卡托普利并用小剂量倍他乐克，多巴酚丁胺治疗难治性心衰38例分析
【摘 要】 近三年来我们共收治了各种慢性心衰(CHF)病人80余例，其中28例病人病情重，经一般治疗:吸氧、强心、利尿、扩血管、抗感染等治疗无效，称之为“难治性心衰”，经改用卡托普利并用小剂量倍他乐克、多巴酚丁胺治疗取得了满意效果。
【关键词】 慢性心衰 卡托普利 小剂量倍他乐克、多巴酚丁胺
【中图分类号】R541【文献标识码】 A 【文章编号】 1672-5085(2007)08-0968-02
近三年来我们共收治了各种慢性心衰(CHF)病人80余例，其中28例病人病情重，经一般治疗:吸氧、强心、利尿、扩血管、抗感染等治疗无效，称之为“难治性心衰”，经改用卡托普利并用小剂量倍他乐克、多巴酚丁胺治疗取得了满意效果，现报道如下:
1临床资料
由各种病因引起的心力衰竭患者共38例，其中男性22例，女性16例，年龄从38～76岁，平均62岁。诊断标准均符合第十一版《实用内科学》充血性心衰诊断标准。其中风湿性心脏病13例，高血压性心脏病4例，冠心病8例，慢性肺心病5例，扩张型心肌病8例，上述38例心衷患者全心衰26例(Ⅱ°14例，Ⅲ°12例)左心衰12例(Ⅱ°7例，Ⅲ°5例)。
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2治疗方法
病人入院后均采用综合治疗措施，在积极病因治疗，去除病因的同时，采用半卧位休息，低盐饮食，吸氧适当应用利尿剂等。同时予多巴酚丁胺40～60毫克加入5%的250毫升静滴，15～20滴/分；每日1～2次用药4～5天/周；倍他乐克初治剂量6.25毫克每日2次，若能耐受每周增加原剂量1倍，剂量为12.5～50毫克/日，卡托普利12.5～50毫克每日2～3次，可长期维持，治疗前后均测血压，脉博、呼吸，心律变化进行心电图等检查并进行心功能分级。
3结果
3.1疗效判断标准 (1)显效:心功能改善2级，心衰基本控制。(2)有效:心功能改善1级心衰部分控制。(3)无效:心功能未改善，心衰未控制。
3.2治疗结果 上述38例难治性心衰病人按以上方案治疗后，显效25例(全心衰Ⅱ°14例，Ⅲ°5例，左心衰6例)占65.8%，有效占26.3%，总有效率92.1%，无效3例占7.9%(均为Ⅲ°心衰)。
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3.3不良反应 全部38例心衰病人经上述方案治疗后无明显不良反应。1例病人因多巴酚丁胺滴速较快，出现心悸，恶心呕吐症状，减慢速后症状消失。另一例病人因卡托普利加量太快引起头晕，血压下降，减量后恢复正常。3例病人因多器官功能衰竭，加用倍他乐克后心衰加重，被迫停药。
4讨论
80年代末期至今，大量研究显示在CHF发展过程中始终有神经内分泌因素参与，起初经内分泌系统激活可能短期维持循环与重要器官灌注；长期活性增高则不仅加重血流动力学紊乱，还直接损害心脏细胞，促使心功能不全恶化，这样心功能不全时循环异常的概念，由一个弱泵与高阻力的简单环路发展为一个由细胞改变心脏代偿与全身神经内分泌反应组成的复杂整体。因此CHF的治疗不应仅仅纠正血流动力学紊乱还应干预神经内分泌的作用。从而减轻心肌损害。延缓心衰的进展，洋地黄类药物及利尿剂是传统的治疗CHF的药物，近年来发现CHF中有15%～20%，甚至高达30～40%病人是由于舒张功能不全引起或收缩功能不全并存[1]，这类病人应用传统治疗心衰药往往难以奏效或不宜应用洋地黄类药物为所谓的“难治性心衰”，大量资料证明ACEI能缓解或消除CHF患者的病状，改善血流力学变化及左室功能提高运动耐力逆转左室肥厚，更为突出的是ACEI确能降低病死率[2].ACEI主要作用机制:ACEI由于抑制血管紧张素Ⅰ转化为强烈缩血管物质血管紧张素Ⅱ及增加循环中的前列腺素起扩血管作用，减轻心脏后负荷，在心衰病人中可使左右心室充盈压下降，提高心排量，改善心功能抑制醛固酮分泌，减轻了潴钠排钾作用有利于低血钾引起的必律失常。
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多巴酚丁胺为β受体兴奋剂强心药的代表，对β1受体的作用远比对β2受体的作用为强。因此多巴酚丁胺使心肌收缩力增加，心排量增加，又由于它有β2受体兴奋作用，可以使周围血管扩张，降低外周阻力，使肺楔压下降，但用量大时可能引起心率加快，周围血管收缩心肌耗氧量增加，另外它通过CAMP依赖的肌钙蛋白磷酸化而使收缩蛋白对钙离子失敏，因而本药也具有正性变驰性作用，使心脏松驰加快，改善舒张功能[3]。文献报到多巴酚丁胺控制地2～5/微克/千克/分，可取得明显正性肌力作用，而对血管的收缩作用轻微[4]，将多巴酚丁胺和ACEI合同可进一步降低肺楔压，增加心排血管使心功能改善。
