膀胱过度活动症的诊疗进展
摘要：膀胱过度活动症(Overaetlve bladder，OAB)常伴有尿急、伴或不伴有急迫性尿失禁、尿频和夜尿增多等症状。其诊断主要依靠症状表现以及排除其他疾病。诊断明确后，选择有效快速的治疗方法，尽快缓解或消除患者的痛苦是临床医生的主要任务。月前在我国OAB发病率呈逐年上升趋势，该病的发病机制尚未明确，诊断标准也不统一，治疗方案和疗效判定也存在争议。本文就OAB的诊断与治疗方面的最新进展进行相关综述。
关键词：膀胱过度活动症；尿急性尿失禁；尿频
中图分类号：R694 文献标志码：A 文章编号：1672—4208(2012)05—0010—03
OAB常伴有尿急、伴或不伴有急迫性尿失禁、尿频和夜尿增多等症状。2006年Abrams P等建议将“急迫性尿失禁”改为“尿急性尿失禁”，从而明确尿失禁的病因是尿急而非急迫，同时用“日间尿频”代替“尿频”，以便和“夜尿增多”相区别。因此新提出的OAB定义为尿急、伴或不伴有尿急性尿失禁，通常有日间尿频和夜尿增多的症状。
1 诊断
OAB是以临床症状作为主要诊断依据的。根据2004年第三届国际尿失禁咨询委员会制定的评定规则，OAB的基本评价应包括完整、全面的病史、直接的体格检查和适当的辅助检查。因OAB的发病机制尚不明确，且涉及膀胱感觉神经、排尿中枢、逼尿肌等多方面因素，其他形式的储尿和排尿障碍也可引起逼尿肌的非抑制性收缩，因此，对OAB作出正确的诊断需依赖筛选性检查和选择性检查。
1.1筛选性检查 指一般患者均应该完成的检查项目，包括：(1)病史。OAB是一种症状学诊断，因此对病史的询问非常重要，应涵盖到发病的典型症状、相关症状及相关病史，同时应进行排尿日记评估。(2)体格检查。包括男性泌尿生殖系统、女性生殖系统和神经系统检查，以了解有无引起OAB的原发性因素，如对于有OAB症状的老年男性，应进行直肠指诊了解有无前列腺相关疾病等。(3)实验室检查。OAB诊断首先应排除感染性因素，所以尿常规检查必不可少。(4)泌尿外科特殊检查。如尿流率、剩余尿的测定及经直肠前列腺彩超等了解下尿路功能状态。
1.2选择性检查 指对怀疑同时合并有泌尿或生殖系统病变的患者应进行选择性检查，包括泌尿或生殖系统病原学检查、尿液细胞学检查等，必要时根据情况可行尿路平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVU)或MRI检查。侵入性尿动力学检查可确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能，但并非诊断OAB的常规检查手段。
2 治疗
2.1行为治疗 其中心概念是教育尿失禁患者了解自身情况，制订治疗方案以减少或根治尿失禁。主要包括生活方式指导、膀胱训练、盆底肌锻炼和排尿辅助。行为治疗的优点是无创、无不良反应，可以随时联合其他治疗方法，因此被认为是治疗OAB的首选方法，但由于存在缺乏长期研究报道的结果以及治疗方法难以标准化等缺点，其作为独立治疗OAB方法的临床疗效尚需进一步评估和研究。
2.1.1生活方式指导关于生活方式与尿频的研究较多，但有关生活方式改变和尿频症状改善之间关系的研究较少，且在生活方式指导方面的研究证据仍不足。Bryant CM等报道了一项关于咖啡因对尿频、尿急及急遣性尿失禁影响的随机试验，认为在OAB患者中液体控制和咖啡因的摄取可以改善尿频和急迫性尿失禁。
2.1.2膀胱训练膀胱训练是OAB患者最常使用的方法。膀胱训练开始时，患者根据已制定的固定时间间隔表定时排尿，但多数时间患者会在尿急和尿失禁之前排尿。随着临床症状的改善，排尿间隔将逐渐延长。Colombo M等，通过膀胱训练，在急迫性或混合型尿失禁患者中，主诉症状改善率达73%-90%，排尿日记显示改善率达到了12%｀16%。
