应用超声对胃癌进行诊断
[摘 要] 超声诊断 自1942年超声引入医学诊断领域后，首先是应用穿透式超声探索颅内占位性病变的诊断，嗣后改进并采用了脉冲反射式A型超声诊断仪，并陆续推广应用于检查其他部位(如胆囊、眼、乳腺、肝脏)肿瘤和有关疾病的研究。本文将对胃癌的超声诊断进行分析.
关键词：超声诊断 胃癌 病理分析
中图分类号：R445.1 文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2007)2-0044-03
随着胃病检测技术的进步，有利于胃肿瘤的诊断和鉴别，由于实时超声的问世以来，为食道、胃肠疾病的诊断提供了一种新的诊断工具，撬开了超声不能窥视空腔脏器”禁区”的大门。近年来不少超声工作者采用胃饮水法、产气法、胃快速显影液及四医大纯中药制剂-显得清，提高了胃部疾病的诊断，尤其应用实时超声影像技术在胃癌诊断方面取得较多的经验。
1 解剖概要
, 百拇医药
胃是消化道最大膨大的空腔器官，分贲门、胃底、胃体、幽门四部分。胃的形态、大小和位置随胃容量多少、体位、体型的不同而有很大差异，但贲门和小弯的位置比较固定，而胃大弯及幽门则随胃的充盈程度与体位的改变而变化。卧位时，贲门、胃底、胃小弯和部分胃体被肝左叶、胸骨、肋骨所遮盖。站位时，贲门和胃底仍为上述组织遮盖，而胃小弯和胃大弯、胃体直接贴近腹壁。
2 探查方法
2.1 仪器
一般采用实时二维超声显像仪(以下简称B超)，频率以3～3.5兆赫(MHz)，超声窥镜所用频率 5～10MHz仪器，灵敏度与检查肝脏相同，以图像显示清晰为准。
检查前准备：于检查前一天晚餐应进易消化软食，餐后至翌日检查前禁食8～12h以上。
2.2 检查方法
, 百拇医药
2.2.1 体表直接检查法：受检查者取仰卧常规先扫查肝、胆、胰、腹主动脉周围及空腹胃区有无异常，然后饮胃透声剂(如显得清、胃快胃液或水),因肿瘤患者胃粘液多，粘膜层显示不理想，为了增强胃粘膜微细结构的显示，降低胃液粘膜稠度及声阻抗，有利于肿瘤的显示。所以胃癌者受检前应顿服”显得清”。饮量视情况而定，一般在500ml左右，服后略停2～5min。取抑卧位、左、右侧卧位及坐位，行多切面详细观察胃腔充盈后的形态；胃壁层次结构构厚度及胃壁蠕动和排空等情况。
2.2.2 超声内窥镜法：检查方法与一般内窥镜方法相同，但在检查时当内窥镜达到目标位置时，即注入脱气水于水囊中即可进行检查。(超声内窥镜前端装有一小型超声探头，在探头前端有一囊)。近来又有凸形探头并配有组织钳装 置。所以内窥镜法不但可排队气体和骨骼对超声探查的干扰，同时可以取组织活检。
2.2.3 正常胃声像图:正常胃的声像图受胃内容物影响较大。空腹时，胃内含少量气体，回声图呈多次反射不易观察。这了获得满意的胃声像图，需口服胃透声剂，见胃内有漂浮游动有强光点，逐渐减少→消失，胃壁各部层次结构清晰可见。
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2.2.3.1 贲门声像图:大多数人于空腹时可见。一般在剑下偏左，纵切 面(探头略向左倾斜)位于肝左叶之后，腹主动脉之前显示椭圆形，管壁厚度均匀为低回声区，中心为强回声呈”靶环状”如果饮水时可见液体通过。
2.2.3.2 胃体、胃窦声像图
正常胃体、胃窦块像图
正常胃体、胃窦位于上腹部，胃体于剑下可见，胃窦位 于正中线以右。饮透块剂后，胃壁呈强弱相间的五层纤细 光带回声，由内向外，第一层为强回声带，第二层为低回声带，组织学上 共同代表粘膜层；第三层为强回声，第四层为 低回声，第五层为强回声，分别代表粘膜下层、肌层及浆膜层。胃壁厚薄受胃充盈膨胀程度影响，饮透声剂后一般胃壁厚3～5cm。超声可动态直观胃壁蠕动情况，正常胃壁由胃体向胃窦幽门方向有规律地蠕动，前端为 舒张波，后端为收缩波。收缩时，胃壁向胃腔突起，横切而胃体，呈”∞”字形，层次分明，回声光带纤细完整，连续性好。正常胃内液体约1小时左右排空[1]。
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2.4 胃癌的声像图