传统观点认为β受体阻滞剂有加重血流动力学障碍的危险，故禁用于重度心衰病人，本组病例在联合应用多巴酚丁胺、卡托普利的基础上加用受体阻滞剂倍他乐总有效率达92.8%，取得了良好疗效。考虑β受体阻滞剂通过以下机制改善心脏功能:(1)抑制交感神经系统(SNS)活动，阻滞神经内分激活；(2)使心肌β受体密度上调；(3)通过减缓心室率提高心肌收缩力；(4)改善心肌松驰，增加心室充盈；(5)提高心肌电稳定性。
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应用多巴酚丁胺、卡托普列、倍他乐克治疗“难治性心衰”三年来，未发生严重不良反应，疗效满意，主要由于多巴酚丁胺、倍他乐克使用剂量较小及药物副作用相互抵消减轻了副反应，同时三种药物各自作用机制及心衰发生的不同环节，在药理上起到相互补充的协同作用改善心功能。我们的经验是在应用传统药物难以奏效者、不宜应用洋地黄者及以舒张不全的为主难治性心衰患者应用上法，可获得良好疗效，多巴酚丁胺应间歇使用，应用时间每周不要超过5天，因长期应用易致β受体失敏，间歇期可使衰竭心肌恢复对β受体激动剂的敏感性；应用倍他乐克应从小剂量开始在严密观察下缓慢增加剂量，以使衰竭心脏有足够时间增加受体，长期应用不要突然中断用药，对心脏显著增大心率缓慢，包括病窦及房室传导阻滞患者慎用；卡托普利亦应从小剂量开始逐渐增加剂量，防止首次大剂量引起低血压，对肾衰、双侧肾动脉狭窄及低血压患者禁用ACEI。
参考文献
[1]袁凤贤，吴可贵《心力衰竭治疗的进展》【J】.《中国实用内科杂志》1999.19(3)141
[2]江明性主编【M】《药理学》第四版.人民卫生出版社1996.172
[3]邓重信【J】《心力衰竭时非洋地黄正性收缩能药物应用的原则与经验》、《中国实用内科杂志》1994.14(2)73
[4] 陈灏珠主编【M】《实用内科学》第十一版.人民卫生出版社.2004.1250, http://www.100md.com(杨翠兵)
【关键词】 慢性心衰 卡托普利 小剂量倍他乐克、多巴酚丁胺
【中图分类号】R541【文献标识码】 A 【文章编号】 1672-5085(2007)08-0968-02
近三年来我们共收治了各种慢性心衰(CHF)病人80余例，其中28例病人病情重，经一般治疗:吸氧、强心、利尿、扩血管、抗感染等治疗无效，称之为“难治性心衰”，经改用卡托普利并用小剂量倍他乐克、多巴酚丁胺治疗取得了满意效果，现报道如下:
1临床资料
由各种病因引起的心力衰竭患者共38例，其中男性22例，女性16例，年龄从38～76岁，平均62岁。诊断标准均符合第十一版《实用内科学》充血性心衰诊断标准。其中风湿性心脏病13例，高血压性心脏病4例，冠心病8例，慢性肺心病5例，扩张型心肌病8例，上述38例心衷患者全心衰26例(Ⅱ°14例，Ⅲ°12例)左心衰12例(Ⅱ°7例，Ⅲ°5例)。
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2治疗方法
病人入院后均采用综合治疗措施，在积极病因治疗，去除病因的同时，采用半卧位休息，低盐饮食，吸氧适当应用利尿剂等。同时予多巴酚丁胺40～60毫克加入5%的250毫升静滴，15～20滴/分；每日1～2次用药4～5天/周；倍他乐克初治剂量6.25毫克每日2次，若能耐受每周增加原剂量1倍，剂量为12.5～50毫克/日，卡托普利12.5～50毫克每日2～3次，可长期维持，治疗前后均测血压，脉博、呼吸，心律变化进行心电图等检查并进行心功能分级。
3结果
3.1疗效判断标准 (1)显效:心功能改善2级，心衰基本控制。(2)有效:心功能改善1级心衰部分控制。(3)无效:心功能未改善，心衰未控制。
3.2治疗结果 上述38例难治性心衰病人按以上方案治疗后，显效25例(全心衰Ⅱ°14例，Ⅲ°5例，左心衰6例)占65.8%，有效占26.3%，总有效率92.1%，无效3例占7.9%(均为Ⅲ°心衰)。
