腹腔镜手术治疗异位妊娠95例临床分析
【摘 要】目的 探讨腹腔镜手术在异位妊娠治疗中的应用。方法 回顾性分析95例异位妊娠经腹腔镜手术的治疗效果。结果 95例腹腔镜手术成功，未发生并发症。结论 腹腔镜下异位妊娠手术治疗对腹腔干扰少、创伤小、术后恢复快，是目前较理想的治疗方法。
【关键词】异位妊娠 腹腔镜 手术治疗
【中图分类号】R713.8【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2007)06-0653-02
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，也是孕产妇死亡的主要原因之一。由于婚前性行为及人流率的上升，使得异位妊娠的发病率也呈不断上升趋势。随着腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用，腹腔镜诊断和治疗异位妊娠的价值越来越大。近年来，腹腔镜手术已成为治疗异位妊娠首选。我们应用腹腔镜技术对2003年10月～2005年l0月我院收治的95例异位妊娠患者进行了手术治疗，现总结报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组95例，年龄18～43岁，平均年龄29.3岁。经产妇32例，未产妇63例。其中75例有人工流产史。临床表现：有停经史86例，停经时间32～78天；阴道不规则出血76例，出血时间1～60天，平均16.29天。不同程度下腹坠胀或疼痛78例。辅助检查：B超有附件包块81例，其中8例见子宫外有胚囊及心管搏动，子宫直肠凹及盆腔积液72例。尿妊娠试验阳性或弱阳性92例，另3例尿妊娠试验阴性，静脉血β-HCG为阳性。宫内放置节育器26例。有1例曾于9年前行双侧输卵管结扎术。所有病例均无失血性休克，术前均初步诊断为异位妊娠。
1.2 方法
1.2.1 麻醉 95例均采用气管插管全麻。
1.2.2腹腔镜下检查明确诊断 取脐下穿刺及两侧下腹(相当于麦氏点水平)两个穿刺点进行手术操作，腹腔镜下观察，可见孕卵着床部位膨大，表面紫蓝色，流产型输卵管伞端或有渗血，或有凝血块包裹。异位妊娠破裂者，可见到病灶局部有不规则裂口，并有血液流出，或见绒毛胎囊阻塞于裂口部位，盆腔内有积血，明确诊断后根据患者要求、出血量、病灶周围粘连情况采取不同的术式。
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1.2.3腹腔镜下治疗性手术
1.2.3.1 输卵管切除术 对年龄较大、无生育要求、输卵管破裂口较大及输卵管明显增粗者，采用本术式。采用电凝切除法，从输卵管伞端开始，以单极或双极钳分次凝固，切除输卵管系膜直至输卵管峡部，最后在近宫角处切除输卵管。保留端尽可能短，以避免残端再次妊娠。切除标本放置标本袋从左侧1.0cm操作孔取出，取出过程中注意输卵管内容物若被挤压流入腹腔，应全部清除干净，以免引起继发妊娠。
1.2.3.2 输卵管切开取胚术 适应症：年轻、有生育要求、破口小、出血少者。暴露病灶，对于未破裂输卵管妊娠者，在其表面做一小切口，将妊娠物从破口挤出或用大口径吸出。冲洗输卵管，电凝切口止血或用0/4无损伤线间断缝合2～3针。操作中应避免过多抓碰输卵管及对其进行过多电凝致输卵管功能丧失。如妊娠囊位于输卵管壶腹部近伞端，可行输卵管挤压取胚术。钝性钳夹挤输卵管，使妊娠组织自输卵管伞口脱落，经伞口逆行冲洗管腔，一般不需止血，若出血多，钳夹局部压迫或电凝止血。对腹腔粘连严重者可放置引流管，观察24h后拔除
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1.2.3.3 卵巢修补术 自卵巢破口(未破者在其表面做一小口)，清除妊娠物，创面小、出血不多者，以单极或双极钳凝固止血；对创面大、出血多者，缝合止血。为保留卵巢功能，减少术后月经不调，应尽量避免过多凝固卵巢组织。