胃癌(Gastric carcinoma)是消化道最常见的肿瘤，好发年龄40～60岁之间，它可以发生在胃的 任何部位，但以胃窦、小弯和贲门区常见。
贲门癌：贲门部增大，管壁局限性或全周性增厚、僵硬，前后径均超过3cm，以上，呈”偏心靶征”。根据胃癌声像图的特点大体分为三种：隆起型、溃疡型、浸润型，归纳起来 有以下特征[2]。
2.4.1 正常胃壁结构破坏：癌肿沿胃壁浸润生长，常侵犯胃壁各层，使胃壁增厚，层次模糊不清，粘膜面粗糙、不光整，(1)如隆起型胃癌，肿瘤由胃壁间突 入腔内，表面凹凸不平呈菜花样，图像酷似”戒指样”改变。(2)溃疡型胃癌、因病变区表面有污浊或出血点，故回声较强，而且癌瘤常达 肌层形成大而浅的盘状溃疡，其边缘有一圈堤状隆起，中间凹陷，常见回声失落现象，酷似”火山口”或, “弹坑样”图像改变。(3)浸润型，因癌肿浸润生长累及胃壁各层，使胃壁局限或弥漫型性增厚，界线不清。
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2.4.2 胃形态异常，胃动力学发生变化
因上述原因肿瘤侵犯胃壁造成胃壁不规则增厚，致使胃腔狭窄变形。而且因癌肿生长，胃壁僵硬，蠕动减低或消失导致胃排空缓慢，胃液潴留。
2.4.4 胃癌的转移表现
胃癌转移分直接扩散、血行、淋巴转移及种植方式转移。直接蔓延主要因肿瘤侵犯到浆膜层，常常波及邻近脏器。而且胃癌蔓延也有一定规律，如贲门癌向食管下段蔓延或直接侵犯邻近脏器如肝脏、大网膜、横结肠、胰腺及腹壁等；幽门部癌一般向十二指肠 扩散。这些被侵犯的组织图像表现为：胃与周围脏器原清楚的界线被破坏，形成边界模糊不清或使受累呈”假肾形”改变。若胃癌沿淋巴管转移，常在肝门或腹主动脉周围见到圆形或类圆形肿大的淋巴结，为低回声、结节或肿块。所以胃及腹主动脉周围淋巴结肿大和典型的肝转移征象是超声提示胃恶性肿瘤的重要依据，同时有利于对肿瘤分期的判断。
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2.4.4 鉴别诊断
胃癌致胃壁增厚，应于以下疾病相鉴别。
2.4.4.1 胃粘膜脱垂、穿透性胃小弯溃疡等都会引起胃壁增厚，但经治疗后胃壁增厚的现象随之减轻或消失。
2.4.4.2 慢性胃炎尤其是肥厚性胃炎，造成胃壁不同程度增厚，但此种表现与癌组织浸润胃壁有明显区别，借助胃镜可以鉴别。
2.4.4.3 胃壁赘生物，也可造成胃壁局限性增厚，但交界面胃壁层次清楚，此时需钡餐检查帮助鉴别确认。
2.4.5 临床意义
2.4.5.1 在胃部肿瘤的诊断方法中，以往常用X线双重低 钡造影、纤维内窥镜，尤其对早期胃癌的诊断，此方法可靠；超声检查胃炎较胃镜逊色，但早期胃癌的检出率为15%左右，大部分为中晚期胃癌；据统计及国内外报导超声对胃炎诊断不如胃镜，但对中晚期胃癌检出率为90%左右，对胃癌的动态观察，判断癌肿浸润胃壁程度以及有无邻近器管的转移有独道之处，并对其治疗方案的选择及晚期癌肿介入性导向治疗、疗效观察和预后的随访均有重要的临床意义。
, 百拇医药
2.4.5.2 虽然胃癌发病率占我国消化道恶性胜瘤首位，但早期无明显症状。在临床实践中，医师只能诊治那些症状明显而前来求医的患者，然而有症状却不明显及亚临床患者及健康的人群疾病，应由普查来发现确定。(日本对胃癌实行”集团检诊”，即属筛查法[3])。所以作者认为利用B超检查，方法简便易行，对病人安全无损、图像清晰、重复性强、检出率高；利用它不仅能动态观察胃粘膜层微细结构的变化，而且可以弥补胃镜无法窥视肌层以外病变及判断有无 邻近脏器转移等优点，可作为诊断胃癌和普查筛选胃部疾病的无创首选新方法，为胃癌患者争取”三早”做出贡献。
3 胃癌超声诊断适应证
3.1 有症状的胃癌患者。
3.2 无症状的早期胃癌患者。
3.3 胃癌前期病变(慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃细胞不典型增生等)。
参考资料
[1] 林海宾.医药世界[J].超声诊断新应用杂志，2002,42(6)：77.
