中医病历书写的临床教学探索与实践
【摘 要】书写系统而完整的病历是每个医师必须掌握的一项基本技能。所以对于进入临床的学生来说，病历书写是实习生临床实习的重要学习内容之一。而中医的病历书写又有其特殊性，就是既要求有完备的现代医学方面的内容，又须具有鲜明的中医特色。现代医学要求病历的书写，先要对问诊、体格检查、实验室等辅助检查结果进行综合分析，归纳整理后再以书面语言记录下来。
【关键词】临床教学 病历书写
【中图分类号】R24【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2007)06-0706-02
书写系统而完整的病历是每个医师必须掌握的一项基本技能。所以对于进入临床的学生来说，病历书写是实习生临床实习的重要学习内容之一。而中医的病历书写又有其特殊性，就是既要求有完备的现代医学方面的内容，又须具有鲜明的中医特色。现代医学要求病历的书写，先要对问诊、体格检查、实验室等辅助检查结果进行综合分析，归纳整理后再以书面语言记录下来。而病历的中医特色则要求以详细和准确的四诊、辨证、立法、方药为重点内容，这就更加增添了病历书写的难度。只有具备系统扎实的西医诊断学及中医诊断学等多方面的知识，才能胜任这种现代中医病历的书写。为此，也给中医病历书写的教学工作提出了一道难题。我们在10余年的临床实习教学实践中，逐步摸索并不断完善了一套加强中医病历书写培养的临床教学法，取得了良好的教学效果。
, 百拇医药
1 临床实习中中医病历书写中存在的主要问题
在临床教学工作中我们发现，病历书写的问题最为突出。实习初期，学生在书写病历时往往感到无从下手，甚至多次起草打稿也未能如愿。随着实习时间的延长，又觉得病历都是老话套话，没有什么新意，因此不认真编写，敷衍了事。这样下去，往往实习快结束了，还不能完成一份令人满意的大病历。我们认为与下述因素有关。
1.1 对病历书写的意义认识不充分
不少学生认识不到临床病历的重要性，认为病例书写枯燥乏味。当医生只要会诊断用药，辨证施治就行，病历写得再好也是虚的，只有看病下处方才是实的，才是真本事
调查中我们发现，教师对病历书写的重要性强调不够常是学生对之认识不足的主要原因。在临床带教过程中，教师容易将教学重点放在患者的症状、体征、体格检查等方面，而忽略了病历书写。其次教学中对病历书写的整体观念灌输不够，而在修改学生的病历时过多地挑毛病，大段的修改，而没有启发学生对病历书写的兴趣，及自己发现问题的能力。这样会造成学生以完成任务的态度去对待，对教师的修改不动脑筋的去重抄写一遍，以后相同的问题会反复出现，自然写不出高质量的病历。
, 百拇医药
1.2 病史资料收集不认真、不全面、不系统
病史资料收集不全在医学实习生是普遍存在的问题。学生初入临床，自己的知识体系不健全，对病历书写的内容和项目不够熟悉，问诊时未能按系统依次进行，加之学生与患者沟通有一定障碍，问诊中常被患者牵着鼻子走，造成思路混乱，以致在病史书写中总需要反复去询问患者，故病历书写时不能一气呵成，书写中难免前后矛盾，丢三忘四的。
1.3 学生对查体的内容和项目不能熟练掌握，在患者身上既要视触叩听，又要望闻问切时，容易有所遗漏。
1.4 不善于分析归纳、整理总结所得的病史资料突出问题主要是主诉不简炼，现病史写成流水帐，患者的主要症状和体征不突出，这主要是由于学生对患者的疾病缺乏全面而深入了解的缘故。
2 中医病历书写的临床教学探索与实践
, 百拇医药
2.1 让充分认识病历书写的重要性
向学生反复强调病历书写的重要性，如：临床病历的书写是临床医疗工作十分重要的一环。是诊断治疗疾病，判断预后的重要依据、是教学、科研和学术交流的重要资料、是医院管理的可靠资料、是医疗法律上的重要文件。
在临床教学中我们注意不要简单说教，而是收集资料建立典型案例库，用典型案例进行教育，让学生从实际案例中懂得病历书写的重要性。
2.2 强化基础知识的学习
一份高质量的病历，不仅要真实系统全面，记录病人的主要症状和阳性体征，更重要的是记录具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征，从而为诊断治疗提供可靠的依据和鉴别诊断资料。而实际情况是，病人一般不会说出明确的主诉和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。这些都需要学生具备与疾病相关的基础知识，在此基础才能主动收集资料，并加工提炼。这样的病史资料才能反映患者发病至就诊这段时间的整个的发生、发展、诊治过程，可以为初步诊断奠定坚实的基础。
, 百拇医药
2.3 帮助学生理顺思路、把握重点、解决难点
我们的做法是，结合具体病人，从病历的项目格式到详细内容，都详尽讲授，然后让同学们反复操练，必要时可进行讨论，以加深印象，牢记于心。
