双侧子宫动脉栓塞术治疗子宫切口瘢痕妊娠(2)
2.2 切口妊娠DSA影像学表现
4例患者DSA影像学动脉期均见双侧子宫动脉增粗、纡曲,且均以一侧子宫动脉增粗为明显,另一侧子宫动脉也参与供血；实质期见子宫下段染色增浓并见子宫肌层相当于胎盘植入处见局灶性造影剂浓染、外溢，形态不规则,栓塞后再行双侧髂内动脉造影示双侧子宫动脉主干显影。
3 讨论
3.1 子宫切口瘢痕妊娠的流行病学、病因 Larsen and Solomon[1]报告首例子宫切口瘢痕妊娠，国外文献[23]认为该病的发生率在1：2,216～1：1,800之间，占异位妊娠的6.1%，患者平均发病年龄33.4±5.7岁，与怀孕次数无关，症状出现时间在平均7.5±2.5周。目前子宫切口瘢痕妊娠原因尚不确切，有专家[45]认为其发生是因为切口有微空隙存在，允许孕囊种植于其内，而微空隙的形成与刮宫、剖宫产、子宫腺肌症有关，尤其是剖宫产，由于剖宫产中损伤了子宫内膜基底层，从而促进了孕囊渗入和在子宫肌层内生长。也有学者[6～10]认为子宫切口瘢痕处妊娠的发生和臀位分娩有关系。
, 百拇医药
3.2 早期诊断 剖宫产瘢痕妊娠可导致子宫破裂、危及生命的大出血，早期诊断尤为关键。诊断应该依赖病史、临床表现包括停经史、腹痛、阴道出血。影像学技术包括阴道彩超、三维B超、MRI。阴道彩超认为是诊断剖宫产瘢痕妊娠最基本的检查技术，文献报道[1]其敏感度为84.6%。三维B超可识别与妊娠相关的新生血管形成特征，特别有助于评估子宫动脉栓塞术的治疗效果[11]。对超声诊断有怀疑的病例，专家[12]已建议加用MRI帮助确定诊断，MRI图像可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床位置。
3.3 放射介入性治疗子宫切口瘢痕妊娠的价值自1972年 Rosch等[13]首次报道了应用超选择性动脉栓塞技术治疗胃肠道出血获得成功以来，作为保守治疗的微创技术，已在治疗妇产科疾病如产后出血、子宫肌瘤、宫颈妊娠中广泛应用,被认为是唯一可以取代子宫切除治疗大出血的技术[14,15]。以往子宫切口瘢痕处妊娠大出血病例多行全宫切除术。目前多提倡采用保守性治疗。目前国内利用介入技术治疗切口妊娠的报道并不多见。本文4例患者均经妇科及超声检查诊断为剖宫产瘢痕部位妊娠,采用双侧子宫动脉栓塞术的方法,明胶海绵做栓塞剂一方面可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道大出血的发生，避免子宫切除；另一方面明胶海绵12～24天即可为机体吸收使血管再通，从而最大限度地避免对正常子宫血供的影响。子宫动脉栓塞快速、安全、效果较好,失血量明显减少,并可保留子宫，均在术后1周内出院,HCG在两个月内恢复正常,与氨甲喋呤(MTX)保守治疗相比,明显缩短住院时间,且无发生大出血的危险，对病情危重的出血患者不失为值得选用的应急止血手段，介入治疗后,在B超监视下行清宫术,不但术中出血减少,还降低了手术的难度和风险，以防盲目刮宫造成子宫穿孔或甚至切除子宫。
, http://www.100md.com
对于无大出血的患者，虽有单纯用药物保守治疗的成功病例，但一方面药物治疗所需时间长,另一方面治疗过程中还有发生大出血的风险。因此子宫动脉MTX灌注化疗加栓塞术是目前治疗切口妊娠的首选方法。子宫动脉灌注化疗药氨甲喋呤(MTX)使子宫下段局部有高浓度的胚胎毒药物，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞活性丧失，避免子宫穿透大出血发生，氨甲喋呤呤杀胚胎作用的药物效果在24小时内达到高峰,3～4天后作用较完全,胚胎局限性机化。而患者全身处于较低的药物浓度，降低了化疗副作用。
总之，子宫切口瘢痕妊娠介入治疗技术具有安全，并发症少[16]，止血迅速，恢复快且微创的优点,既保留了子宫的完整性,又保留其生育功能。有条件的医院治疗子宫切口瘢痕妊娠时应首选子宫动脉栓塞术。
参考文献
[1] Larsen JV, Solomon MH. Pregnancy in a uterine scar sacculus： an unusual cause of postabortal hemorrhage. A case report. S Afr Med J 1978；53：142～3.
