郁症药物的合理应用(2)
症状本药缓释剂与舍曲林疗效相似，对老年抑郁患者与帕罗西汀相似，但转为躁狂的风险小，适用于双相抑郁患者。(2)可以减轻对烟草戒断症状的渴求，并用于戒烟。(3)药物对食欲和性欲都无影响，很少出现嗜睡和消化道症状。(4)无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重。缺点是可能引起精神病性症状或癫痫大发作，故癫痫和精神病患者禁用。本药还可引起厌食、失眠、头痛等反应。
2.5 NE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSAs)米氮平(mirazapine，瑞美隆)为代表药物，米安色林(mianserin)与该药有相似机制。NaSSAs主要通过阻断中枢突触前NE能神经元α2受体及5-HT受体。增强NE、5-HT从突触前膜的释放，增强NE、5-HT传递，还特异性阻断5-HT2、5-HT3受体。此外，对H。受体也有一定的亲和力，同时对外周NE能神经元突触前仅，受体也有中等程度的阻断作用。米氮平的特点有：(1)作用强，起效快。对重度抑郁和伴有明显焦虑激越的患者，治疗1周即能明显改善抑郁症状，对各种抑郁症的疗效与TCAs和SSRIs相当甚至更优。(2)具有较高的安全性，病人耐受性好。较少引起焦虑、激越、性功能障碍和恶心等(3)镇静作用较强，可用于治疗有症状性焦虑，也适合于合并使用其他药物的患者，可作为增效剂增强其他抗抑郁药的效果，但禁与MAOIs联合应用。本药还可以引起镇静、体重增加等不良反应，慎用于心、肝、肾有损害的患者和儿童，老年患者需用应减量。
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2.6 选择性NE再摄取抑制剂(NRIs) 代表药物为瑞波西汀(reboxetine)，NRIs阻断NE主动再摄取(胺泵)，增加突触间隙NE的含量。由于额叶皮质处NE的回吸收使多巴胺失活，因而通过抑制NE再摄取可增加DA的含量。瑞波西汀的特点有：(1)疗效较高，病人服用耐受性好。本药上市验证研究发现，1835例抑郁患者经8mg/d，平均9.6d的治疗后83%有效。医师评价该药在86%的患者中疗效好或很好，在92%患者中耐受性好或很好，仅不足1%的患者出现了某种不良反应。(2)改善社会功能和职业功能的效果较SSRIs好。适用于动力不足，有认知障碍和精神运动性迟滞的患者。(3)可用于对SSRIS、SNRIS、NaSSAs无效或效果差的患者，加用瑞波西汀后，62.3%的患者获得改善，54.1%有效，45.9%痊愈。且合并用药除出汗和口干的发生率增加外，未引起其他严重不良反应。常见不良反应有失眠、头晕、激越、口干、便秘、性功能障碍等。
3 恰当选择用药
抗抑郁药种类繁多，一般所有药物的疗效大体上相当，应根据病人具体情况，选择合适的药物，的确有个选药策略问题，除先选用患者既往使用疗效好或家族近亲使用有确切疗效的药物外，通常应注意以下几点。
, 百拇医药
3.1 注意对伴随症状也有效药物选择 伴随症状的减轻往往使患者意识到症状已迅速得到明显改善。会使患者增加用药的依从性。例如对抑郁伴有强迫症状的使用氯米帕明，对伴有失眠或焦虑症状的选用曲唑酮或阿米替林，对伴有精神病性抑郁的病人选用阿莫沙平等等。但应注意，癫痫患者不宜选用安非他酮，心脏有传导功能异常的不宜选用TCAs。
3.2 充分考虑药物药动学和不良反应 如半衰期长的药物，像氟西汀平均为87h，而文拉法辛、阿莫沙平、曲唑酮的半衰期仅8h左右，当遇到药物严重不良反应时，短效药则可迅速停药而很快消除，而长效药则清除缓慢，需密切观察，对症处理。但短效药停药易发生撤药症状，长效药则停药较少或不引起撤药症状。
