胆道残余结石的治疗探讨
[摘要]目的探讨胆道残余结石的治疗方法及预防。方法128例患者均行手术治疗，切口选右上腹肋缘下斜切口。结果128例患者中外引流84例，内引流44例，切口感染8例，死亡2例。结论若病情允许，尽可能探查仔细把结石取净，可常规术中胆道照影或胆道镜检查。
关键词：胆道残余结石 手术治疗 引流
The treatment study of the dan a can remaining stone calculus
[Abstract]Objective： Inquiry into treatment method and preventions of the dan a can remaining stone calculus.Methods： 128 sufferers all a surgical operation cures, slicing choose right top stomach rib yuan bottom inclined slice.Result： 128 sufferers is Chinese and Foreign to lead to flow 84 example, the inside leads to flow 44 example, slice infect with 8 example, die 2 example.Conclusion： If the condition allows, fish for the careful taking the stone calculus clean possibly, can the normal regulations surgical operation inside dan way shine on movie or dan a mirror checks.
, http://www.100md.com
[key words] dan a can remaining stone calculus;Surgical operation treatment;Lead to flow
中图分类号：RR575.7 文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2007)5-0043-02
胆道残余结石一般占胆石症的20～40%，我院2000年～2005年间共收治胆石症560例，其中胆道残余结石手术治疗128例，现报道如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组男性42例，女性86例，男女之比为1：2.05，年龄最大75岁，最小36岁，40～50岁最多，占58%。128例均有右上腹痛，发烧合并休克者(AOSC)76例；重度黄疸者90例；白细胞总数超过20.0×109/L者66例，手术次数：128例中3次以上手术者4例，2次手术者8例，1次手术者116例，128例全部在本院手术。
, 百拇医药
1.2 手术时机及结石残余部位
入院24小时内急诊手术76例，24～72小时36例，择期手术16例，术中发现胆总管扩张直径超过2.5cm76例，超过1.5cm40例，胆总管狭窄8例。结石位于胆总管112例，肝总管6例，左肝内胆管6例，左右肝内胆管4例。
2 术式及结果
胆总管切开取石+T管引流者84例，胆总管十二指肠者22例，(包括左肝外叶不规则切除者2例)，胆总管空肠Roux-Y吻合22例，切口感染8例，经多次换药抗炎治疗痊愈。死亡2例，死亡原因AOSC、中毒性休克、肾衰。126例随访3年，16例仍有结石残留。
3 讨论
3.1 残余结石的原因
3.1.1 与急症手术有关由于患者病情危急，仅能胆道引流，满足于胆管内结石取出挽救生命，肝内胆管探察欠仔细，且不能做术中胆道照影或胆道镜检查，结石是否取净，心中无数。急症手术时，患者生命体征不稳定，不利过多、过久地探查胆道。
, 百拇医药
3.1.2 对于肝内胆管相对狭窄合并结石的患者，应用目前的取石钳不容易取出，即使应用手指探查，触摸或者采用“双合诊”手法也不可能将结石完全取净[1]。
3.2 手术指征
胆道残余结石常继发急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)，起病急骤、凶险、死亡率高[2]。因此，手术时机的选择非常重要。本组128例中，112例在入院72小时内因腹痛加剧、发烧、寒战、血压下降、病情恶化。施行急症或亚急症手术，引流胆汁，但胆管残余结石很难完全取净，本组中仍有16例结石残留。
3.3 术式选择
3.3.1 外引流术：胆道探查T管引流，仍做为常规术式。
3.3.2 内引流术：如胆总管空肠Roux-Y端吻合术，条件是胆总管直径超过2.0cm，但操作比较繁琐，历时较长，若病情危重，年老体弱者不能耐受此手术，则可采用胆总管十二指肠侧吻合，吻合口不应小于2.0cm。否则可能出现育袋综合征或“粪水池” 综合征[3]。
, 百拇医药
3.3.3 对于左肝内胆管结石最好施行肝左叶切除或Lomgmire氏手术。
3.4 切口选择
鉴于胆石炎症患者，经过多次胆道手术，本组中最多4次，上腹部粘连较重，若行右上腹直肌切口，则抵肝门非常困难，分离解剖过程中常容易将肠管分破，少数病人甚至经此途径找不到肝门，故切口选择以右上腹肋缘下斜切口为佳，若需切除左肝时，切口可继续向左上方扩展，切断左侧肋软骨弓[4]。
3.5 残留结石的预防
术中胆道造影仍是预防结石残留的主要方法。大部分医院都可开展，应做为常规。近年来，术中胆道镜检查使残留结石发生率明显下降，其效果优于胆道造影，因为胆道镜不仅能直接窥视胆道内有无结石，而且能看出结石的颜色、形态、数量、并可鉴别凝血块、肿物、气泡等征象。但需要注意：术中放置T管口径越粗越好，不应小于F18，且长臂应与胆总管长轴相垂直，并在右锁骨中线肋缘下穿出腹壁，使之形成粗、直、短的通道，有利于取石。
参考文献
[1] 迟参邦.外科诊治中的错误与处理[M].成都：四川科学技术出版社.
[2] 黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1994，84.
[3] 黄荣柏.急性重症胆管炎的治疗[J].中国普通外科杂志，2002，9(2)：46～14.
