早产极低出生和超低出生体重儿96例临床回顾分析
虽然随着新生儿监护病房的成立,医护质量的提高,早产极低出生体重儿(VLBW)和超低出生体重儿(ELBW)的成活率已大大提高,但在我们基层医院,其死亡仍占新生儿监护病房的首位,且存活下来致残率较高,所以如何更好地管理VLBW和ELB W是新生儿科医师非常关注的问题。我们对近几年治疗的VLBW和ELBW 96例临床资料进行回顾性分析,旨在进一步提高这类早产儿的管理水平。
1 临床资料
1.1 一般资料。1999年12月至2006年1月我科收治出生体重<1500g的早产儿96例,男52例,女44例;胎龄<30w 10例,30～32w 70例,>32w 16例,胎龄最小26w,最大34w;体重<1000g 4例,1000～1250g 30例,1251～1500g 62例,体重最小650g;入院时间:生后1小时内38例,1～24小时50例,超过24小时8例;单胎68例,双胎22例,三胎6例。小于胎龄儿32例。
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1.2 早产原因。妊高征32例,胎膜早破16例,多胎妊娠12例,习惯性早产8例,前置胎盘及胎盘早剥7例,母亲子宫畸形6例,劳累及外伤8例,不明原因7例。
1.3 合并症。呼吸暂停56例(58.25%),病理性黄疸38例(39.58%),贫血42例(43.75%),窒息32例(32.33%),感染性肺炎30例(31.25%),颅内出血30例(31.25%),低钙血症24例(25.00%),低血糖24例(25.00%),呼吸窘迫综合征18例(18.75%),败血症16例(16.67%),脑室周围白质软化12例(12.50%),肺出血8例(8.33%),坏死性小肠结肠炎6例(6.25%),慢性肺病2例(2.08%)。
1.4 治疗方法。所有患儿均予入重症监护室监护、置暖箱保暖、呼吸道管理(常规应用氨茶碱,频发呼吸暂停者加用纳络酮和东莨菪碱)、用抗生素和静脉丙种球蛋白(2002年以前单独用抗生素)防治感染、对症及营养支持(及早经口喂养,开始用滴管,每次1～2ml/kg,两小时一次,如耐受渐增量并过度到经口吸吮,如出现呕吐、腹胀等喂养不耐受情况则停止喂养,所有患儿均部分静脉营养,经口喂养热卡达100~110kcal/kg时,终止静脉营养)综合治疗,达早产儿出院标准[1]出院,后进行定期随访至3岁。
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2 结 果
96例早产儿中42例经治疗达出院标准(包括2次以上住院),成活率43.75%,其中女婴成活率63.64%(28/44),成活体重最低为0.9kg,小于胎龄儿成活率56.25%(18/32)。42例存活者随访至3岁,中枢神经系统功能障碍6例,发生率6.25%,运动姿势异常5例,听力障碍3例,先天性白内障1例。死亡21例,死亡率为21.87%,其中超低出生体重儿3例,死亡率75.00%(3/4);3天内死亡8例,死于呼吸窘迫综合征4例,频发呼吸暂停2例,肺出血2例;3～7天死亡3例,肺出血1例,颅内出血1例,胆红素脑病1例;7～14天内死亡6例,感染性肺炎3例,败血症2例,坏死性小肠结肠炎1例;14天后死亡4例,败血症3例,颅内出血1例。放弃治疗33例,其中呼吸窘迫综合症12例,败血症6例,颅内出血6例,肺出血3例,坏死性小肠结肠炎3例,慢性肺病2例,窒息1例。
2002年以前3年和以后4年比较,院内感染发生率分别为28.55%(12/42)和18.52%(10/54),病死率分别为33.33%(14/42)和12.96%(7/54),成活率分别为23.81%(10/42)和59.26%(32/54)。
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3 讨 论
ELBW和VLBW的发生率近年来有增加趋势,本资料显示,母亲妊高征、羊水早破、多胎妊娠是主要原因,与国内资料相似[1]。故加强围生期保健,定期产前检查,早期发现妊娠合并症,早期治疗,可降低极低和超低出生体重儿的发生率。由于ELBW和VLBW各器官系统发育极不成熟,容易发生各种合并症,严重者可造成预后不良,甚至死亡。本组资料中,呼吸暂停、病理性黄疸、贫血、呼吸窘迫综合征、肺炎、败血症、颅内出血是常见的合并症,其中造成死亡及预后不良的主要是呼吸窘迫综合征、频发呼吸暂停、败血症、颅内出血。因我们基层医院没有肺表面活性物质及呼吸机的使用,故呼吸窘迫综合征、频发呼吸暂停死亡率很高。本组资料<1500g早产儿生存率43.75%,较近几年国内报道为低[1]。胎龄愈小,体重愈低,死亡率愈高[2],本组4例超低出生体重儿死亡3例,死亡率达75%。败血症亦是本组早产儿死亡的主要合并症之一,感染包括原发和院内感染,遇有可疑感染及有感染高危因素者,应及时做血常规、CRP血液及分泌物培养等检查,及早发现感染征象,选用敏感抗生素进行针对性治疗。