2.1.3盆底肌锻炼 盆底肌锻炼治疗OAB的具体机制仍不明确，但是多项实验室和临床随机研究显示，通过对盆底肌肉的收缩锻炼，可以抑制膀胱逼尿肌的收缩反射。Goode PS等的报道指出在治疗女性OAB中盆底肌锻炼联合膀胱训练更有助于控制急迫性尿失禁的症状。
2.1.4排尿辅助 在确定患者排尿条件和环境因素后，给予专业的指导。在老年OAB患者中排尿辅助主要包括定时排尿指导和时间图排尿指导。采用排尿日记确定患者排尿的间歇时间和排尿时间图，并根据具体情况，医护人员提供排尿指导，防止患者尿失禁症状的发生。
2.2药物治疗 治疗OAB的关键问题是何时采用药物治疗，但在实际临床工作中大多数患者将药物治疗作为一线治疗的处理方法。
2.2.1抗毒蕈碱药物 抗毒蕈碱药物是目前临床治疗OAB的一线药物。目前较为常见的包括奥昔布宁、托特罗定、曲司氯胺、索利那辛等。Schneider T等综述了近期治疗OAB的抗毒蕈碱药物的进展，所有临床应用的抗毒蕈碱药物疗效均经过了随机、双盲试验的验证，并得到了肯定。除了奥昔布宁在口干症和中枢神经的不良反应较多外，所有药物的耐受性均相当。高选择性M受体阻滞剂作用于膀胱M受体，减少对身体其他部位和器官M受体的作用，从而减少药物所带来的不良反应。
2.2.2黄酮哌酯主要作用在于具有温和的钙离子拈抗、抑制磷酸二酯酶，从而对膀胱平滑肌产生松弛作用。Ruffmann R报道600mg和800mg黄酮哌酯治疗有储尿期症状的患者，夜尿、尿频及膀胱容量均显示有明显改善，几乎没有发现不良反应。但ChappleCR等在一项安慰剂双盲对照研究中报道黄酮哌酯(1200mg/d)疗效与安慰剂组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2.3抗抑郁药 临床上常用三环类抗抑郁药物如丙咪嗪、阿米替林、安那芬尼等治疗遗尿症，如小儿夜间遗尿的治疗等，对于OAB的治疗尚需更多研究来证实。Castleden CM等研究报道大剂量(150mg/d)丙咪嗪治疗逼尿肌不稳定的老年患者有明显疗效，而Raezer DM等报道丙咪嗪与丙胺太林联合用药治疗逼尿肌不稳定有效。值得注意的是丙咪嗪和其他三环类抗抑郁药物均可引起体位性低血压和室性心律失常等，尤其在小儿患者中更应慎重。
2.2.4A型肉毒素 临床上A型肉毒素逼尿肌多点注射能阻止神经肌肉接头处胆碱能神经末端乙酰胆碱的释放，从而引起逼尿肌的麻痹。研究表明逼尿肌内注射A型肉毒素能提高膀胱的容积，降低排尿压力，从而改善OAB患者的临床症状，其有效时间为6-9个月，注射位点应避开膀胱三角区，其理论依据是注射于该部位可能引起膀胱输尿管反流。
2.3神经调节治疗 神经调节治疗是通过调节神经功能来调控膀胱和尿道的功能，其中包括通过各种方式刺激周围神经。行为治疗和药物治疗是目前一线治疗OAB的标准模式，但在这些一线治疗效果不佳或者患者出现较为明显的不良反应时可选择神经调节治疗，包括经皮电刺激或磁刺激以及利用植入装置侵入性治疗等方式。电刺激的机制可能是通过阴部神经和腹下神经的传入刺激诱导抑制盆腔神经，并通过腹下神经的传出刺激抑制膀胱收缩。Wang AC等比较了盆底肌训练、生物反馈及电刺激3种不同方式治疗OAB的临床疗效，结果显示电刺激治疗改善OAB症状最有效(症状改善率达51.4%)。
2.4手术治疗 目前OAB的手术治疗主要是膀胱扩大成形术，包括自体膀胱扩大术和肠道膀胱扩大术，适用于OAB中小容量低顺应性膀胱患者，对于神经源性逼尿肌过度活动疗效比较明确。