, http://www.100md.com
[2] Jurkovic D, Hillaby K, et al. First trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21：220～7.
[3] Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al.Cesarean scar pregnancy： issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23：247～53.
[4] McGowan L. Intramural pregnancy. JAMA 1965;192：637～8.
[5] Fait G, Goyert G, Sundareson A, et al. Intramural pregnancy with fetal survival： Case history and discussion of etiologic factors. Obstet Gynecol 1987;70：472～4.
, 百拇医药
[6] Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, et al. Ectopic pregnancies in a caesarean scar： review of the medical approach to an iatrogenic complication. Hum Reprod Update 2004;10：515–23.
[7] Hartung J, Meckies J. Management of a case of uterine scar pregnancy by transabdominal potassium chloride injection. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21：94～5.
[8] Tan G, Chong YS, Biswas A. Caesarean scar pregnancy： a diagnosis to consider carefully in patients with risk factors. Ann Acad Med Singapore 2005;34：216～9.
[9] Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16：592～3.
[10]Neiger R, Weldon K, Means N. Intramural pregnancy in acesarean section scar： a case report. J Reprod Med 1998;43：999～1001., 百拇医药(程玉芬 郭久柏 张晓玲)
4例患者DSA影像学动脉期均见双侧子宫动脉增粗、纡曲,且均以一侧子宫动脉增粗为明显,另一侧子宫动脉也参与供血；实质期见子宫下段染色增浓并见子宫肌层相当于胎盘植入处见局灶性造影剂浓染、外溢，形态不规则,栓塞后再行双侧髂内动脉造影示双侧子宫动脉主干显影。
3 讨论
3.1 子宫切口瘢痕妊娠的流行病学、病因 Larsen and Solomon[1]报告首例子宫切口瘢痕妊娠，国外文献[23]认为该病的发生率在1：2,216～1：1,800之间，占异位妊娠的6.1%，患者平均发病年龄33.4±5.7岁，与怀孕次数无关，症状出现时间在平均7.5±2.5周。目前子宫切口瘢痕妊娠原因尚不确切，有专家[45]认为其发生是因为切口有微空隙存在，允许孕囊种植于其内，而微空隙的形成与刮宫、剖宫产、子宫腺肌症有关，尤其是剖宫产，由于剖宫产中损伤了子宫内膜基底层，从而促进了孕囊渗入和在子宫肌层内生长。也有学者[6～10]认为子宫切口瘢痕处妊娠的发生和臀位分娩有关系。
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3.2 早期诊断 剖宫产瘢痕妊娠可导致子宫破裂、危及生命的大出血，早期诊断尤为关键。诊断应该依赖病史、临床表现包括停经史、腹痛、阴道出血。影像学技术包括阴道彩超、三维B超、MRI。阴道彩超认为是诊断剖宫产瘢痕妊娠最基本的检查技术，文献报道[1]其敏感度为84.6%。三维B超可识别与妊娠相关的新生血管形成特征，特别有助于评估子宫动脉栓塞术的治疗效果[11]。对超声诊断有怀疑的病例，专家[12]已建议加用MRI帮助确定诊断，MRI图像可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床位置。
