临床病例讨论——左下腹痛 盲肠痛 小肠出血
【病例摘要】 患者，男，69岁，主因间断性左下腹痛5月伴黑便3月，加重半月于2006年6月20日由他院转来。
【中图分类号】 R256 33[KG7]【文献标识码】 A[KG7]【文章编号】 1672-5085(2006)06-0025-02
患者于5月前无明显诱因出现腹痛，为持续性绞痛，昼轻夜重，能忍受，与饮食排便无关。无呕吐、腹泻、发热、黄染，一般情况可，故未行诊治。于3月前发现黑便，不成形，柏油样，三天一次。曾在市二院住院，大便化验：潜血(+ + +)；CT检查：多发性腔隙性脑梗塞；B超检查：胆囊炎、胆结石，为求进一步诊治转来我院。发病以来患者精神尚可，无明显消瘦，小便正常。既往于30年前患“腰椎间盘突出”，十年前体检时发现“心肌供血不足”，二年前发现有腔隙性脑梗塞，个人生活习惯一般，无烟酒嗜好。
入院查体：T：36℃，P79次/分，R：19次，BP：120/75mmHg,W:65kg。发育正常，营养中等，神志清楚，自由体位，查体合作。皮肤黏膜无苍白、黄染、出血点、皮疹。全身表浅淋巴结未触及肿大。心肺检查(-)。腹平坦对称，未见肠型、蠕动波，全腹柔软，左下腹深压痛，无反跳痛，未触及包块及肿物，肝脾未及，肝脾肾区无叩痛，移动性浊音(一)。四肢关节无红肿活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，病理征未引出。辅助检查：血常规“WBC12.0×109/L,N70%,L30%,RBC4.5×1012L，HGB130g/L,PLT205×109L；尿常规未见异常；便常规：潜血(+ + +)；肝功、肾功系列未见异常；B超：右肾结石，前列腺增生；腹部平片：右肾结石；心电图：不完全右束枝传导阻滞；头颅CT：双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞。
, 百拇医药
入院诊断：1、消化道出血；2、腔隙性脑梗塞；3、右肾结石；4、前列腺增生。
第一次查房：(2006年6月23日)
进修医师：报告病历如上。
住院医师：本病例特点：①患者，老年男性；②左下腹痛5月伴黑便3月加重半月；③全身情况良好，无明显消瘦；④左下腹痛，左下腹有深压痛；⑤黑便不成形，但大便3天一次；⑥化验检查：无贫血及肝肾功能异常情况；⑦B超：外院曾诊断“胆囊炎、胆结石”，本院B超为右肾结石，前列腺增生，X片也支持右肾结石；⑧CT检查：双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞。所以综上所述，诊断：1、消化道出血2、腔隙性脑梗塞3、右肾结石，前列腺增生。但有些疑问，请上级医师指导。1、上消化道出血、还是下消化道出血；2、左下腹病变所致出血不应该为黑便；3、消化道出血的原因是什么？
主治医师：根据病例特点，诊断消化道出血成立。但查找消化道出血的原因是目前主要解决的问题，也同意住院医师所提出的疑问，结肠镜检查很有必要。
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副主任医师：同意两位医师的分析，但请大家注意再进一步询问病史及查体。现补充分析如下：①左下腹痛5个月，腹痛间断，特点为持续性隐痛，空腹加重，与大便无关。不伴有烧心、反酸、呕吐。②间断性黑便，大便次数由过去1日一次减为3-4日一次，而且大便不成形，无里急后重、无脓血便。③近半月腹痛症状加重，以夜间明显。④查体左下腹深压痛，余无体征。⑤辅助检查中便潜血+++，B超检查：胆囊炎、胆结石、右肾结石，应注意“右”字，与症状体征不符。⑥入我院前，外院胃镜检查：浅表性胃炎。所以综上所述，上消化道出血可能性不大。诊断应该考虑下消化道出血，如回肠末端、盲肠等病变应首先考虑。再加上患者为老年人，首先考虑结肠占位？其次为结核，炎症性肠病等。但仍有不能完全解释清楚的疑问，如左下腹痛与大便异常的关系，左下腹痛与右侧结肠病变的症状体征不符的疑问等。应尽快做结肠镜，复查胃镜，请泌尿科会诊。
