26例老年自发性蛛网膜下腔出血的临床分析
【摘要】自发性蛛网膜下出血为神经内科常见的急症之一,可发生于任何年龄,临床以青壮年为多见.本文针对老年自发性蛛网膜下腔出血的发病原因及临床特点、诊断、治疗进行分析总结，提供临床参考。
【关键词】老年蛛网膜 下腔出血 临床分析
【中图分类号】R743.35【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2007)04-0385-01
自发性蛛网膜下腔出血为神经内科常见的急症之一,可发生于任何年龄,临床上以青壮年多见。笔者对1994~2001年收治的26例老年自发性蛛网膜下腔出血病例进行总结分析如下：
1临床资料
1.1一般资料本组26例中,男14例,女12例,年龄在61～73岁,全部为首次发病。急性起病19例,缓慢起病7例,活动时起病20例,安静时起病6例。有明确诱因20例,其中情绪紧张、激动、过度劳累、兴奋⒕例例,用力排便3例,饮酒2例。合并有高血压、脑动脉硬化21例(其中6例合冠心病)。
, http://www.100md.com
2.2症状和体征头痛18例,其中剧烈头痛8例,非剧烈头痛10例,呕吐16例,有意识障碍19例,其中嗜睡10例,朦胧5例,昏迷4例,颈项强直20例,克氏征阳19例,轻度肢体瘫痪9例,眼底检查有改变24例,其中高血压、眼底动脉硬化18例,视乳头水肿3例,眼底出血3例。心电图检查18例,正常12例,异常(主要是T波低平,s-T段改变,左心室肥大、劳损)6例。
3.3脑脊液检查均在病后24/72h内进行,26例均为血性脑脊液,脑脊液检查均有红细胞,蛋白含量>450mg/L,脑压>2kPa。19例在72h内行CT检查,结果显示双侧侧脑池高密度影17例,双侧侧脑室高密度影12例;靶上池高密度影10例,受检的19例病例,脑实质均无密度增声或减低影。
2结果
本组21例中,痊愈7例,占26.9%,好转l1例,占42.3%，死亡8例死亡原因脑疝3例再出血3
, 百拇医药
例肺部感染2例。讨论蛛网膜下腔出血多发生于20～50岁的青壮年,其常见的病因是颅内动脉瘤破裂,文献报道约占51%,其次原因是脑血管畸形,约占6%~9%,而老年人发病原因以高血压动脉硬化为多见。
2.1发病及临床特点、老年患者的病因高血压脉硬化是发生蛛网膜下腔出血的主要原因,产生机制是动脉硬化引起小动脉及微动脉形成广泛多发性粟粒状动脉瘤,当某些原因致血压升高时,微小动脉瘤破裂吓造成弥漫性蛛网膜下腔出血;(2)起病前多有诱因:本组有诱因者占76.9%,诱因中以情绪紧张、兴奋、激动、过度劳累为多见;(3)头痛发生率较低,其程度比较轻,本组有头痛者占69.2%,而剧烈头痛者仅占30.7%。这可能与老年人痛阈降低有关。亦可能因老年患者意识障碍较多而且发生早,头痛症状有可能被掩盖(4)意识障碍多见:意识障碍与病情有关,也与年龄有密切关系,一般认为年龄越大,出现意识障碍者越多见。本组有不同程度的意识障碍者占73.1%,比青壮年患者发生率高。其原因可能因老年人脑细胞功能减退,脑动脉硬化较明显,导致慢性脑供血不足,对脑缺氧的敏感性增高;(5)病死率高:老年患者死亡率高,本组死亡8例,病死率为30.8%。死亡原因多为再出血、脑疝。究其原困除老年患者机体各器官功能减退,并发症较多外,与其临床症状不典型,易延误诊断有关。
, 百拇医药