[2] 侯波.临床诊断[J].超声诊断的前景杂志，1993,36：127.
[3] 张爱珍.健康必读[J].胃癌的病理探究杂志,2004, 39(12)：1373., http://www.100md.com(骆剑煌)
关键词：超声诊断 胃癌 病理分析
中图分类号：R445.1 文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2007)2-0044-03
随着胃病检测技术的进步，有利于胃肿瘤的诊断和鉴别，由于实时超声的问世以来，为食道、胃肠疾病的诊断提供了一种新的诊断工具，撬开了超声不能窥视空腔脏器”禁区”的大门。近年来不少超声工作者采用胃饮水法、产气法、胃快速显影液及四医大纯中药制剂-显得清，提高了胃部疾病的诊断，尤其应用实时超声影像技术在胃癌诊断方面取得较多的经验。
1 解剖概要
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胃是消化道最大膨大的空腔器官，分贲门、胃底、胃体、幽门四部分。胃的形态、大小和位置随胃容量多少、体位、体型的不同而有很大差异，但贲门和小弯的位置比较固定，而胃大弯及幽门则随胃的充盈程度与体位的改变而变化。卧位时，贲门、胃底、胃小弯和部分胃体被肝左叶、胸骨、肋骨所遮盖。站位时，贲门和胃底仍为上述组织遮盖，而胃小弯和胃大弯、胃体直接贴近腹壁。
2 探查方法
2.1 仪器
一般采用实时二维超声显像仪(以下简称B超)，频率以3～3.5兆赫(MHz)，超声窥镜所用频率 5～10MHz仪器，灵敏度与检查肝脏相同，以图像显示清晰为准。
检查前准备：于检查前一天晚餐应进易消化软食，餐后至翌日检查前禁食8～12h以上。
2.2 检查方法
, 百拇医药
2.2.1 体表直接检查法：受检查者取仰卧常规先扫查肝、胆、胰、腹主动脉周围及空腹胃区有无异常，然后饮胃透声剂(如显得清、胃快胃液或水),因肿瘤患者胃粘液多，粘膜层显示不理想，为了增强胃粘膜微细结构的显示，降低胃液粘膜稠度及声阻抗，有利于肿瘤的显示。所以胃癌者受检前应顿服”显得清”。饮量视情况而定，一般在500ml左右，服后略停2～5min。取抑卧位、左、右侧卧位及坐位，行多切面详细观察胃腔充盈后的形态；胃壁层次结构构厚度及胃壁蠕动和排空等情况。
2.2.2 超声内窥镜法：检查方法与一般内窥镜方法相同，但在检查时当内窥镜达到目标位置时，即注入脱气水于水囊中即可进行检查。(超声内窥镜前端装有一小型超声探头，在探头前端有一囊)。近来又有凸形探头并配有组织钳装 置。所以内窥镜法不但可排队气体和骨骼对超声探查的干扰，同时可以取组织活检。
2.2.3 正常胃声像图:正常胃的声像图受胃内容物影响较大。空腹时，胃内含少量气体，回声图呈多次反射不易观察。这了获得满意的胃声像图，需口服胃透声剂，见胃内有漂浮游动有强光点，逐渐减少→消失，胃壁各部层次结构清晰可见。
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2.2.3.1 贲门声像图:大多数人于空腹时可见。一般在剑下偏左，纵切 面(探头略向左倾斜)位于肝左叶之后，腹主动脉之前显示椭圆形，管壁厚度均匀为低回声区，中心为强回声呈”靶环状”如果饮水时可见液体通过。
2.2.3.2 胃体、胃窦声像图
正常胃体、胃窦块像图
正常胃体、胃窦位于上腹部，胃体于剑下可见，胃窦位 于正中线以右。饮透块剂后，胃壁呈强弱相间的五层纤细 光带回声，由内向外，第一层为强回声带，第二层为低回声带，组织学上 共同代表粘膜层；第三层为强回声，第四层为 低回声，第五层为强回声，分别代表粘膜下层、肌层及浆膜层。胃壁厚薄受胃充盈膨胀程度影响，饮透声剂后一般胃壁厚3～5cm。超声可动态直观胃壁蠕动情况，正常胃壁由胃体向胃窦幽门方向有规律地蠕动，前端为 舒张波，后端为收缩波。收缩时，胃壁向胃腔突起，横切而胃体，呈”∞”字形，层次分明，回声光带纤细完整，连续性好。正常胃内液体约1小时左右排空[1]。
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2.4 胃癌的声像图
胃癌(Gastric carcinoma)是消化道最常见的肿瘤，好发年龄40～60岁之间，它可以发生在胃的 任何部位，但以胃窦、小弯和贲门区常见。