第二次查房(2006年6月25日)
住院医师：再次询问病史，患者有便秘、腹泻交替现象存在。胃镜检查结果：浅表性胃炎；结肠镜结果：盲肠近回盲瓣处见一2×3cm大小溃疡型病变,溃疡面平坦,周边呈堤状,回盲瓣肠侧瓣膜受侵,活检5块,质硬弹性差。直肠距肛门10cm处见0.5×0.5cm息肉,已切除。病理报告3天后出结果。虽然病理结果未报回，但右半结肠癌的诊断明确。下消化道出血的原因是否明确？
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主治医师：刚才住院医师提出疑问有待于进一步诊查，虽然右半结肠癌的占位诊断明确似乎找到了消化道出血的原因，但仍然解释不了左下腹痛、压痛的临床表现，我们是否应该进一步检查小肠问题？
主任医师：诊断基本明确，应该尽快做小肠检查。可行胶囊内镜或双气囊小肠镜。胶囊内镜对小肠出血有优势，小肠镜可做活检，方便更清晰，如果病变邻近十二指肠，效果更好。本例患者应首选胶囊内镜[1]，今晚做好肠道清洁准备，明日行胶囊内镜检查。
第三次查房(2006年6月28日)
住院医师：病理检查结果报回：回盲肠腺癌，直肠黏膜息肉伴慢性炎；胶囊内镜报回：小肠占位性病变伴出血。目前诊断已明确，右半结肠癌，小肠占位性病变伴出血，请主任为我们分析该病的诊断及治疗问题。
主任医师：该病例主要是诊断问题，目前诊断已明确，下面分析诊断过程中的有关问题。1、消化道出血：消化道出血可分为显性出血，隐性出血和不明原因胃肠道出血[2]。消化道显性出血：病因比较明确，例如肝硬化食管静脉破裂出血、溃疡出血等。隐性出血是指粪便隐血试验阳性(fecal dccult blood Test,FOBT)和(或)缺铁性贫血(Iron-deficiency anemia,IDA),而无可见的便血证据。不明原因的出血(obscure bleeding)是指初始内镜检查(结肠镜或上消化道内镜)阴性而不知起源的持续或反复出血，因此不明原因出血有两种临床类型：①不明原因--隐性，表现为反复的缺铁性贫血和(或)反复的粪便隐血试验阳性；②不明原因--显性，反复排出可见血。
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本例患者似显性出血，右半结肠癌诊断明确，但不能用显性出血完全解释清楚。黑便系血红蛋白经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致，当出血量大，血液在肠内推进较快，粪便可呈现暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。相反，空肠或回肠出血的部位虽较低，如出血量不大，在肠内停留的时间较长，也可表现为黑便，有时被误诊为上消化道出血。结肠出血出现黑便的情况较少见。所以根据便血也能判断出血的部位，柏油便常为上消化道出血，或者高位小肠出血，暗红色常为低位或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。但要注意大便色泽与出血速度及肠蠕动的关系。[3]本例无贫血，而间断黑便，隐血阳性，所以应考虑不明原因显性出血。胶囊内镜的检查进一步明确了诊断，解释了下消化道出血的原因。本例患者小肠出血考虑占位性病变，解释了黑便的问题。但小肠出血占位病变是良性还是恶性仍然有疑问。1、从表面看结肠癌明确，又见小肠占位病变？似乎应该是恶性病变或者说结肠和小肠两处有病变二者之间有一处为原发，另一处为转移病灶的解释是合乎逻辑的。2、小肠肿瘤、小肠出血原因很多，可见于小肠良、恶性肿瘤，血管病变及畸形如血管瘤、憩室并发出血、脂肪瘤、平滑肌瘤、小肠腺癌、腺瘤、平滑肌肉瘤、以及炎症性肠病、非特异性炎症感染等多种病变。但小肠出血以小肠肿瘤多见。