2.2诊断:自发性蛛网膜下腔出血的诊断主要依据:(1)突发剧烈的头痛后几分钟出现意识障碍和脑膜刺翠征;(2)患者表现为兴奋、烦躁不安、检查不合作;(3)CT检查:脑沟、脑池裂可见积血。脑脊液检查呈血性或黄色,脑压异常增高超过2kPa。加上患者有高血压动脉硬化,发病前有明显诱因,如剧烈运行、重体力劳动、情绪激动或饮酒等一般诊断不难,但对非典型病例,尤其是老年人,多有脑室萎缩,蛛网膜下腔出血有扩大,疼痛敏感组织如血管、神经、脑膜不同程度的退化,反应迟钝,头痛发生率少,程度较轻,因此在发病时其临床症状有不同于青壮年发病的特点。故在临床诊断过程中要综合分析,特别是呕吐、意识障碍、脑膜刺激征阳性患者,要早期作CT、脑脊液检查,以免造成不必要的误诊和延误诊治时机。
2.3治疗:(1)止血与颅内高压的处理:止血丰要选用纤溶药物,目前常用6-氨基乙酸,可防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血,还有减轻脑血管痉挛的作用。可根据病情轻、重延长治疗时间及调整剂量,6-氨基乙酸每天用量可达24~36g。甘露醇为颅内高压的首选脱水药物,多与速尿交替作用,甘露醇真有脱水降压,消除自由基保护脑细胞的作用,对心肾功能不全的患者慎用或改用速尿;(2)防治脑血管痉挛,预防并发症:蛛网膜下腔出血后常伴发严重的脑血管痉挛,尼莫地平在预防和治疗脑血管痉挛中有一定的疗效,且比较肯定,应早期使用,一般疗程2～3周。由于长时间的卧床及脱水治疗,易并发肺部、尿路感染、褥疮、低钾血症。因此,同时应积极预防感染,选用疗效好的抗生素:同时加强护理预防褥疮的发生，使用脱水剂的患者应注意观察水；电物质情况；(3)治疗原发病老年患者多伴发病，本组26例患者中，合并有高血压、动脉硬化18例,合并冠心病6例,占26.9%,对合并高血压的患者应将血压控制在, 百拇医药(郭建韬 范 琼)
【关键词】老年蛛网膜 下腔出血 临床分析
【中图分类号】R743.35【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2007)04-0385-01
自发性蛛网膜下腔出血为神经内科常见的急症之一,可发生于任何年龄,临床上以青壮年多见。笔者对1994~2001年收治的26例老年自发性蛛网膜下腔出血病例进行总结分析如下：
1临床资料
1.1一般资料本组26例中,男14例,女12例,年龄在61～73岁,全部为首次发病。急性起病19例,缓慢起病7例,活动时起病20例,安静时起病6例。有明确诱因20例,其中情绪紧张、激动、过度劳累、兴奋⒕例例,用力排便3例,饮酒2例。合并有高血压、脑动脉硬化21例(其中6例合冠心病)。
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2.2症状和体征头痛18例,其中剧烈头痛8例,非剧烈头痛10例,呕吐16例,有意识障碍19例,其中嗜睡10例,朦胧5例,昏迷4例,颈项强直20例,克氏征阳19例,轻度肢体瘫痪9例,眼底检查有改变24例,其中高血压、眼底动脉硬化18例,视乳头水肿3例,眼底出血3例。心电图检查18例,正常12例,异常(主要是T波低平,s-T段改变,左心室肥大、劳损)6例。
3.3脑脊液检查均在病后24/72h内进行,26例均为血性脑脊液,脑脊液检查均有红细胞,蛋白含量>450mg/L,脑压>2kPa。19例在72h内行CT检查,结果显示双侧侧脑池高密度影17例,双侧侧脑室高密度影12例;靶上池高密度影10例,受检的19例病例,脑实质均无密度增声或减低影。