3.3 注意药物的相互作用 药物相互作用也是选药应考虑的重要因素。有时药物的相互作用会非常严重，甚至导致患者丧命。如伴有帕金森病的人使用左旋多巴，又使用MAOIs，可能会引起严重的高血压危象，MAOIs与麻醉药品尤其是与哌替啶合用，可能会出现致死反应。抗抑郁药多数对肝脏P450代谢酶具有抑制作用，可能会与许多同样通过肝脏P450代谢酶代谢的药物发生相互作用。
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此外，选药时还应考虑患者的年龄、性别、病人对药物的耐受能力，药物的性价比等实际情况。
4 严格遵守用药原则
诊断必须正确，这是选择使用抗抑郁药物的基础。全面考虑患者的病情特点、年龄、身体状态、对药物的耐受能力，有无合并其他疾病，积极治疗与抑郁并存的其他躯体疾病，如物质依赖、焦虑障碍、强迫障碍等，并做到因人而异的个体化用药。尽可能单一用药，足量用药。一般从小剂量开始，逐渐递增剂量。治疗中尽量采用最低有效量，以最大限度的减少不良反应，提高病人的依从性。如最低有效量疗效不佳时，可根据不良反应和患者耐受情况，增至足量(有效药物剂量上限)。如仍无效，可考虑换药。但不能突然停药，以防撤药症状的产生，换用药物应交错逐渐减量，然后完全替代。一般应换用同类药的另一品种或作用机制不同的另一种药。需注意氟西汀需停药5周、其他SSRIs需2周才能换用MAOIs，MAOIs停用2周才能换用SSRIs。当换用药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药物联合应用。如将米氮平联合SSRIs。但研究表明，任何两种抗抑郁药联合使用转躁率均显著高于单一使用抗抑郁药的转躁率，一般不主张联用两种以上的药物，多药联用主要用于难治性抑郁症，此外，要全疗程治疗。抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。急性期治疗为6～8周，巩固期治疗应>4～6月，维持期治疗则根据病人情况而定，有遗传家族史或残留症状者需维持2～3年，治疗期间密切观察病情变化和药物不良反应，及时对症处理，并应辅V2,5,理治疗，做好用药宣教，取得病人和家属的主动配合，按时、按量遵医嘱服药。可望能取得更佳效果。, 百拇医药(俞启平)
2.5 NE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSAs)米氮平(mirazapine，瑞美隆)为代表药物，米安色林(mianserin)与该药有相似机制。NaSSAs主要通过阻断中枢突触前NE能神经元α2受体及5-HT受体。增强NE、5-HT从突触前膜的释放，增强NE、5-HT传递，还特异性阻断5-HT2、5-HT3受体。此外，对H。受体也有一定的亲和力，同时对外周NE能神经元突触前仅，受体也有中等程度的阻断作用。米氮平的特点有：(1)作用强，起效快。对重度抑郁和伴有明显焦虑激越的患者，治疗1周即能明显改善抑郁症状，对各种抑郁症的疗效与TCAs和SSRIs相当甚至更优。(2)具有较高的安全性，病人耐受性好。较少引起焦虑、激越、性功能障碍和恶心等(3)镇静作用较强，可用于治疗有症状性焦虑，也适合于合并使用其他药物的患者，可作为增效剂增强其他抗抑郁药的效果，但禁与MAOIs联合应用。本药还可以引起镇静、体重增加等不良反应，慎用于心、肝、肾有损害的患者和儿童，老年患者需用应减量。
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2.6 选择性NE再摄取抑制剂(NRIs) 代表药物为瑞波西汀(reboxetine)，NRIs阻断NE主动再摄取(胺泵)，增加突触间隙NE的含量。由于额叶皮质处NE的回吸收使多巴胺失活，因而通过抑制NE再摄取可增加DA的含量。瑞波西汀的特点有：(1)疗效较高，病人服用耐受性好。本药上市验证研究发现，1835例抑郁患者经8mg/d，平均9.6d的治疗后83%有效。医师评价该药在86%的患者中疗效好或很好，在92%患者中耐受性好或很好，仅不足1%的患者出现了某种不良反应。(2)改善社会功能和职业功能的效果较SSRIs好。适用于动力不足，有认知障碍和精神运动性迟滞的患者。(3)可用于对SSRIS、SNRIS、NaSSAs无效或效果差的患者，加用瑞波西汀后，62.3%的患者获得改善，54.1%有效，45.9%痊愈。且合并用药除出汗和口干的发生率增加外，未引起其他严重不良反应。常见不良反应有失眠、头晕、激越、口干、便秘、性功能障碍等。