此外,应增强对医院感染的认识,最大限度降低医院感染率,通过控制原发感染和预防医院感染进一步降低早产儿的病死率[3]。从本组资料还可以看出,2002年以后4年和以前3年比较,院内感染及死亡率明显降低,可能与近几年医护人员的无菌观念增强及应用丙种球蛋白有关[4]。本组死于肺出血3例,2例继发于重度硬肿症,1例继发于呼吸迫综合征,所以早产儿保暖,防止硬肿症非常重要,保暖必须从产房开始,室温保持在24～26°C,出生后先包裹再清理呼吸道、结扎脐带等,并立即置暖箱内,使婴儿体温维持在36.5～37°C。营养支持治疗也是这类早产儿管理的主要环节,我院经治疗达出院标准的42例患儿均予部分静脉营养,并实行尽早开奶,尽量用母乳或早产儿配方乳喂养。由于胃肠分泌、消化、吸收功能不成熟及疾病因素影响,要在早期建立完全肠道营养较为困难,所以早期给予部分静脉营养,提供部分热卡和蛋白质,是维持早产儿早期营养的重要手段。而及早建立少量肠道喂养可刺激、促进胃泌素和其它肠道激素释放,促进肠道成熟,能改善喂养耐受力并加快实现完全胃肠道喂养的速度,进而也可减少肠外营养持续时间[5],本组早产儿颅内出血的发生率较高,和文献报道一致,凡遇精神反应差、吐奶、面色苍白甚至抽搐的早产儿,应及早做头颅B超或CT检查,及时发现及时处理,降低其死亡及致残率。本组未发现视网膜病,可能与我们用氧浓度低有关。女性、小于胎龄儿的存活率较男性、适于胎龄儿稍高,与文献报道一致[1]。从本组资料还可以看出,早产儿贫血的发生率非常高,应该及时补充造血原料,条件允许可以应用促红细胞生成素甚至输血。
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总之,在我们基层医院现有条件下,及早保暖、迅速抢救窒息、作好呼吸道管理、及早胃肠道内喂养和静脉营养、控制原发感染和降低院内感染、合理用氧、及早发现合并症及时处理等是提高极低和超低出生体重早产儿成活率、降低致残率的关键,也是我们管理早产儿要把握的几个重要环节。
参考文献
1 金汉珍等.实用新生儿学.第3版.北京:人民卫生出版社,2002:193~202
2韩玉昆.极低出生体重儿管理与预后.中华儿科杂志,1998;26:214
3郭青云.简介美国Lomn Linda医学院NICU对VLBWL管理常规.新生儿科杂志,2004;19:93~94
4 刘相英.静脉丙球治疗早期早产儿的临床价值.中原医刊,2006;33(3):45~46
5 姚裕家.基础与实践指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2008:12~20, http://www.100md.com(刘相英 陈凤昌)
1 临床资料
1.1 一般资料。1999年12月至2006年1月我科收治出生体重<1500g的早产儿96例,男52例,女44例;胎龄<30w 10例,30～32w 70例,>32w 16例,胎龄最小26w,最大34w;体重<1000g 4例,1000～1250g 30例,1251～1500g 62例,体重最小650g;入院时间:生后1小时内38例,1～24小时50例,超过24小时8例;单胎68例,双胎22例,三胎6例。小于胎龄儿32例。
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1.2 早产原因。妊高征32例,胎膜早破16例,多胎妊娠12例,习惯性早产8例,前置胎盘及胎盘早剥7例,母亲子宫畸形6例,劳累及外伤8例,不明原因7例。
1.3 合并症。呼吸暂停56例(58.25%),病理性黄疸38例(39.58%),贫血42例(43.75%),窒息32例(32.33%),感染性肺炎30例(31.25%),颅内出血30例(31.25%),低钙血症24例(25.00%),低血糖24例(25.00%),呼吸窘迫综合征18例(18.75%),败血症16例(16.67%),脑室周围白质软化12例(12.50%),肺出血8例(8.33%),坏死性小肠结肠炎6例(6.25%),慢性肺病2例(2.08%)。
1.4 治疗方法。所有患儿均予入重症监护室监护、置暖箱保暖、呼吸道管理(常规应用氨茶碱,频发呼吸暂停者加用纳络酮和东莨菪碱)、用抗生素和静脉丙种球蛋白(2002年以前单独用抗生素)防治感染、对症及营养支持(及早经口喂养,开始用滴管,每次1～2ml/kg,两小时一次,如耐受渐增量并过度到经口吸吮,如出现呕吐、腹胀等喂养不耐受情况则停止喂养,所有患儿均部分静脉营养,经口喂养热卡达100~110kcal/kg时,终止静脉营养)综合治疗,达早产儿出院标准[1]出院,后进行定期随访至3岁。
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2 结 果