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3.3不良反应 全部38例心衰病人经上述方案治疗后无明显不良反应。1例病人因多巴酚丁胺滴速较快，出现心悸，恶心呕吐症状，减慢速后症状消失。另一例病人因卡托普利加量太快引起头晕，血压下降，减量后恢复正常。3例病人因多器官功能衰竭，加用倍他乐克后心衰加重，被迫停药。
4讨论
80年代末期至今，大量研究显示在CHF发展过程中始终有神经内分泌因素参与，起初经内分泌系统激活可能短期维持循环与重要器官灌注；长期活性增高则不仅加重血流动力学紊乱，还直接损害心脏细胞，促使心功能不全恶化，这样心功能不全时循环异常的概念，由一个弱泵与高阻力的简单环路发展为一个由细胞改变心脏代偿与全身神经内分泌反应组成的复杂整体。因此CHF的治疗不应仅仅纠正血流动力学紊乱还应干预神经内分泌的作用。从而减轻心肌损害。延缓心衰的进展，洋地黄类药物及利尿剂是传统的治疗CHF的药物，近年来发现CHF中有15%～20%，甚至高达30～40%病人是由于舒张功能不全引起或收缩功能不全并存[1]，这类病人应用传统治疗心衰药往往难以奏效或不宜应用洋地黄类药物为所谓的“难治性心衰”，大量资料证明ACEI能缓解或消除CHF患者的病状，改善血流力学变化及左室功能提高运动耐力逆转左室肥厚，更为突出的是ACEI确能降低病死率[2].ACEI主要作用机制:ACEI由于抑制血管紧张素Ⅰ转化为强烈缩血管物质血管紧张素Ⅱ及增加循环中的前列腺素起扩血管作用，减轻心脏后负荷，在心衰病人中可使左右心室充盈压下降，提高心排量，改善心功能抑制醛固酮分泌，减轻了潴钠排钾作用有利于低血钾引起的必律失常。
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多巴酚丁胺为β受体兴奋剂强心药的代表，对β1受体的作用远比对β2受体的作用为强。因此多巴酚丁胺使心肌收缩力增加，心排量增加，又由于它有β2受体兴奋作用，可以使周围血管扩张，降低外周阻力，使肺楔压下降，但用量大时可能引起心率加快，周围血管收缩心肌耗氧量增加，另外它通过CAMP依赖的肌钙蛋白磷酸化而使收缩蛋白对钙离子失敏，因而本药也具有正性变驰性作用，使心脏松驰加快，改善舒张功能[3]。文献报到多巴酚丁胺控制地2～5/微克/千克/分，可取得明显正性肌力作用，而对血管的收缩作用轻微[4]，将多巴酚丁胺和ACEI合同可进一步降低肺楔压，增加心排血管使心功能改善。
传统观点认为β受体阻滞剂有加重血流动力学障碍的危险，故禁用于重度心衰病人，本组病例在联合应用多巴酚丁胺、卡托普利的基础上加用受体阻滞剂倍他乐总有效率达92.8%，取得了良好疗效。考虑β受体阻滞剂通过以下机制改善心脏功能:(1)抑制交感神经系统(SNS)活动，阻滞神经内分激活；(2)使心肌β受体密度上调；(3)通过减缓心室率提高心肌收缩力；(4)改善心肌松驰，增加心室充盈；(5)提高心肌电稳定性。
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应用多巴酚丁胺、卡托普列、倍他乐克治疗“难治性心衰”三年来，未发生严重不良反应，疗效满意，主要由于多巴酚丁胺、倍他乐克使用剂量较小及药物副作用相互抵消减轻了副反应，同时三种药物各自作用机制及心衰发生的不同环节，在药理上起到相互补充的协同作用改善心功能。我们的经验是在应用传统药物难以奏效者、不宜应用洋地黄者及以舒张不全的为主难治性心衰患者应用上法，可获得良好疗效，多巴酚丁胺应间歇使用，应用时间每周不要超过5天，因长期应用易致β受体失敏，间歇期可使衰竭心肌恢复对β受体激动剂的敏感性；应用倍他乐克应从小剂量开始在严密观察下缓慢增加剂量，以使衰竭心脏有足够时间增加受体，长期应用不要突然中断用药，对心脏显著增大心率缓慢，包括病窦及房室传导阻滞患者慎用；卡托普利亦应从小剂量开始逐渐增加剂量，防止首次大剂量引起低血压，对肾衰、双侧肾动脉狭窄及低血压患者禁用ACEI。
参考文献
[1]袁凤贤，吴可贵《心力衰竭治疗的进展》【J】.《中国实用内科杂志》1999.19(3)141
[2]江明性主编【M】《药理学》第四版.人民卫生出版社1996.172
[3]邓重信【J】《心力衰竭时非洋地黄正性收缩能药物应用的原则与经验》、《中国实用内科杂志》1994.14(2)73
[4] 陈灏珠主编【M】《实用内科学》第十一版.人民卫生出版社.2004.1250, http://www.100md.com(杨翠兵)