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本病例小肠病变和结肠病变是两回事，小肠病变考虑良性血管性病变可能性大，如血管瘤、血管畸形。小肠血管瘤是先天性疾病，较少见，是一种良性肿瘤，常起源于肠黏膜下血管丛和淋巴组织，好发于空肠和回肠，瘤体大小不等，小到针尖，最大直径达30cm，多数为很小的息肉样肿瘤，突出或悬垂在肠腔内可以单发或多发。[4]可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和混合性血管瘤。临床上表现为消化道出血、腹痛、贫血、腹部包块、肠套叠、肠梗阻，早期诊断困难。消化道出血特点为反复间歇小肠出血，常可以自限，严重者常可大出血，危及生命。腹痛为其常见症状，出现较早，轻重不一隐匿无规律，呈慢性过程，而且腹痛部位较深，较固定。肿瘤发生在40-69岁，主要临床表现为腹痛、消化道出血、肠梗阻、腹痛肿块等，平滑肌肉瘤最常见的临床表现是消化道出血，约占病人的半数以上。
小肠血管瘤诊断困难，文献报道胃肠造影检查阳性率低。选择性动脉造影在活动出血期敏感。近年来双气囊小肠镜不断发展对发现小肠血管瘤十分有帮助，胶囊内镜是目前无创新型的检查方法，对小肠出血性病变有优势。本例患者如果不做胶囊内镜则发现不了小肠出血性病变而漏诊。小肠血管瘤由于诊断困难，常需要与其他消化道出血的病因鉴别。
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3.治疗，手术治疗是主要的治疗方法。本例诊断已基本明确，进一步的确诊有待于手术的证实。
2006年6月29日手术证实，在空肠回肠交接段见约0.8×0.8mm混合血管瘤，手术切除。半月后痊愈出院。左下腹痛症状及左下腹深压痛体征消失。
参考文献
[1] 戈之铮，胡运彪，高云杰等 胶囊内镜的临床应用 《中华消化杂志》,2003.23(1)：7-10
[2] 王伟岸，岳恒志主编 消化系统疾病诊治新概念 北京：技术文献出版社,2003.4142-143
[3] 麦灿荣主编 消化内科诊疗常规,北京：人民出版社,2005.210
[4] 黄象谦，吕宗舜主编 消化科典型病例精编 济南：山东科学技术出版社，2004.161-164, http://www.100md.com(刘春梅)
【中图分类号】 R256 33[KG7]【文献标识码】 A[KG7]【文章编号】 1672-5085(2006)06-0025-02
患者于5月前无明显诱因出现腹痛，为持续性绞痛，昼轻夜重，能忍受，与饮食排便无关。无呕吐、腹泻、发热、黄染，一般情况可，故未行诊治。于3月前发现黑便，不成形，柏油样，三天一次。曾在市二院住院，大便化验：潜血(+ + +)；CT检查：多发性腔隙性脑梗塞；B超检查：胆囊炎、胆结石，为求进一步诊治转来我院。发病以来患者精神尚可，无明显消瘦，小便正常。既往于30年前患“腰椎间盘突出”，十年前体检时发现“心肌供血不足”，二年前发现有腔隙性脑梗塞，个人生活习惯一般，无烟酒嗜好。
入院查体：T：36℃，P79次/分，R：19次，BP：120/75mmHg,W:65kg。发育正常，营养中等，神志清楚，自由体位，查体合作。皮肤黏膜无苍白、黄染、出血点、皮疹。全身表浅淋巴结未触及肿大。心肺检查(-)。腹平坦对称，未见肠型、蠕动波，全腹柔软，左下腹深压痛，无反跳痛，未触及包块及肿物，肝脾未及，肝脾肾区无叩痛，移动性浊音(一)。四肢关节无红肿活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，病理征未引出。辅助检查：血常规“WBC12.0×109/L,N70%,L30%,RBC4.5×1012L，HGB130g/L,PLT205×109L；尿常规未见异常；便常规：潜血(+ + +)；肝功、肾功系列未见异常；B超：右肾结石，前列腺增生；腹部平片：右肾结石；心电图：不完全右束枝传导阻滞；头颅CT：双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞。
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入院诊断：1、消化道出血；2、腔隙性脑梗塞；3、右肾结石；4、前列腺增生。