96例早产儿中42例经治疗达出院标准(包括2次以上住院),成活率43.75%,其中女婴成活率63.64%(28/44),成活体重最低为0.9kg,小于胎龄儿成活率56.25%(18/32)。42例存活者随访至3岁,中枢神经系统功能障碍6例,发生率6.25%,运动姿势异常5例,听力障碍3例,先天性白内障1例。死亡21例,死亡率为21.87%,其中超低出生体重儿3例,死亡率75.00%(3/4);3天内死亡8例,死于呼吸窘迫综合征4例,频发呼吸暂停2例,肺出血2例;3～7天死亡3例,肺出血1例,颅内出血1例,胆红素脑病1例;7～14天内死亡6例,感染性肺炎3例,败血症2例,坏死性小肠结肠炎1例;14天后死亡4例,败血症3例,颅内出血1例。放弃治疗33例,其中呼吸窘迫综合症12例,败血症6例,颅内出血6例,肺出血3例,坏死性小肠结肠炎3例,慢性肺病2例,窒息1例。
2002年以前3年和以后4年比较,院内感染发生率分别为28.55%(12/42)和18.52%(10/54),病死率分别为33.33%(14/42)和12.96%(7/54),成活率分别为23.81%(10/42)和59.26%(32/54)。
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3 讨 论
ELBW和VLBW的发生率近年来有增加趋势,本资料显示,母亲妊高征、羊水早破、多胎妊娠是主要原因,与国内资料相似[1]。故加强围生期保健,定期产前检查,早期发现妊娠合并症,早期治疗,可降低极低和超低出生体重儿的发生率。由于ELBW和VLBW各器官系统发育极不成熟,容易发生各种合并症,严重者可造成预后不良,甚至死亡。本组资料中,呼吸暂停、病理性黄疸、贫血、呼吸窘迫综合征、肺炎、败血症、颅内出血是常见的合并症,其中造成死亡及预后不良的主要是呼吸窘迫综合征、频发呼吸暂停、败血症、颅内出血。因我们基层医院没有肺表面活性物质及呼吸机的使用,故呼吸窘迫综合征、频发呼吸暂停死亡率很高。本组资料<1500g早产儿生存率43.75%,较近几年国内报道为低[1]。胎龄愈小,体重愈低,死亡率愈高[2],本组4例超低出生体重儿死亡3例,死亡率达75%。败血症亦是本组早产儿死亡的主要合并症之一,感染包括原发和院内感染,遇有可疑感染及有感染高危因素者,应及时做血常规、CRP血液及分泌物培养等检查,及早发现感染征象,选用敏感抗生素进行针对性治疗。此外,应增强对医院感染的认识,最大限度降低医院感染率,通过控制原发感染和预防医院感染进一步降低早产儿的病死率[3]。从本组资料还可以看出,2002年以后4年和以前3年比较,院内感染及死亡率明显降低,可能与近几年医护人员的无菌观念增强及应用丙种球蛋白有关[4]。本组死于肺出血3例,2例继发于重度硬肿症,1例继发于呼吸迫综合征,所以早产儿保暖,防止硬肿症非常重要,保暖必须从产房开始,室温保持在24～26°C,出生后先包裹再清理呼吸道、结扎脐带等,并立即置暖箱内,使婴儿体温维持在36.5～37°C。营养支持治疗也是这类早产儿管理的主要环节,我院经治疗达出院标准的42例患儿均予部分静脉营养,并实行尽早开奶,尽量用母乳或早产儿配方乳喂养。由于胃肠分泌、消化、吸收功能不成熟及疾病因素影响,要在早期建立完全肠道营养较为困难,所以早期给予部分静脉营养,提供部分热卡和蛋白质,是维持早产儿早期营养的重要手段。而及早建立少量肠道喂养可刺激、促进胃泌素和其它肠道激素释放,促进肠道成熟,能改善喂养耐受力并加快实现完全胃肠道喂养的速度,进而也可减少肠外营养持续时间[5],本组早产儿颅内出血的发生率较高,和文献报道一致,凡遇精神反应差、吐奶、面色苍白甚至抽搐的早产儿,应及早做头颅B超或CT检查,及时发现及时处理,降低其死亡及致残率。本组未发现视网膜病,可能与我们用氧浓度低有关。女性、小于胎龄儿的存活率较男性、适于胎龄儿稍高,与文献报道一致[1]。从本组资料还可以看出,早产儿贫血的发生率非常高,应该及时补充造血原料,条件允许可以应用促红细胞生成素甚至输血。
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总之,在我们基层医院现有条件下,及早保暖、迅速抢救窒息、作好呼吸道管理、及早胃肠道内喂养和静脉营养、控制原发感染和降低院内感染、合理用氧、及早发现合并症及时处理等是提高极低和超低出生体重早产儿成活率、降低致残率的关键,也是我们管理早产儿要把握的几个重要环节。
参考文献
1 金汉珍等.实用新生儿学.第3版.北京:人民卫生出版社,2002:193~202
2韩玉昆.极低出生体重儿管理与预后.中华儿科杂志,1998;26:214
3郭青云.简介美国Lomn Linda医学院NICU对VLBWL管理常规.新生儿科杂志,2004;19:93~94
4 刘相英.静脉丙球治疗早期早产儿的临床价值.中原医刊,2006;33(3):45~46
5 姚裕家.基础与实践指南.第2版.北京:人民卫生出版社,2008:12~20, http://www.100md.com(刘相英 陈凤昌)