在病史收集中抓起病前、起病特点、主要症状及体征的描述、疾病演变过程及特点、诊疗经过、列举具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征、患病后一般情况，七个环节。通过反复训练，学生很快能理顺思路。在此基础上让学生动脑筋，主动把握病史重点，围绕重点收集相关资料。同时帮助学生解决与患者沟通的难点，如让学生学会如何适当追问、如何打断适时患者的谈话、如何引导患者配合询问及检查，而不引起患者的反感等方法。通过训练，学生与患者的沟通容易了，收集资料顺利了，为病历书写创造的方便。
书本上讲，体格检查时必须从上到下，从外到内，从前到后地进行，每一器官应按视触叩听的顺序检查。中医的望闻问切，舌苔脉证缺一不可。但在临床实际中，不能刻板操作，否则易引起患者痛苦及不满，因此，学生在问诊及体检前应做好充分准备，从新将需要检查的项目以患者最少的翻动，最少的暴露重新排序，将重要的、自己容易遗漏的事项记在卡片上，以避免多次重复问询和检查身体。
, 百拇医药
2.4 中医病历的特色
四诊、辨证、立法、方药等内容的记录是中医病历的特色。在临床教学中四诊部分我们强调应分清主次，有系统有重点地描述。辨证部分，则根据主症兼症、先病后病及四诊合参，加以综合分析，找出病因、病机、脏腑、经络和阴阳虚实等。做到既掌握病，又掌握证，把疾病的全貌和关键辨别清楚，力求避免罗列症状、主次不分的现象。要求分析应客观和真实，不可凭空臆想妄断，也要防止玄虚而空泛的理论叙述，与实际病情相脱节。立法部分，和辨证应当丝丝相扣，且务须精当，还要做到标本先后缓急，因人、因时、因地制宜等方面。处方用药，根据立法而定方，不论是成方加减，还是自己化裁，都应在辨证立法的指导下，精确得当，兼顾药物的君臣佐使，剂量大小，先煎后下，服用宜忌等情况。总之，中医病历中的“四诊”、“辨证”、“立法”、“处方”四个环节，都应以中医理论为核心，协调一致，承前启后，切忌前后脱节或自相矛盾。
2.5 修改病历
我们要求带教老师对病历进行详细修改的同时，要进行评讲和讨论。让教师的临床思维引导学生，并激发学生的主观能动性，使学生主动发现问题、解决问题的能力得到提高。带教老师对学生的影响很大，其言行作派往往被学生奉为榜样，只有教师严谨的临床作风，和孜孜不倦、一丝不苟地改写学生的病历，学生才会日积月累地不断提高。
通过有针对性、有目的、有计划的教学改革后，实习生在我们科实习结束时病历书写能力有了明显的提高。独立发现问题、解决问题的能力也有了很大的提高。这在医学信息日益膨胀的今天尤为重要，对其今后的临床工作将大有裨益。, 百拇医药(蔡瑞锦 庞永诚 施兴黔 任亢宗)
【关键词】临床教学 病历书写
【中图分类号】R24【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2007)06-0706-02
书写系统而完整的病历是每个医师必须掌握的一项基本技能。所以对于进入临床的学生来说，病历书写是实习生临床实习的重要学习内容之一。而中医的病历书写又有其特殊性，就是既要求有完备的现代医学方面的内容，又须具有鲜明的中医特色。现代医学要求病历的书写，先要对问诊、体格检查、实验室等辅助检查结果进行综合分析，归纳整理后再以书面语言记录下来。而病历的中医特色则要求以详细和准确的四诊、辨证、立法、方药为重点内容，这就更加增添了病历书写的难度。只有具备系统扎实的西医诊断学及中医诊断学等多方面的知识，才能胜任这种现代中医病历的书写。为此，也给中医病历书写的教学工作提出了一道难题。我们在10余年的临床实习教学实践中，逐步摸索并不断完善了一套加强中医病历书写培养的临床教学法，取得了良好的教学效果。
, 百拇医药
1 临床实习中中医病历书写中存在的主要问题
在临床教学工作中我们发现，病历书写的问题最为突出。实习初期，学生在书写病历时往往感到无从下手，甚至多次起草打稿也未能如愿。随着实习时间的延长，又觉得病历都是老话套话，没有什么新意，因此不认真编写，敷衍了事。这样下去，往往实习快结束了，还不能完成一份令人满意的大病历。我们认为与下述因素有关。
1.1 对病历书写的意义认识不充分
不少学生认识不到临床病历的重要性，认为病例书写枯燥乏味。当医生只要会诊断用药，辨证施治就行，病历写得再好也是虚的，只有看病下处方才是实的，才是真本事
调查中我们发现，教师对病历书写的重要性强调不够常是学生对之认识不足的主要原因。在临床带教过程中，教师容易将教学重点放在患者的症状、体征、体格检查等方面，而忽略了病历书写。其次教学中对病历书写的整体观念灌输不够，而在修改学生的病历时过多地挑毛病，大段的修改，而没有启发学生对病历书写的兴趣，及自己发现问题的能力。这样会造成学生以完成任务的态度去对待，对教师的修改不动脑筋的去重抄写一遍，以后相同的问题会反复出现，自然写不出高质量的病历。
, 百拇医药
