，而正常宫腔及血凝块无彩色血流显示。同时，根据彩色血流显像，大致可确定残留组织的大小、部位、血流动力学的变化。
子宫肌壁内局灶性异常丰富血流的声像图表现，还可见于恶性滋养细胞疾病，即绒癌及侵蚀性葡萄胎。恶性滋养细胞疾病对子宫肌壁的侵蚀能够造成肌壁破坏，在声像图显示为局灶性蜂窝状回声减弱区，大小不一，分布没有规律，呈虫蚀样改变，CDFI显示蜂窝状回声为红蓝相间的五彩血流信号充填，比较容易鉴别。
宫腔残留物可引起阴道流血、腹痛、宫内感染。应用阴道超声检查可较清晰显示流产后宫内是否有残留物及其存在的部位范围等。宫内杂乱回声团块及相邻子宫肌壁局灶性血流是宫内残留物的特征性表现，也是诊断宫内残留物的关键依据。为临床提供了重要信息。由于无需充盈膀胱且分辨率高，经阴道彩色多普勒检查是一种方便、快捷且较准确的诊断药物流产后宫腔残留物的重要手段。, http://www.100md.com(吴丛琴)
[文章编号]1672-4208(2010)03-0079-02
药物流产是一种方便、有效的终止早期妊娠的方法，目前已普遍应用于临床。但药物流产后不全流产比例相对较高，是临床待解决的问题。超声检查对流产后子宫内是否有残留物以及对残留物性质的判断，有辅助指导作用。借助于彩色多普勒血流显像(CDFI)技术可清晰显示宫内残留组织血流，脉冲多普勒(PW)取样可检测血流频谱及动脉阻力指数(RI)。笔者回顾性分析自2004年以来对96例药物流产后临床怀疑流产不全者行彩色多普勒超声检查，将超声对宫内残留物的诊断与清官后病理检查的结果进行对照分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集2004年1月～2008年12月在我院门诊药物流产的患者96例，年龄为18～42岁，平均29.2岁，在我院行药物流产，且流产前均做超声检查，并且尿或血HCG检查为阳性，确诊为早孕。药物流产后有不规则阴道流血，流血时间2周以上或有下腹部持续性疼痛。
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1.2 仪器与方法 使用东软NAS-1000HP彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5.5～7.5MHz，检查时嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，将探头涂耦合剂套以消毒避孕套置入阴道内，在阴道的穹窿部进行纵切、横切及斜切多个切面的扫查。先以二维超声观察子宫大小、宫腔线，宫内残留物大小、位置、形态、回声及双侧附件情况，重点观察宫腔内残留组织内部及其周围子宫肌层内彩色血流形态、分布，并以脉冲多普勒观察频谱形态，测量其RI。
2 结果
本组96例中3例超声提示宫腔积血，经促宫缩药物治疗后，症状消失，复查超声未见异常。2例超声提示未见异常，随访后症状亦消失。1例超声提示未见异常，但出血淋漓不净，对症治疗后仍未好转，故行清宫术，清出少量组织，经病理检查可见少许绒毛组织。超声检查发现宫腔内异常回声90例，均行清宫术，并将清出物送病理检查。其中9例未见明显血流信号者，有3例检出少量绒毛，余6例未检出绒毛组织，为凝血块或内膜炎。81例于宫腔内或局部子宫壁内可见彩色血流信号，其中有78例检出绒毛组织或伴有蜕膜组织，并有72例可测及低阻的类滋养血流动脉，频谱子宫内膜动脉血液RI<0.45，病理证实送检组织均检出绒毛组织或伴有蜕膜组织。