[4] 蔡德亭，袁凤娣.胆外胆系解剖和临床意义[J].中华外科杂志，1998，26(7)：523～524., http://www.100md.com(苟宗杰)
关键词：胆道残余结石 手术治疗 引流
The treatment study of the dan a can remaining stone calculus
[Abstract]Objective： Inquiry into treatment method and preventions of the dan a can remaining stone calculus.Methods： 128 sufferers all a surgical operation cures, slicing choose right top stomach rib yuan bottom inclined slice.Result： 128 sufferers is Chinese and Foreign to lead to flow 84 example, the inside leads to flow 44 example, slice infect with 8 example, die 2 example.Conclusion： If the condition allows, fish for the careful taking the stone calculus clean possibly, can the normal regulations surgical operation inside dan way shine on movie or dan a mirror checks.
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[key words] dan a can remaining stone calculus;Surgical operation treatment;Lead to flow
中图分类号：RR575.7 文献标识码：B 文章编号：1672-5085(2007)5-0043-02
胆道残余结石一般占胆石症的20～40%，我院2000年～2005年间共收治胆石症560例，其中胆道残余结石手术治疗128例，现报道如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组男性42例，女性86例，男女之比为1：2.05，年龄最大75岁，最小36岁，40～50岁最多，占58%。128例均有右上腹痛，发烧合并休克者(AOSC)76例；重度黄疸者90例；白细胞总数超过20.0×109/L者66例，手术次数：128例中3次以上手术者4例，2次手术者8例，1次手术者116例，128例全部在本院手术。
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1.2 手术时机及结石残余部位
入院24小时内急诊手术76例，24～72小时36例，择期手术16例，术中发现胆总管扩张直径超过2.5cm76例，超过1.5cm40例，胆总管狭窄8例。结石位于胆总管112例，肝总管6例，左肝内胆管6例，左右肝内胆管4例。
2 术式及结果
胆总管切开取石+T管引流者84例，胆总管十二指肠者22例，(包括左肝外叶不规则切除者2例)，胆总管空肠Roux-Y吻合22例，切口感染8例，经多次换药抗炎治疗痊愈。死亡2例，死亡原因AOSC、中毒性休克、肾衰。126例随访3年，16例仍有结石残留。
3 讨论
3.1 残余结石的原因
3.1.1 与急症手术有关由于患者病情危急，仅能胆道引流，满足于胆管内结石取出挽救生命，肝内胆管探察欠仔细，且不能做术中胆道照影或胆道镜检查，结石是否取净，心中无数。急症手术时，患者生命体征不稳定，不利过多、过久地探查胆道。
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3.1.2 对于肝内胆管相对狭窄合并结石的患者，应用目前的取石钳不容易取出，即使应用手指探查，触摸或者采用“双合诊”手法也不可能将结石完全取净[1]。
3.2 手术指征
胆道残余结石常继发急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)，起病急骤、凶险、死亡率高[2]。因此，手术时机的选择非常重要。本组128例中，112例在入院72小时内因腹痛加剧、发烧、寒战、血压下降、病情恶化。施行急症或亚急症手术，引流胆汁，但胆管残余结石很难完全取净，本组中仍有16例结石残留。
3.3 术式选择
3.3.1 外引流术：胆道探查T管引流，仍做为常规术式。
3.3.2 内引流术：如胆总管空肠Roux-Y端吻合术，条件是胆总管直径超过2.0cm，但操作比较繁琐，历时较长，若病情危重，年老体弱者不能耐受此手术，则可采用胆总管十二指肠侧吻合，吻合口不应小于2.0cm。否则可能出现育袋综合征或“粪水池” 综合征[3]。
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3.3.3 对于左肝内胆管结石最好施行肝左叶切除或Lomgmire氏手术。
3.4 切口选择
鉴于胆石炎症患者，经过多次胆道手术，本组中最多4次，上腹部粘连较重，若行右上腹直肌切口，则抵肝门非常困难，分离解剖过程中常容易将肠管分破，少数病人甚至经此途径找不到肝门，故切口选择以右上腹肋缘下斜切口为佳，若需切除左肝时，切口可继续向左上方扩展，切断左侧肋软骨弓[4]。
3.5 残留结石的预防
术中胆道造影仍是预防结石残留的主要方法。大部分医院都可开展，应做为常规。近年来，术中胆道镜检查使残留结石发生率明显下降，其效果优于胆道造影，因为胆道镜不仅能直接窥视胆道内有无结石，而且能看出结石的颜色、形态、数量、并可鉴别凝血块、肿物、气泡等征象。但需要注意：术中放置T管口径越粗越好，不应小于F18，且长臂应与胆总管长轴相垂直，并在右锁骨中线肋缘下穿出腹壁，使之形成粗、直、短的通道，有利于取石。
参考文献
[1] 迟参邦.外科诊治中的错误与处理[M].成都：四川科学技术出版社.
[2] 黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1994，84.
[3] 黄荣柏.急性重症胆管炎的治疗[J].中国普通外科杂志，2002，9(2)：46～14.
[4] 蔡德亭，袁凤娣.胆外胆系解剖和临床意义[J].中华外科杂志，1998，26(7)：523～524., http://www.100md.com(苟宗杰)