贲门癌：贲门部增大，管壁局限性或全周性增厚、僵硬，前后径均超过3cm，以上，呈”偏心靶征”。根据胃癌声像图的特点大体分为三种：隆起型、溃疡型、浸润型，归纳起来 有以下特征[2]。
2.4.1 正常胃壁结构破坏：癌肿沿胃壁浸润生长，常侵犯胃壁各层，使胃壁增厚，层次模糊不清，粘膜面粗糙、不光整，(1)如隆起型胃癌，肿瘤由胃壁间突 入腔内，表面凹凸不平呈菜花样，图像酷似”戒指样”改变。(2)溃疡型胃癌、因病变区表面有污浊或出血点，故回声较强，而且癌瘤常达 肌层形成大而浅的盘状溃疡，其边缘有一圈堤状隆起，中间凹陷，常见回声失落现象，酷似”火山口”或, “弹坑样”图像改变。(3)浸润型，因癌肿浸润生长累及胃壁各层，使胃壁局限或弥漫型性增厚，界线不清。
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2.4.2 胃形态异常，胃动力学发生变化
因上述原因肿瘤侵犯胃壁造成胃壁不规则增厚，致使胃腔狭窄变形。而且因癌肿生长，胃壁僵硬，蠕动减低或消失导致胃排空缓慢，胃液潴留。
2.4.4 胃癌的转移表现
胃癌转移分直接扩散、血行、淋巴转移及种植方式转移。直接蔓延主要因肿瘤侵犯到浆膜层，常常波及邻近脏器。而且胃癌蔓延也有一定规律，如贲门癌向食管下段蔓延或直接侵犯邻近脏器如肝脏、大网膜、横结肠、胰腺及腹壁等；幽门部癌一般向十二指肠 扩散。这些被侵犯的组织图像表现为：胃与周围脏器原清楚的界线被破坏，形成边界模糊不清或使受累呈”假肾形”改变。若胃癌沿淋巴管转移，常在肝门或腹主动脉周围见到圆形或类圆形肿大的淋巴结，为低回声、结节或肿块。所以胃及腹主动脉周围淋巴结肿大和典型的肝转移征象是超声提示胃恶性肿瘤的重要依据，同时有利于对肿瘤分期的判断。
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2.4.4 鉴别诊断
胃癌致胃壁增厚，应于以下疾病相鉴别。
2.4.4.1 胃粘膜脱垂、穿透性胃小弯溃疡等都会引起胃壁增厚，但经治疗后胃壁增厚的现象随之减轻或消失。
2.4.4.2 慢性胃炎尤其是肥厚性胃炎，造成胃壁不同程度增厚，但此种表现与癌组织浸润胃壁有明显区别，借助胃镜可以鉴别。
2.4.4.3 胃壁赘生物，也可造成胃壁局限性增厚，但交界面胃壁层次清楚，此时需钡餐检查帮助鉴别确认。
2.4.5 临床意义
2.4.5.1 在胃部肿瘤的诊断方法中，以往常用X线双重低 钡造影、纤维内窥镜，尤其对早期胃癌的诊断，此方法可靠；超声检查胃炎较胃镜逊色，但早期胃癌的检出率为15%左右，大部分为中晚期胃癌；据统计及国内外报导超声对胃炎诊断不如胃镜，但对中晚期胃癌检出率为90%左右，对胃癌的动态观察，判断癌肿浸润胃壁程度以及有无邻近器管的转移有独道之处，并对其治疗方案的选择及晚期癌肿介入性导向治疗、疗效观察和预后的随访均有重要的临床意义。
, 百拇医药
2.4.5.2 虽然胃癌发病率占我国消化道恶性胜瘤首位，但早期无明显症状。在临床实践中，医师只能诊治那些症状明显而前来求医的患者，然而有症状却不明显及亚临床患者及健康的人群疾病，应由普查来发现确定。(日本对胃癌实行”集团检诊”，即属筛查法[3])。所以作者认为利用B超检查，方法简便易行，对病人安全无损、图像清晰、重复性强、检出率高；利用它不仅能动态观察胃粘膜层微细结构的变化，而且可以弥补胃镜无法窥视肌层以外病变及判断有无 邻近脏器转移等优点，可作为诊断胃癌和普查筛选胃部疾病的无创首选新方法，为胃癌患者争取”三早”做出贡献。
3 胃癌超声诊断适应证
3.1 有症状的胃癌患者。
3.2 无症状的早期胃癌患者。
3.3 胃癌前期病变(慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃细胞不典型增生等)。
参考资料
[1] 林海宾.医药世界[J].超声诊断新应用杂志，2002,42(6)：77.
[2] 侯波.临床诊断[J].超声诊断的前景杂志，1993,36：127.
[3] 张爱珍.健康必读[J].胃癌的病理探究杂志,2004, 39(12)：1373., http://www.100md.com(骆剑煌)