1.2.3.4 子宫楔形切除及修补术 间质部妊娠者。在宫体上注射催产素20u后，单极电凝钳凝固病灶组织一周并楔形切除后，创面以0号可吸收线缝合止血。因该部位血运丰富，探查时应慎重估计手术难度，避免大量出血。
2 结果
95例均在腹腔镜下完成手术，术中见输卵管壶腹部妊娠71例，伞部妊娠9例，峡部妊娠10例，间质部妊娠3例，卵巢妊娠2例。其中输卵管切除术47例，切开取胚术28例，挤压取胚术15例，手术时间22～85min，平均42min，腹腔内出血68例，失血量[1]，输卵管妊娠病人大约半数以上另一侧输卵管也有病变。行输卵管切除术后，近半数病人对侧有发生输卵管妊娠的可能。而保存输卵管的保守性手术，发生宫内妊娠为宫外妊娠的5倍。为减少再次输卵管妊娠的发生率，保留育龄妇女的生育功能，目前对输卵管的治疗多趋向于保守性手术治疗，尽量避免输卵管切除，除非并发大出血和严重组织破坏[2]。我们应用腹腔镜这一微创手术技术，成功完成95例异位妊娠的手术，其中保守性手术43例，占45.3%，取得满意疗效。全部病例出院后追踪复查，腹痛均消失，无不规则阴道流血，HCG恢复正常。
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笔者认为，腹腔镜下异位妊娠的手术方式应根据患者是否需要保留生育功能，病变的部位及严重程度、内出血多少采用不同的手术方式[3]。对无生育要求者，我们采用输卵管切除术。手术比较简单，时间短，出血少。输卵管开窗术相对技术要求较高，如掌握不好，通常出血不止，最后导致输卵管切除或是止血不当如过度电凝止血，造成输卵管破坏较多，输卵管开窗术一般以正负压冲洗器水冲洗分离，切勿搔到输卵管粘膜，以免造成输卵管粘膜损伤，输卵管开窗术术中顺利，出血少者，术后造影输卵管通畅率达90%。腹腔镜下输卵管开窗术后，再次宫内妊娠的机会为61%，异位妊娠机会为15.5%[4]。因此，笔者认为如果异位妊娠包块不大，输卵管破坏不严重，病人有生育要求者应尽量行输卵管开窗术。如果输卵管妊娠包块大，创面广，出血多，盆腔粘连严重无生育要求者，应选择输卵管切除较为合适，而不必勉强保留患侧输卵管。
本组腹腔镜手术95例患者中，无一例发生持续性腹腔妊娠，手术均成功。证明腹腔镜在异位妊娠的手术治疗中有明显的优点。它具有创伤小，视野开阔、恢复快、术后疤痕小、住院时间短并可直观了解盆腔及输卵管通畅情况，更彻底的清除血凝块及绒毛组织。一般认为如异位妊娠内出血量较多则不宜行腹腔镜手术。本组病例中内出血>800mL者有6例，其中最多出血量达1500mL，作者认为如手术熟练腹腔镜手术不比开腹手术慢。随着技术的不断熟练与提高，在麻醉和输血的支持下，失血性休克和急腹症并不是其禁忌症。腹腔镜手术对保留输卵管，改善输卵管的生育机能具有重要意义，正日益为广大患者所接受，具有良好的临床应用前景。
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参考文献
[1] 王宁宁，黄建昭，谢洪哲，等.输卵管妊娠经腹腔镜治疗51例分析【J】.实用妇产科杂志，1997，13(3)：143～144
[2] EmanuelA，Friedman. 胡立，翁铭庆译.妇科手术图谱【M】.第2版.广东：广东科技出版社，1996.211-212
[3] 岳晓燕，周立芳.输卵管妊娠治疗现状与趋势【J】.实用妇产科杂志，2002，18(3)：149
[4] 冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用。【J】.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(4)：204, http://www.100md.com(许韶荣 彭 华 江卫红)