3 恰当选择用药
抗抑郁药种类繁多，一般所有药物的疗效大体上相当，应根据病人具体情况，选择合适的药物，的确有个选药策略问题，除先选用患者既往使用疗效好或家族近亲使用有确切疗效的药物外，通常应注意以下几点。
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3.1 注意对伴随症状也有效药物选择 伴随症状的减轻往往使患者意识到症状已迅速得到明显改善。会使患者增加用药的依从性。例如对抑郁伴有强迫症状的使用氯米帕明，对伴有失眠或焦虑症状的选用曲唑酮或阿米替林，对伴有精神病性抑郁的病人选用阿莫沙平等等。但应注意，癫痫患者不宜选用安非他酮，心脏有传导功能异常的不宜选用TCAs。
3.2 充分考虑药物药动学和不良反应 如半衰期长的药物，像氟西汀平均为87h，而文拉法辛、阿莫沙平、曲唑酮的半衰期仅8h左右，当遇到药物严重不良反应时，短效药则可迅速停药而很快消除，而长效药则清除缓慢，需密切观察，对症处理。但短效药停药易发生撤药症状，长效药则停药较少或不引起撤药症状。
3.3 注意药物的相互作用 药物相互作用也是选药应考虑的重要因素。有时药物的相互作用会非常严重，甚至导致患者丧命。如伴有帕金森病的人使用左旋多巴，又使用MAOIs，可能会引起严重的高血压危象，MAOIs与麻醉药品尤其是与哌替啶合用，可能会出现致死反应。抗抑郁药多数对肝脏P450代谢酶具有抑制作用，可能会与许多同样通过肝脏P450代谢酶代谢的药物发生相互作用。
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此外，选药时还应考虑患者的年龄、性别、病人对药物的耐受能力，药物的性价比等实际情况。
4 严格遵守用药原则
诊断必须正确，这是选择使用抗抑郁药物的基础。全面考虑患者的病情特点、年龄、身体状态、对药物的耐受能力，有无合并其他疾病，积极治疗与抑郁并存的其他躯体疾病，如物质依赖、焦虑障碍、强迫障碍等，并做到因人而异的个体化用药。尽可能单一用药，足量用药。一般从小剂量开始，逐渐递增剂量。治疗中尽量采用最低有效量，以最大限度的减少不良反应，提高病人的依从性。如最低有效量疗效不佳时，可根据不良反应和患者耐受情况，增至足量(有效药物剂量上限)。如仍无效，可考虑换药。但不能突然停药，以防撤药症状的产生，换用药物应交错逐渐减量，然后完全替代。一般应换用同类药的另一品种或作用机制不同的另一种药。需注意氟西汀需停药5周、其他SSRIs需2周才能换用MAOIs，MAOIs停用2周才能换用SSRIs。当换用药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药物联合应用。如将米氮平联合SSRIs。但研究表明，任何两种抗抑郁药联合使用转躁率均显著高于单一使用抗抑郁药的转躁率，一般不主张联用两种以上的药物，多药联用主要用于难治性抑郁症，此外，要全疗程治疗。抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。急性期治疗为6～8周，巩固期治疗应>4～6月，维持期治疗则根据病人情况而定，有遗传家族史或残留症状者需维持2～3年，治疗期间密切观察病情变化和药物不良反应，及时对症处理，并应辅V2,5,理治疗，做好用药宣教，取得病人和家属的主动配合，按时、按量遵医嘱服药。可望能取得更佳效果。, 百拇医药(俞启平)