1.2 病史资料收集不认真、不全面、不系统
病史资料收集不全在医学实习生是普遍存在的问题。学生初入临床，自己的知识体系不健全，对病历书写的内容和项目不够熟悉，问诊时未能按系统依次进行，加之学生与患者沟通有一定障碍，问诊中常被患者牵着鼻子走，造成思路混乱，以致在病史书写中总需要反复去询问患者，故病历书写时不能一气呵成，书写中难免前后矛盾，丢三忘四的。
1.3 学生对查体的内容和项目不能熟练掌握，在患者身上既要视触叩听，又要望闻问切时，容易有所遗漏。
1.4 不善于分析归纳、整理总结所得的病史资料突出问题主要是主诉不简炼，现病史写成流水帐，患者的主要症状和体征不突出，这主要是由于学生对患者的疾病缺乏全面而深入了解的缘故。
2 中医病历书写的临床教学探索与实践
, 百拇医药
2.1 让充分认识病历书写的重要性
向学生反复强调病历书写的重要性，如：临床病历的书写是临床医疗工作十分重要的一环。是诊断治疗疾病，判断预后的重要依据、是教学、科研和学术交流的重要资料、是医院管理的可靠资料、是医疗法律上的重要文件。
在临床教学中我们注意不要简单说教，而是收集资料建立典型案例库，用典型案例进行教育，让学生从实际案例中懂得病历书写的重要性。
2.2 强化基础知识的学习
一份高质量的病历，不仅要真实系统全面，记录病人的主要症状和阳性体征，更重要的是记录具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征，从而为诊断治疗提供可靠的依据和鉴别诊断资料。而实际情况是，病人一般不会说出明确的主诉和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。这些都需要学生具备与疾病相关的基础知识，在此基础才能主动收集资料，并加工提炼。这样的病史资料才能反映患者发病至就诊这段时间的整个的发生、发展、诊治过程，可以为初步诊断奠定坚实的基础。
, 百拇医药
2.3 帮助学生理顺思路、把握重点、解决难点
我们的做法是，结合具体病人，从病历的项目格式到详细内容，都详尽讲授，然后让同学们反复操练，必要时可进行讨论，以加深印象，牢记于心。
在病史收集中抓起病前、起病特点、主要症状及体征的描述、疾病演变过程及特点、诊疗经过、列举具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征、患病后一般情况，七个环节。通过反复训练，学生很快能理顺思路。在此基础上让学生动脑筋，主动把握病史重点，围绕重点收集相关资料。同时帮助学生解决与患者沟通的难点，如让学生学会如何适当追问、如何打断适时患者的谈话、如何引导患者配合询问及检查，而不引起患者的反感等方法。通过训练，学生与患者的沟通容易了，收集资料顺利了，为病历书写创造的方便。
书本上讲，体格检查时必须从上到下，从外到内，从前到后地进行，每一器官应按视触叩听的顺序检查。中医的望闻问切，舌苔脉证缺一不可。但在临床实际中，不能刻板操作，否则易引起患者痛苦及不满，因此，学生在问诊及体检前应做好充分准备，从新将需要检查的项目以患者最少的翻动，最少的暴露重新排序，将重要的、自己容易遗漏的事项记在卡片上，以避免多次重复问询和检查身体。
, 百拇医药
2.4 中医病历的特色
四诊、辨证、立法、方药等内容的记录是中医病历的特色。在临床教学中四诊部分我们强调应分清主次，有系统有重点地描述。辨证部分，则根据主症兼症、先病后病及四诊合参，加以综合分析，找出病因、病机、脏腑、经络和阴阳虚实等。做到既掌握病，又掌握证，把疾病的全貌和关键辨别清楚，力求避免罗列症状、主次不分的现象。要求分析应客观和真实，不可凭空臆想妄断，也要防止玄虚而空泛的理论叙述，与实际病情相脱节。立法部分，和辨证应当丝丝相扣，且务须精当，还要做到标本先后缓急，因人、因时、因地制宜等方面。处方用药，根据立法而定方，不论是成方加减，还是自己化裁，都应在辨证立法的指导下，精确得当，兼顾药物的君臣佐使，剂量大小，先煎后下，服用宜忌等情况。总之，中医病历中的“四诊”、“辨证”、“立法”、“处方”四个环节，都应以中医理论为核心，协调一致，承前启后，切忌前后脱节或自相矛盾。
2.5 修改病历
我们要求带教老师对病历进行详细修改的同时，要进行评讲和讨论。让教师的临床思维引导学生，并激发学生的主观能动性，使学生主动发现问题、解决问题的能力得到提高。带教老师对学生的影响很大，其言行作派往往被学生奉为榜样，只有教师严谨的临床作风，和孜孜不倦、一丝不苟地改写学生的病历，学生才会日积月累地不断提高。
通过有针对性、有目的、有计划的教学改革后，实习生在我们科实习结束时病历书写能力有了明显的提高。独立发现问题、解决问题的能力也有了很大的提高。这在医学信息日益膨胀的今天尤为重要，对其今后的临床工作将大有裨益。, 百拇医药(蔡瑞锦 庞永诚 施兴黔 任亢宗)