第一次查房：(2006年6月23日)
进修医师：报告病历如上。
住院医师：本病例特点：①患者，老年男性；②左下腹痛5月伴黑便3月加重半月；③全身情况良好，无明显消瘦；④左下腹痛，左下腹有深压痛；⑤黑便不成形，但大便3天一次；⑥化验检查：无贫血及肝肾功能异常情况；⑦B超：外院曾诊断“胆囊炎、胆结石”，本院B超为右肾结石，前列腺增生，X片也支持右肾结石；⑧CT检查：双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞。所以综上所述，诊断：1、消化道出血2、腔隙性脑梗塞3、右肾结石，前列腺增生。但有些疑问，请上级医师指导。1、上消化道出血、还是下消化道出血；2、左下腹病变所致出血不应该为黑便；3、消化道出血的原因是什么？
主治医师：根据病例特点，诊断消化道出血成立。但查找消化道出血的原因是目前主要解决的问题，也同意住院医师所提出的疑问，结肠镜检查很有必要。
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副主任医师：同意两位医师的分析，但请大家注意再进一步询问病史及查体。现补充分析如下：①左下腹痛5个月，腹痛间断，特点为持续性隐痛，空腹加重，与大便无关。不伴有烧心、反酸、呕吐。②间断性黑便，大便次数由过去1日一次减为3-4日一次，而且大便不成形，无里急后重、无脓血便。③近半月腹痛症状加重，以夜间明显。④查体左下腹深压痛，余无体征。⑤辅助检查中便潜血+++，B超检查：胆囊炎、胆结石、右肾结石，应注意“右”字，与症状体征不符。⑥入我院前，外院胃镜检查：浅表性胃炎。所以综上所述，上消化道出血可能性不大。诊断应该考虑下消化道出血，如回肠末端、盲肠等病变应首先考虑。再加上患者为老年人，首先考虑结肠占位？其次为结核，炎症性肠病等。但仍有不能完全解释清楚的疑问，如左下腹痛与大便异常的关系，左下腹痛与右侧结肠病变的症状体征不符的疑问等。应尽快做结肠镜，复查胃镜，请泌尿科会诊。
第二次查房(2006年6月25日)
住院医师：再次询问病史，患者有便秘、腹泻交替现象存在。胃镜检查结果：浅表性胃炎；结肠镜结果：盲肠近回盲瓣处见一2×3cm大小溃疡型病变,溃疡面平坦,周边呈堤状,回盲瓣肠侧瓣膜受侵,活检5块,质硬弹性差。直肠距肛门10cm处见0.5×0.5cm息肉,已切除。病理报告3天后出结果。虽然病理结果未报回，但右半结肠癌的诊断明确。下消化道出血的原因是否明确？
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主治医师：刚才住院医师提出疑问有待于进一步诊查，虽然右半结肠癌的占位诊断明确似乎找到了消化道出血的原因，但仍然解释不了左下腹痛、压痛的临床表现，我们是否应该进一步检查小肠问题？
主任医师：诊断基本明确，应该尽快做小肠检查。可行胶囊内镜或双气囊小肠镜。胶囊内镜对小肠出血有优势，小肠镜可做活检，方便更清晰，如果病变邻近十二指肠，效果更好。本例患者应首选胶囊内镜[1]，今晚做好肠道清洁准备，明日行胶囊内镜检查。
第三次查房(2006年6月28日)
住院医师：病理检查结果报回：回盲肠腺癌，直肠黏膜息肉伴慢性炎；胶囊内镜报回：小肠占位性病变伴出血。目前诊断已明确，右半结肠癌，小肠占位性病变伴出血，请主任为我们分析该病的诊断及治疗问题。
主任医师：该病例主要是诊断问题，目前诊断已明确，下面分析诊断过程中的有关问题。1、消化道出血：消化道出血可分为显性出血，隐性出血和不明原因胃肠道出血[2]。消化道显性出血：病因比较明确，例如肝硬化食管静脉破裂出血、溃疡出血等。隐性出血是指粪便隐血试验阳性(fecal dccult blood Test,FOBT)和(或)缺铁性贫血(Iron-deficiency anemia,IDA),而无可见的便血证据。不明原因的出血(obscure bleeding)是指初始内镜检查(结肠镜或上消化道内镜)阴性而不知起源的持续或反复出血，因此不明原因出血有两种临床类型：①不明原因--隐性，表现为反复的缺铁性贫血和(或)反复的粪便隐血试验阳性；②不明原因--显性，反复排出可见血。