2结果
本组21例中,痊愈7例,占26.9%,好转l1例,占42.3%，死亡8例死亡原因脑疝3例再出血3
, 百拇医药
例肺部感染2例。讨论蛛网膜下腔出血多发生于20～50岁的青壮年,其常见的病因是颅内动脉瘤破裂,文献报道约占51%,其次原因是脑血管畸形,约占6%~9%,而老年人发病原因以高血压动脉硬化为多见。
2.1发病及临床特点、老年患者的病因高血压脉硬化是发生蛛网膜下腔出血的主要原因,产生机制是动脉硬化引起小动脉及微动脉形成广泛多发性粟粒状动脉瘤,当某些原因致血压升高时,微小动脉瘤破裂吓造成弥漫性蛛网膜下腔出血;(2)起病前多有诱因:本组有诱因者占76.9%,诱因中以情绪紧张、兴奋、激动、过度劳累为多见;(3)头痛发生率较低,其程度比较轻,本组有头痛者占69.2%,而剧烈头痛者仅占30.7%。这可能与老年人痛阈降低有关。亦可能因老年患者意识障碍较多而且发生早,头痛症状有可能被掩盖(4)意识障碍多见:意识障碍与病情有关,也与年龄有密切关系,一般认为年龄越大,出现意识障碍者越多见。本组有不同程度的意识障碍者占73.1%,比青壮年患者发生率高。其原因可能因老年人脑细胞功能减退,脑动脉硬化较明显,导致慢性脑供血不足,对脑缺氧的敏感性增高;(5)病死率高:老年患者死亡率高,本组死亡8例,病死率为30.8%。死亡原因多为再出血、脑疝。究其原困除老年患者机体各器官功能减退,并发症较多外,与其临床症状不典型,易延误诊断有关。
, 百拇医药
2.2诊断:自发性蛛网膜下腔出血的诊断主要依据:(1)突发剧烈的头痛后几分钟出现意识障碍和脑膜刺翠征;(2)患者表现为兴奋、烦躁不安、检查不合作;(3)CT检查:脑沟、脑池裂可见积血。脑脊液检查呈血性或黄色,脑压异常增高超过2kPa。加上患者有高血压动脉硬化,发病前有明显诱因,如剧烈运行、重体力劳动、情绪激动或饮酒等一般诊断不难,但对非典型病例,尤其是老年人,多有脑室萎缩,蛛网膜下腔出血有扩大,疼痛敏感组织如血管、神经、脑膜不同程度的退化,反应迟钝,头痛发生率少,程度较轻,因此在发病时其临床症状有不同于青壮年发病的特点。故在临床诊断过程中要综合分析,特别是呕吐、意识障碍、脑膜刺激征阳性患者,要早期作CT、脑脊液检查,以免造成不必要的误诊和延误诊治时机。
2.3治疗:(1)止血与颅内高压的处理:止血丰要选用纤溶药物,目前常用6-氨基乙酸,可防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血,还有减轻脑血管痉挛的作用。可根据病情轻、重延长治疗时间及调整剂量,6-氨基乙酸每天用量可达24~36g。甘露醇为颅内高压的首选脱水药物,多与速尿交替作用,甘露醇真有脱水降压,消除自由基保护脑细胞的作用,对心肾功能不全的患者慎用或改用速尿;(2)防治脑血管痉挛,预防并发症:蛛网膜下腔出血后常伴发严重的脑血管痉挛,尼莫地平在预防和治疗脑血管痉挛中有一定的疗效,且比较肯定,应早期使用,一般疗程2～3周。由于长时间的卧床及脱水治疗,易并发肺部、尿路感染、褥疮、低钾血症。因此,同时应积极预防感染,选用疗效好的抗生素:同时加强护理预防褥疮的发生，使用脱水剂的患者应注意观察水；电物质情况；(3)治疗原发病老年患者多伴发病，本组26例患者中，合并有高血压、动脉硬化18例,合并冠心病6例,占26.9%,对合并高血压的患者应将血压控制在, 百拇医药(郭建韬 范 琼)