【关键词】异位妊娠 腹腔镜 手术治疗
【中图分类号】R713.8【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2007)06-0653-02
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，也是孕产妇死亡的主要原因之一。由于婚前性行为及人流率的上升，使得异位妊娠的发病率也呈不断上升趋势。随着腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用，腹腔镜诊断和治疗异位妊娠的价值越来越大。近年来，腹腔镜手术已成为治疗异位妊娠首选。我们应用腹腔镜技术对2003年10月～2005年l0月我院收治的95例异位妊娠患者进行了手术治疗，现总结报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组95例，年龄18～43岁，平均年龄29.3岁。经产妇32例，未产妇63例。其中75例有人工流产史。临床表现：有停经史86例，停经时间32～78天；阴道不规则出血76例，出血时间1～60天，平均16.29天。不同程度下腹坠胀或疼痛78例。辅助检查：B超有附件包块81例，其中8例见子宫外有胚囊及心管搏动，子宫直肠凹及盆腔积液72例。尿妊娠试验阳性或弱阳性92例，另3例尿妊娠试验阴性，静脉血β-HCG为阳性。宫内放置节育器26例。有1例曾于9年前行双侧输卵管结扎术。所有病例均无失血性休克，术前均初步诊断为异位妊娠。
1.2 方法
1.2.1 麻醉 95例均采用气管插管全麻。
1.2.2腹腔镜下检查明确诊断 取脐下穿刺及两侧下腹(相当于麦氏点水平)两个穿刺点进行手术操作，腹腔镜下观察，可见孕卵着床部位膨大，表面紫蓝色，流产型输卵管伞端或有渗血，或有凝血块包裹。异位妊娠破裂者，可见到病灶局部有不规则裂口，并有血液流出，或见绒毛胎囊阻塞于裂口部位，盆腔内有积血，明确诊断后根据患者要求、出血量、病灶周围粘连情况采取不同的术式。
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1.2.3腹腔镜下治疗性手术
1.2.3.1 输卵管切除术 对年龄较大、无生育要求、输卵管破裂口较大及输卵管明显增粗者，采用本术式。采用电凝切除法，从输卵管伞端开始，以单极或双极钳分次凝固，切除输卵管系膜直至输卵管峡部，最后在近宫角处切除输卵管。保留端尽可能短，以避免残端再次妊娠。切除标本放置标本袋从左侧1.0cm操作孔取出，取出过程中注意输卵管内容物若被挤压流入腹腔，应全部清除干净，以免引起继发妊娠。
1.2.3.2 输卵管切开取胚术 适应症：年轻、有生育要求、破口小、出血少者。暴露病灶，对于未破裂输卵管妊娠者，在其表面做一小切口，将妊娠物从破口挤出或用大口径吸出。冲洗输卵管，电凝切口止血或用0/4无损伤线间断缝合2～3针。操作中应避免过多抓碰输卵管及对其进行过多电凝致输卵管功能丧失。如妊娠囊位于输卵管壶腹部近伞端，可行输卵管挤压取胚术。钝性钳夹挤输卵管，使妊娠组织自输卵管伞口脱落，经伞口逆行冲洗管腔，一般不需止血，若出血多，钳夹局部压迫或电凝止血。对腹腔粘连严重者可放置引流管，观察24h后拔除
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1.2.3.3 卵巢修补术 自卵巢破口(未破者在其表面做一小口)，清除妊娠物，创面小、出血不多者，以单极或双极钳凝固止血；对创面大、出血多者，缝合止血。为保留卵巢功能，减少术后月经不调，应尽量避免过多凝固卵巢组织。
