脂肪肝的药物治疗(1)
【摘 要】 目的 正确选择治疗脂肪肝的药物及疗法。方法 综述国内外有关文献。结果 治疗脂肪肝首先要去除病因，调整饮食，药物仅起辅助治疗作用。结论 临床医生要根据脂肪肝的病因和病情合理选用脂肪肝的药物治疗。
【关键词】 脂肪肝 胆固醇 三酰甘油 药物治疗
【中图分类号】 R453【文献标识码】 A【文章编号】 1672-5085(2007)09-1118-03
Drugs for treatment of fatty liver
【Abstract】 Objective To select the suitable drugs and therapy for steatohepatitis. Method Related literatures of national and overseas were summarized about drug therapies steatohepatitis. Result Treatment for steatohepatitis must get rid of the etiological factors first and adjust diet intake. The drug therapies are only an auxiliary therapy. Conclusion Doctors must select drug treatments for steatohepatitis reasonablely according to the etiological factor and state of steatohepatitis.
【Key words】 steatohepatitis；cholesterol；triacylglycerol；drug treatment
肝脏是脂肪代谢的重要场所。当肝脏对脂肪合成能力增加和/或转运入血的能力下降时，脂类物质(主要为三酰甘油)在肝内蓄积过多，超过肝脏重量的5%，或在组织学上50%以上的肝实质脂肪化时，即为脂肪肝[1]。脂肪肝不是一个独立的疾病，而是由多种疾病和原因引起的肝脏脂肪性变。最常见原因为肥胖、酒精中毒、糖尿病；其次为营养失调、药物中毒、妊娠、遗传等。
随着我国人民物质生活的不断改善，我国脂肪肝的发病率逐年升高，已占到平均人口的10%，在肥胖、嗜洒和糖尿病人群中可高达50%～60%，其中约25%的患者发生肝纤维化，1.5%～8.0%的患者发展为肝硬化。因此，脂肪肝的防治对阻止慢性肝病进展和改善预后是十分重要的。
1 脂肪肝的发病机制 至今尚未明确，下列因素可能起一定的作用[2，3]
1.1 脂肪代谢异常 ①游离脂肪酸输送入肝增多；②肝合成游离脂肪酸或由碳水化合物合成三酰甘油增加；③脂肪酸在肝线粒体b氧化减少；④极低密度脂蛋白合成分泌减少，三酰甘油转运障碍。
1.2 激素的影响 雌激素、皮质醇、生长激素、胰高糖素、胰岛素及胰岛素样生长因子等，可能通过改变能量代谢来源而诱发脂肪肝形成。
1.3 环境因素 饮食、营养状态、食物污染及肝炎病毒感染(主要是HCV)等因素与脂肪肝及其并发脂肪性肝炎、肝硬化有关。
1.4 遗传因素 无论是酒精性或非酒精性，都存在一定的遗传发病因素。ALD是多基因遗传性疾病，乙醇脱氢酶(ADH)、细胞色素P450 2E1(CYP2E1)或称微粒体乙醇氧化系(MEOS)、醛脱氢酶(ALDH)均有遗传多态性，当存在高活性ADH同功酶，高活性CYP2E1或低活性ALDH时，可致乙醛产生率增加而氧化率减退。
1.5 氧应激及脂质过氧化损伤 促氧化物增多和抗氧化物减少的氧应激，可致来自分子氧的游离基或反应性氧产生增加，反应性氧与多价不饱和脂肪酸起脂质过氧化反应生成过氧化脂质。
1.6 免疫反应 新抗原表达、淋巴细胞表型改变、体液抗体及细胞因子出现与免疫反应有关。
1.7 肝筛改变 肝窦内皮细胞层呈筛孔状结构(即肝筛)，其对脂质代谢具有选择性，以维持肝脏结构的正常；肝筛结构和功能的变化可引起脂质代谢障碍导致脂肪肝、肝纤维化和肝硬化。
1.8 游离脂肪酸的作用 肝脏脂肪氧化磷酸化和脂肪酸的b氧化受损在脂肪性肝疾患的形成过程中起着关键作用。
1.9 缺氧和肝微循环障碍 长期严重的脂肪肝可因肝内代谢严重紊乱或者脂变的肝细胞压迫肝窦，引起肝细胞缺血坏死，从而诱发肝纤维化肝硬化。酒精性和非酒精性脂肪肝发生肝硬化的进程和机率不同，可能与两者引起肝微循环障碍及缺氧的程度不同有关。