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本例患者似显性出血，右半结肠癌诊断明确，但不能用显性出血完全解释清楚。黑便系血红蛋白经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致，当出血量大，血液在肠内推进较快，粪便可呈现暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。相反，空肠或回肠出血的部位虽较低，如出血量不大，在肠内停留的时间较长，也可表现为黑便，有时被误诊为上消化道出血。结肠出血出现黑便的情况较少见。所以根据便血也能判断出血的部位，柏油便常为上消化道出血，或者高位小肠出血，暗红色常为低位或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。但要注意大便色泽与出血速度及肠蠕动的关系。[3]本例无贫血，而间断黑便，隐血阳性，所以应考虑不明原因显性出血。胶囊内镜的检查进一步明确了诊断，解释了下消化道出血的原因。本例患者小肠出血考虑占位性病变，解释了黑便的问题。但小肠出血占位病变是良性还是恶性仍然有疑问。1、从表面看结肠癌明确，又见小肠占位病变？似乎应该是恶性病变或者说结肠和小肠两处有病变二者之间有一处为原发，另一处为转移病灶的解释是合乎逻辑的。2、小肠肿瘤、小肠出血原因很多，可见于小肠良、恶性肿瘤，血管病变及畸形如血管瘤、憩室并发出血、脂肪瘤、平滑肌瘤、小肠腺癌、腺瘤、平滑肌肉瘤、以及炎症性肠病、非特异性炎症感染等多种病变。但小肠出血以小肠肿瘤多见。
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本病例小肠病变和结肠病变是两回事，小肠病变考虑良性血管性病变可能性大，如血管瘤、血管畸形。小肠血管瘤是先天性疾病，较少见，是一种良性肿瘤，常起源于肠黏膜下血管丛和淋巴组织，好发于空肠和回肠，瘤体大小不等，小到针尖，最大直径达30cm，多数为很小的息肉样肿瘤，突出或悬垂在肠腔内可以单发或多发。[4]可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和混合性血管瘤。临床上表现为消化道出血、腹痛、贫血、腹部包块、肠套叠、肠梗阻，早期诊断困难。消化道出血特点为反复间歇小肠出血，常可以自限，严重者常可大出血，危及生命。腹痛为其常见症状，出现较早，轻重不一隐匿无规律，呈慢性过程，而且腹痛部位较深，较固定。肿瘤发生在40-69岁，主要临床表现为腹痛、消化道出血、肠梗阻、腹痛肿块等，平滑肌肉瘤最常见的临床表现是消化道出血，约占病人的半数以上。
小肠血管瘤诊断困难，文献报道胃肠造影检查阳性率低。选择性动脉造影在活动出血期敏感。近年来双气囊小肠镜不断发展对发现小肠血管瘤十分有帮助，胶囊内镜是目前无创新型的检查方法，对小肠出血性病变有优势。本例患者如果不做胶囊内镜则发现不了小肠出血性病变而漏诊。小肠血管瘤由于诊断困难，常需要与其他消化道出血的病因鉴别。
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3.治疗，手术治疗是主要的治疗方法。本例诊断已基本明确，进一步的确诊有待于手术的证实。
2006年6月29日手术证实，在空肠回肠交接段见约0.8×0.8mm混合血管瘤，手术切除。半月后痊愈出院。左下腹痛症状及左下腹深压痛体征消失。
参考文献
[1] 戈之铮，胡运彪，高云杰等 胶囊内镜的临床应用 《中华消化杂志》,2003.23(1)：7-10
[2] 王伟岸，岳恒志主编 消化系统疾病诊治新概念 北京：技术文献出版社,2003.4142-143
[3] 麦灿荣主编 消化内科诊疗常规,北京：人民出版社,2005.210
[4] 黄象谦，吕宗舜主编 消化科典型病例精编 济南：山东科学技术出版社，2004.161-164, http://www.100md.com(刘春梅)