1.2.3.4 子宫楔形切除及修补术 间质部妊娠者。在宫体上注射催产素20u后，单极电凝钳凝固病灶组织一周并楔形切除后，创面以0号可吸收线缝合止血。因该部位血运丰富，探查时应慎重估计手术难度，避免大量出血。
2 结果
95例均在腹腔镜下完成手术，术中见输卵管壶腹部妊娠71例，伞部妊娠9例，峡部妊娠10例，间质部妊娠3例，卵巢妊娠2例。其中输卵管切除术47例，切开取胚术28例，挤压取胚术15例，手术时间22～85min，平均42min，腹腔内出血68例，失血量[1]，输卵管妊娠病人大约半数以上另一侧输卵管也有病变。行输卵管切除术后，近半数病人对侧有发生输卵管妊娠的可能。而保存输卵管的保守性手术，发生宫内妊娠为宫外妊娠的5倍。为减少再次输卵管妊娠的发生率，保留育龄妇女的生育功能，目前对输卵管的治疗多趋向于保守性手术治疗，尽量避免输卵管切除，除非并发大出血和严重组织破坏[2]。我们应用腹腔镜这一微创手术技术，成功完成95例异位妊娠的手术，其中保守性手术43例，占45.3%，取得满意疗效。全部病例出院后追踪复查，腹痛均消失，无不规则阴道流血，HCG恢复正常。
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笔者认为，腹腔镜下异位妊娠的手术方式应根据患者是否需要保留生育功能，病变的部位及严重程度、内出血多少采用不同的手术方式[3]。对无生育要求者，我们采用输卵管切除术。手术比较简单，时间短，出血少。输卵管开窗术相对技术要求较高，如掌握不好，通常出血不止，最后导致输卵管切除或是止血不当如过度电凝止血，造成输卵管破坏较多，输卵管开窗术一般以正负压冲洗器水冲洗分离，切勿搔到输卵管粘膜，以免造成输卵管粘膜损伤，输卵管开窗术术中顺利，出血少者，术后造影输卵管通畅率达90%。腹腔镜下输卵管开窗术后，再次宫内妊娠的机会为61%，异位妊娠机会为15.5%[4]。因此，笔者认为如果异位妊娠包块不大，输卵管破坏不严重，病人有生育要求者应尽量行输卵管开窗术。如果输卵管妊娠包块大，创面广，出血多，盆腔粘连严重无生育要求者，应选择输卵管切除较为合适，而不必勉强保留患侧输卵管。
本组腹腔镜手术95例患者中，无一例发生持续性腹腔妊娠，手术均成功。证明腹腔镜在异位妊娠的手术治疗中有明显的优点。它具有创伤小，视野开阔、恢复快、术后疤痕小、住院时间短并可直观了解盆腔及输卵管通畅情况，更彻底的清除血凝块及绒毛组织。一般认为如异位妊娠内出血量较多则不宜行腹腔镜手术。本组病例中内出血>800mL者有6例，其中最多出血量达1500mL，作者认为如手术熟练腹腔镜手术不比开腹手术慢。随着技术的不断熟练与提高，在麻醉和输血的支持下，失血性休克和急腹症并不是其禁忌症。腹腔镜手术对保留输卵管，改善输卵管的生育机能具有重要意义，正日益为广大患者所接受，具有良好的临床应用前景。
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参考文献
[1] 王宁宁，黄建昭，谢洪哲，等.输卵管妊娠经腹腔镜治疗51例分析【J】.实用妇产科杂志，1997，13(3)：143～144
[2] EmanuelA，Friedman. 胡立，翁铭庆译.妇科手术图谱【M】.第2版.广东：广东科技出版社，1996.211-212
[3] 岳晓燕，周立芳.输卵管妊娠治疗现状与趋势【J】.实用妇产科杂志，2002，18(3)：149
[4] 冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用。【J】.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(4)：204, http://www.100md.com(许韶荣 彭 华 江卫红)