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84例宫内残留的患者，宫腔内的回声多样，主要有以下几种声像图表现：(1)大多数患者(51例，占60.7%)官腔内见大小不等的杂乱回声团块，其间散在不规则低回声区，与肌层分界不清晰，少部分伴有液性暗区；CDFI显示高回声(或不均回声)光团内及邻近肌层内见丰富血流信号，频谱多普勒为类滋养层血流频谱。(2)少数患者(28例，占33.3%)宫腔内可见到正常增生的子宫内膜及较清楚的宫腔线，但在内膜中仍可见到异常的团块状结构。CDFI显示增厚的内膜及局部肌层可见少量的分支状或星点状血流信号。(3)微量残留(2例，占2.3%)仅表现为内膜面粗糙，局部增厚，彩色多普勒检查可见少许血流信号。(4)宫腔积血(3例，占3.5%)表现为官腔内膜分离，内见絮状低回声区，彩色多普勒检查未测及血流信号。病理检查6例为凝血块或内膜炎者，表现为宫腔内局限的强回声光带，或大部分为无回声区，边界清晰。CDFI显示其内未见明显血流信号。
超声发现宫内异常回声的90例患者，经病理证实残留物为绒毛、蜕膜或同时残留者84例，占总病例的93.3%(84/90)，假阳性率约6.7%。其中CDFI检测血流信号阳性者81例，血流显示率达96.4%(81/84)，可记录到低阻的类滋养层动脉血流频谱，其RI0.37～0.45。
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3 讨论
药物流产后阴道出血时间延长主要是由于蜕膜或绒毛组织残留所致，其次为宫腔内积存血块、宫腔内感染、子宫复旧不良或个体差异等，因而超声检查已成为药物流产前后的重要检查方法。当宫腔内有多量残留物时，经腹超声可有特征性的声像图表现，但对于少量残留物时，经腹超声易表现为正常而漏诊。经阴道彩色多普勒超声利用高频、高分辨率探头，距子宫更近，盆腔器官处于近场范围，能清晰显示子宫内部结构变化及双侧附件。经阴道彩色多普勒超声对盆腔内血流信号的辨认和定位能力明显提高，除可显示子宫体、宫颈两侧出入肌壁周边的血流信号，还可清晰显示子宫弓状动脉、子宫内膜处的螺旋动脉及进入胚囊四周的滋养层血流信号。
由于绒毛组织具有侵蚀子宫肌层血管的生物学特性，其着床部位的局部肌层内出现异常血流时，应高度提示有绒毛残留的可能。若在子宫肌壁与子宫内膜交界面可见到丰富的低阻力血流(RI<0.45)，则怀疑存在宫内残留物。若在子宫肌壁内1/3处见到血流信号，而子宫肌壁与内膜交界面处却无或仅有少许散在血流信号，则不考虑存在宫内残留物。流产不全患者子宫肌壁近子宫内膜出现局灶性血流丰富区，CDFI记录到低阻的类滋养层动脉血流频谱行刮宫处理后，局灶性血流信号消失。
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本组研究显示，96例药物流产2周后仍有阴道出血的患者，90例宫腔内见异常回声，经阴道彩色多普勒检测81例宫腔内残留物有血流信号或近宫腔处子宫肌层内局限性血流信号增多区，脉冲多普勒检测为低阻血流频谱，血流显示率为90%，可能与残留绒毛并向肌壁侵蚀有关。90例行清宫术，清出组织为变性、坏死或机化蜕膜、绒毛组织。由此可见，宫内残留物有血流显示或局部肌壁有异常血流对有无绒毛残留具有诊断价值。2例未检测到血流信号，予以药物治疗后均有块状物排出，证实为血凝块。但是单纯二维声像图无明显特异性，尤其是少量残留时，在诊断上造成一定困难。应用CDFI检查宫内残留，可清晰显示残留组织内血流，PW取样可检测其血流频谱，特异性为100%，而正常宫腔及血凝块无彩色血流显示。同时，根据彩色血流显像，大致可确定残留组织的大小、部位、血流动力学的变化。
子宫肌壁内局灶性异常丰富血流的声像图表现，还可见于恶性滋养细胞疾病，即绒癌及侵蚀性葡萄胎。恶性滋养细胞疾病对子宫肌壁的侵蚀能够造成肌壁破坏，在声像图显示为局灶性蜂窝状回声减弱区，大小不一，分布没有规律，呈虫蚀样改变，CDFI显示蜂窝状回声为红蓝相间的五彩血流信号充填，比较容易鉴别。
宫腔残留物可引起阴道流血、腹痛、宫内感染。应用阴道超声检查可较清晰显示流产后宫内是否有残留物及其存在的部位范围等。宫内杂乱回声团块及相邻子宫肌壁局灶性血流是宫内残留物的特征性表现，也是诊断宫内残留物的关键依据。为临床提供了重要信息。由于无需充盈膀胱且分辨率高，经阴道彩色多普勒检查是一种方便、快捷且较准确的诊断药物流产后宫腔残留物的重要手段。, http://www.100md.com(吴丛琴)