2 脂肪肝的临床表现 脂肪肝患者，有一部分除体重增加外无明显症状。大部分人有乏力、食欲不振、腹胀、腹泻等症状。有的人因肝体积增大、肝包膜被牵拉而感肝区胀痛。如有肝炎病史患者，往往自认为肝病加重而更加限制活动、增加营养；由于体重日增，脂肪肝加重，肝区疼加剧，形成恶性循环。个别人因小胆管受压可有轻度黄疸。还有一部分人只表现为长期轻、中度转氨酶升高，而无任何不适感，只是在体检时发现转氨酶升高、血脂升高尤其是三酰甘油升高。超声检查有助于发现脂肪肝。B超检查常表现为肝实质反射波呈前部增强而底部减弱。CT扫描，可见肝实质密度减低(CT值低)。尤其与脾脏对比更加清晰易辨。肝穿刺活检有助于确诊。
3 脂肪肝的药物治疗 治疗脂肪肝的药物很多，主要分为：降脂性药物、护肝去脂药和中医中药。但需说明的是，目前脂肪肝的治疗仍以去除病因，积极治疗原发病和坚持合理饮食制度为主，药物仅起辅助治疗作用，应根据脂肪肝的病因和病情合理选用。
3.1 降脂性药物[4，5]：
3.1.1 氯贝特类 包括氯贝特、苯扎贝特、非诺贝特等。具有降低血浆三酰甘油和抑制其合成、抑制肝胆固醇的合成，同时尚可降低低密度脂蛋白和血尿酸。因此，最适合于血浆三酰甘油明显增高和糖尿病伴高脂血症的患者。近年来开发的微粒化非诺贝特使吸收率增加30%，并且降低了血浆内活性成分的变异性，吸收均匀，血药浓度稳定，因此被认为是最优秀的第三代苯氧芳酸类制剂。常用口服量为200mg，qd，2～3月为一疗程。本品安全可靠，短期([6，7]。
3.1.2 胆碱、蛋氨酸 胆碱为构成卵磷脂的成分之一，参与体内甲基移换作用及脂蛋白代谢，不仅能去脂，而且对肝中脂肪酸的氧化也起重要作用。蛋氨酸是一种必需氨基酸，在体内提供甲基合成胆碱，可影响机体的磷脂代谢及维持生物膜结构和功能完整性。据研究，大鼠饮食中缺乏胆碱或蛋氨酸均可发生脂肪肝和肝纤维化，而补充胆碱及蛋氨酸可防止或减轻胆碱缺乏性和酒精性肝损伤的发生，使肝脏病理学改变逆转。二者常配伍用于治疗高脂血症。近年来发现，人类胆碱缺乏仅见于恶性营养不良和长期接受静脉高能营养治疗者。因此认为这两种药物仅适用于恶性营养不良和长期接受静脉高营养治疗所致的脂肪肝。常用的制剂有：氯化胆碱，0.3～1.0g/次，po，tid。复方胆碱，每支2ml，qd或bid，肌注。蛋氨酸：每次1～2g，tid。目前国内市场上常用的东宝肝泰片也属该类药物，其主要成分为：蛋氨酸、重酒石酸胆碱、维生素B12等九种药物。用法为1次3片，每日3次。李俊等[8]用东宝肝泰加脂必安治疗脂肪肝149例，取得肝脏影像学明显改善的良好疗效。, http://www.100md.com(李 磊 许青田 吴新艳)
【关键词】 脂肪肝 胆固醇 三酰甘油 药物治疗
【中图分类号】 R453【文献标识码】 A【文章编号】 1672-5085(2007)09-1118-03
Drugs for treatment of fatty liver
【Abstract】 Objective To select the suitable drugs and therapy for steatohepatitis. Method Related literatures of national and overseas were summarized about drug therapies steatohepatitis. Result Treatment for steatohepatitis must get rid of the etiological factors first and adjust diet intake. The drug therapies are only an auxiliary therapy. Conclusion Doctors must select drug treatments for steatohepatitis reasonablely according to the etiological factor and state of steatohepatitis.
【Key words】 steatohepatitis；cholesterol；triacylglycerol；drug treatment
肝脏是脂肪代谢的重要场所。当肝脏对脂肪合成能力增加和/或转运入血的能力下降时，脂类物质(主要为三酰甘油)在肝内蓄积过多，超过肝脏重量的5%，或在组织学上50%以上的肝实质脂肪化时，即为脂肪肝[1]。脂肪肝不是一个独立的疾病，而是由多种疾病和原因引起的肝脏脂肪性变。最常见原因为肥胖、酒精中毒、糖尿病；其次为营养失调、药物中毒、妊娠、遗传等。
随着我国人民物质生活的不断改善，我国脂肪肝的发病率逐年升高，已占到平均人口的10%，在肥胖、嗜洒和糖尿病人群中可高达50%～60%，其中约25%的患者发生肝纤维化，1.5%～8.0%的患者发展为肝硬化。因此，脂肪肝的防治对阻止慢性肝病进展和改善预后是十分重要的。