3.3 放射介入性治疗子宫切口瘢痕妊娠的价值自1972年 Rosch等[13]首次报道了应用超选择性动脉栓塞技术治疗胃肠道出血获得成功以来，作为保守治疗的微创技术，已在治疗妇产科疾病如产后出血、子宫肌瘤、宫颈妊娠中广泛应用,被认为是唯一可以取代子宫切除治疗大出血的技术[14,15]。以往子宫切口瘢痕处妊娠大出血病例多行全宫切除术。目前多提倡采用保守性治疗。目前国内利用介入技术治疗切口妊娠的报道并不多见。本文4例患者均经妇科及超声检查诊断为剖宫产瘢痕部位妊娠,采用双侧子宫动脉栓塞术的方法,明胶海绵做栓塞剂一方面可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道大出血的发生，避免子宫切除；另一方面明胶海绵12～24天即可为机体吸收使血管再通，从而最大限度地避免对正常子宫血供的影响。子宫动脉栓塞快速、安全、效果较好,失血量明显减少,并可保留子宫，均在术后1周内出院,HCG在两个月内恢复正常,与氨甲喋呤(MTX)保守治疗相比,明显缩短住院时间,且无发生大出血的危险，对病情危重的出血患者不失为值得选用的应急止血手段，介入治疗后,在B超监视下行清宫术,不但术中出血减少,还降低了手术的难度和风险，以防盲目刮宫造成子宫穿孔或甚至切除子宫。
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对于无大出血的患者，虽有单纯用药物保守治疗的成功病例，但一方面药物治疗所需时间长,另一方面治疗过程中还有发生大出血的风险。因此子宫动脉MTX灌注化疗加栓塞术是目前治疗切口妊娠的首选方法。子宫动脉灌注化疗药氨甲喋呤(MTX)使子宫下段局部有高浓度的胚胎毒药物，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞活性丧失，避免子宫穿透大出血发生，氨甲喋呤呤杀胚胎作用的药物效果在24小时内达到高峰,3～4天后作用较完全,胚胎局限性机化。而患者全身处于较低的药物浓度，降低了化疗副作用。
总之，子宫切口瘢痕妊娠介入治疗技术具有安全，并发症少[16]，止血迅速，恢复快且微创的优点,既保留了子宫的完整性,又保留其生育功能。有条件的医院治疗子宫切口瘢痕妊娠时应首选子宫动脉栓塞术。
参考文献
[1] Larsen JV, Solomon MH. Pregnancy in a uterine scar sacculus： an unusual cause of postabortal hemorrhage. A case report. S Afr Med J 1978；53：142～3.
, http://www.100md.com
[2] Jurkovic D, Hillaby K, et al. First trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21：220～7.
[3] Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al.Cesarean scar pregnancy： issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23：247～53.
[4] McGowan L. Intramural pregnancy. JAMA 1965;192：637～8.
[5] Fait G, Goyert G, Sundareson A, et al. Intramural pregnancy with fetal survival： Case history and discussion of etiologic factors. Obstet Gynecol 1987;70：472～4.
, 百拇医药
[6] Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, et al. Ectopic pregnancies in a caesarean scar： review of the medical approach to an iatrogenic complication. Hum Reprod Update 2004;10：515–23.
[7] Hartung J, Meckies J. Management of a case of uterine scar pregnancy by transabdominal potassium chloride injection. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21：94～5.
[8] Tan G, Chong YS, Biswas A. Caesarean scar pregnancy： a diagnosis to consider carefully in patients with risk factors. Ann Acad Med Singapore 2005;34：216～9.
[9] Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16：592～3.
[10]Neiger R, Weldon K, Means N. Intramural pregnancy in acesarean section scar： a case report. J Reprod Med 1998;43：999～1001., 百拇医药(程玉芬 郭久柏 张晓玲)