综上所述，OAB是一种严重影响患者生活质量的临床症候群，临床泌尿外科医生应该加强对OAB的认识，通过标准化的诊断方法，确立正确的临床诊断。治疗上多采用行为疗法和药物疗法相结合的综合治疗手段，对于进行手术治疗的患者应掌握严格的手术适应证。, http://www.100md.com(占立君 刘智明)
关键词：膀胱过度活动症；尿急性尿失禁；尿频
中图分类号：R694 文献标志码：A 文章编号：1672—4208(2012)05—0010—03
OAB常伴有尿急、伴或不伴有急迫性尿失禁、尿频和夜尿增多等症状。2006年Abrams P等建议将“急迫性尿失禁”改为“尿急性尿失禁”，从而明确尿失禁的病因是尿急而非急迫，同时用“日间尿频”代替“尿频”，以便和“夜尿增多”相区别。因此新提出的OAB定义为尿急、伴或不伴有尿急性尿失禁，通常有日间尿频和夜尿增多的症状。
1 诊断
OAB是以临床症状作为主要诊断依据的。根据2004年第三届国际尿失禁咨询委员会制定的评定规则，OAB的基本评价应包括完整、全面的病史、直接的体格检查和适当的辅助检查。因OAB的发病机制尚不明确，且涉及膀胱感觉神经、排尿中枢、逼尿肌等多方面因素，其他形式的储尿和排尿障碍也可引起逼尿肌的非抑制性收缩，因此，对OAB作出正确的诊断需依赖筛选性检查和选择性检查。
1.1筛选性检查 指一般患者均应该完成的检查项目，包括：(1)病史。OAB是一种症状学诊断，因此对病史的询问非常重要，应涵盖到发病的典型症状、相关症状及相关病史，同时应进行排尿日记评估。(2)体格检查。包括男性泌尿生殖系统、女性生殖系统和神经系统检查，以了解有无引起OAB的原发性因素，如对于有OAB症状的老年男性，应进行直肠指诊了解有无前列腺相关疾病等。(3)实验室检查。OAB诊断首先应排除感染性因素，所以尿常规检查必不可少。(4)泌尿外科特殊检查。如尿流率、剩余尿的测定及经直肠前列腺彩超等了解下尿路功能状态。
1.2选择性检查 指对怀疑同时合并有泌尿或生殖系统病变的患者应进行选择性检查，包括泌尿或生殖系统病原学检查、尿液细胞学检查等，必要时根据情况可行尿路平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVU)或MRI检查。侵入性尿动力学检查可确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能，但并非诊断OAB的常规检查手段。
2 治疗
2.1行为治疗 其中心概念是教育尿失禁患者了解自身情况，制订治疗方案以减少或根治尿失禁。主要包括生活方式指导、膀胱训练、盆底肌锻炼和排尿辅助。行为治疗的优点是无创、无不良反应，可以随时联合其他治疗方法，因此被认为是治疗OAB的首选方法，但由于存在缺乏长期研究报道的结果以及治疗方法难以标准化等缺点，其作为独立治疗OAB方法的临床疗效尚需进一步评估和研究。
2.1.1生活方式指导关于生活方式与尿频的研究较多，但有关生活方式改变和尿频症状改善之间关系的研究较少，且在生活方式指导方面的研究证据仍不足。Bryant CM等报道了一项关于咖啡因对尿频、尿急及急遣性尿失禁影响的随机试验，认为在OAB患者中液体控制和咖啡因的摄取可以改善尿频和急迫性尿失禁。
2.1.2膀胱训练膀胱训练是OAB患者最常使用的方法。膀胱训练开始时，患者根据已制定的固定时间间隔表定时排尿，但多数时间患者会在尿急和尿失禁之前排尿。随着临床症状的改善，排尿间隔将逐渐延长。Colombo M等，通过膀胱训练，在急迫性或混合型尿失禁患者中，主诉症状改善率达73%-90%，排尿日记显示改善率达到了12%｀16%。
2.1.3盆底肌锻炼 盆底肌锻炼治疗OAB的具体机制仍不明确，但是多项实验室和临床随机研究显示，通过对盆底肌肉的收缩锻炼，可以抑制膀胱逼尿肌的收缩反射。Goode PS等的报道指出在治疗女性OAB中盆底肌锻炼联合膀胱训练更有助于控制急迫性尿失禁的症状。