1 脂肪肝的发病机制 至今尚未明确，下列因素可能起一定的作用[2，3]
1.1 脂肪代谢异常 ①游离脂肪酸输送入肝增多；②肝合成游离脂肪酸或由碳水化合物合成三酰甘油增加；③脂肪酸在肝线粒体b氧化减少；④极低密度脂蛋白合成分泌减少，三酰甘油转运障碍。
1.2 激素的影响 雌激素、皮质醇、生长激素、胰高糖素、胰岛素及胰岛素样生长因子等，可能通过改变能量代谢来源而诱发脂肪肝形成。
1.3 环境因素 饮食、营养状态、食物污染及肝炎病毒感染(主要是HCV)等因素与脂肪肝及其并发脂肪性肝炎、肝硬化有关。
1.4 遗传因素 无论是酒精性或非酒精性，都存在一定的遗传发病因素。ALD是多基因遗传性疾病，乙醇脱氢酶(ADH)、细胞色素P450 2E1(CYP2E1)或称微粒体乙醇氧化系(MEOS)、醛脱氢酶(ALDH)均有遗传多态性，当存在高活性ADH同功酶，高活性CYP2E1或低活性ALDH时，可致乙醛产生率增加而氧化率减退。
1.5 氧应激及脂质过氧化损伤 促氧化物增多和抗氧化物减少的氧应激，可致来自分子氧的游离基或反应性氧产生增加，反应性氧与多价不饱和脂肪酸起脂质过氧化反应生成过氧化脂质。
1.6 免疫反应 新抗原表达、淋巴细胞表型改变、体液抗体及细胞因子出现与免疫反应有关。
1.7 肝筛改变 肝窦内皮细胞层呈筛孔状结构(即肝筛)，其对脂质代谢具有选择性，以维持肝脏结构的正常；肝筛结构和功能的变化可引起脂质代谢障碍导致脂肪肝、肝纤维化和肝硬化。
1.8 游离脂肪酸的作用 肝脏脂肪氧化磷酸化和脂肪酸的b氧化受损在脂肪性肝疾患的形成过程中起着关键作用。
1.9 缺氧和肝微循环障碍 长期严重的脂肪肝可因肝内代谢严重紊乱或者脂变的肝细胞压迫肝窦，引起肝细胞缺血坏死，从而诱发肝纤维化肝硬化。酒精性和非酒精性脂肪肝发生肝硬化的进程和机率不同，可能与两者引起肝微循环障碍及缺氧的程度不同有关。
2 脂肪肝的临床表现 脂肪肝患者，有一部分除体重增加外无明显症状。大部分人有乏力、食欲不振、腹胀、腹泻等症状。有的人因肝体积增大、肝包膜被牵拉而感肝区胀痛。如有肝炎病史患者，往往自认为肝病加重而更加限制活动、增加营养；由于体重日增，脂肪肝加重，肝区疼加剧，形成恶性循环。个别人因小胆管受压可有轻度黄疸。还有一部分人只表现为长期轻、中度转氨酶升高，而无任何不适感，只是在体检时发现转氨酶升高、血脂升高尤其是三酰甘油升高。超声检查有助于发现脂肪肝。B超检查常表现为肝实质反射波呈前部增强而底部减弱。CT扫描，可见肝实质密度减低(CT值低)。尤其与脾脏对比更加清晰易辨。肝穿刺活检有助于确诊。
3 脂肪肝的药物治疗 治疗脂肪肝的药物很多，主要分为：降脂性药物、护肝去脂药和中医中药。但需说明的是，目前脂肪肝的治疗仍以去除病因，积极治疗原发病和坚持合理饮食制度为主，药物仅起辅助治疗作用，应根据脂肪肝的病因和病情合理选用。
3.1 降脂性药物[4，5]：
3.1.1 氯贝特类 包括氯贝特、苯扎贝特、非诺贝特等。具有降低血浆三酰甘油和抑制其合成、抑制肝胆固醇的合成，同时尚可降低低密度脂蛋白和血尿酸。因此，最适合于血浆三酰甘油明显增高和糖尿病伴高脂血症的患者。近年来开发的微粒化非诺贝特使吸收率增加30%，并且降低了血浆内活性成分的变异性，吸收均匀，血药浓度稳定，因此被认为是最优秀的第三代苯氧芳酸类制剂。常用口服量为200mg，qd，2～3月为一疗程。本品安全可靠，短期([6，7]。
3.1.2 胆碱、蛋氨酸 胆碱为构成卵磷脂的成分之一，参与体内甲基移换作用及脂蛋白代谢，不仅能去脂，而且对肝中脂肪酸的氧化也起重要作用。蛋氨酸是一种必需氨基酸，在体内提供甲基合成胆碱，可影响机体的磷脂代谢及维持生物膜结构和功能完整性。据研究，大鼠饮食中缺乏胆碱或蛋氨酸均可发生脂肪肝和肝纤维化，而补充胆碱及蛋氨酸可防止或减轻胆碱缺乏性和酒精性肝损伤的发生，使肝脏病理学改变逆转。二者常配伍用于治疗高脂血症。近年来发现，人类胆碱缺乏仅见于恶性营养不良和长期接受静脉高能营养治疗者。因此认为这两种药物仅适用于恶性营养不良和长期接受静脉高营养治疗所致的脂肪肝。常用的制剂有：氯化胆碱，0.3～1.0g/次，po，tid。复方胆碱，每支2ml，qd或bid，肌注。蛋氨酸：每次1～2g，tid。目前国内市场上常用的东宝肝泰片也属该类药物，其主要成分为：蛋氨酸、重酒石酸胆碱、维生素B12等九种药物。用法为1次3片，每日3次。李俊等[8]用东宝肝泰加脂必安治疗脂肪肝149例，取得肝脏影像学明显改善的良好疗效。, http://www.100md.com(李 磊 许青田 吴新艳)
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