2.1.4排尿辅助 在确定患者排尿条件和环境因素后，给予专业的指导。在老年OAB患者中排尿辅助主要包括定时排尿指导和时间图排尿指导。采用排尿日记确定患者排尿的间歇时间和排尿时间图，并根据具体情况，医护人员提供排尿指导，防止患者尿失禁症状的发生。
2.2药物治疗 治疗OAB的关键问题是何时采用药物治疗，但在实际临床工作中大多数患者将药物治疗作为一线治疗的处理方法。
2.2.1抗毒蕈碱药物 抗毒蕈碱药物是目前临床治疗OAB的一线药物。目前较为常见的包括奥昔布宁、托特罗定、曲司氯胺、索利那辛等。Schneider T等综述了近期治疗OAB的抗毒蕈碱药物的进展，所有临床应用的抗毒蕈碱药物疗效均经过了随机、双盲试验的验证，并得到了肯定。除了奥昔布宁在口干症和中枢神经的不良反应较多外，所有药物的耐受性均相当。高选择性M受体阻滞剂作用于膀胱M受体，减少对身体其他部位和器官M受体的作用，从而减少药物所带来的不良反应。
2.2.2黄酮哌酯主要作用在于具有温和的钙离子拈抗、抑制磷酸二酯酶，从而对膀胱平滑肌产生松弛作用。Ruffmann R报道600mg和800mg黄酮哌酯治疗有储尿期症状的患者，夜尿、尿频及膀胱容量均显示有明显改善，几乎没有发现不良反应。但ChappleCR等在一项安慰剂双盲对照研究中报道黄酮哌酯(1200mg/d)疗效与安慰剂组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2.3抗抑郁药 临床上常用三环类抗抑郁药物如丙咪嗪、阿米替林、安那芬尼等治疗遗尿症，如小儿夜间遗尿的治疗等，对于OAB的治疗尚需更多研究来证实。Castleden CM等研究报道大剂量(150mg/d)丙咪嗪治疗逼尿肌不稳定的老年患者有明显疗效，而Raezer DM等报道丙咪嗪与丙胺太林联合用药治疗逼尿肌不稳定有效。值得注意的是丙咪嗪和其他三环类抗抑郁药物均可引起体位性低血压和室性心律失常等，尤其在小儿患者中更应慎重。
2.2.4A型肉毒素 临床上A型肉毒素逼尿肌多点注射能阻止神经肌肉接头处胆碱能神经末端乙酰胆碱的释放，从而引起逼尿肌的麻痹。研究表明逼尿肌内注射A型肉毒素能提高膀胱的容积，降低排尿压力，从而改善OAB患者的临床症状，其有效时间为6-9个月，注射位点应避开膀胱三角区，其理论依据是注射于该部位可能引起膀胱输尿管反流。
2.3神经调节治疗 神经调节治疗是通过调节神经功能来调控膀胱和尿道的功能，其中包括通过各种方式刺激周围神经。行为治疗和药物治疗是目前一线治疗OAB的标准模式，但在这些一线治疗效果不佳或者患者出现较为明显的不良反应时可选择神经调节治疗，包括经皮电刺激或磁刺激以及利用植入装置侵入性治疗等方式。电刺激的机制可能是通过阴部神经和腹下神经的传入刺激诱导抑制盆腔神经，并通过腹下神经的传出刺激抑制膀胱收缩。Wang AC等比较了盆底肌训练、生物反馈及电刺激3种不同方式治疗OAB的临床疗效，结果显示电刺激治疗改善OAB症状最有效(症状改善率达51.4%)。
2.4手术治疗 目前OAB的手术治疗主要是膀胱扩大成形术，包括自体膀胱扩大术和肠道膀胱扩大术，适用于OAB中小容量低顺应性膀胱患者，对于神经源性逼尿肌过度活动疗效比较明确。
综上所述，OAB是一种严重影响患者生活质量的临床症候群，临床泌尿外科医生应该加强对OAB的认识，通过标准化的诊断方法，确立正确的临床诊断。治疗上多采用行为疗法和药物疗法相结合的综合治疗手段，对于进行手术治疗的患者应掌握严格的手术适应证。, http://www.100md.com(占立君 刘智明)