胃十二指肠溃疡穿孔103例治疗体会
中图分类号：R573.1文献标识码：B文章编号：1672-5085(2007)10-0117-02
胃十二指肠溃疡穿孔是胃十二指肠严重并发症,是常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快,需要紧急处理,若诊治不当可危及生命。我院外科于1985年1月～2005年12月收治胃十二指肠溃疡穿孔103例。现就临床特点及诊治分析报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男性92例、女性11例。男：女=8.3：1。年龄最大78岁,最小15岁。其中,20岁以下3例(占2.9%)、21～39岁27例(占26.2%)、39～59岁46例(占44.7%)、60～70岁23例(占22.3%)、70岁以上4例(占3.8%)
1.2 溃疡病史
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3月以内占4例、6月～1年6例、1～5年者31例、5～10年20例、10～20年23例、20年以上者29例。
1.3 临床表现
全组均有不同程度的上腹或剑突下疼痛,术前并发休克者6例,腹部透视99例中阳性84例,腹部穿刺或灌洗93例中阳性78例。
1.4 发病至入院时间
本组中发病至入院时间6小时内者26例(占25.2%)、7～12小时28例(占27.1%)、13～24小时31例(占30%)、25～48小时10例(占9.7%)、48小时以上者8例(占7.9%)。
1.5 治疗情况
全组103例中非手术治疗8例、95例手术,术中证实十二指肠溃疡穿孔79例,胃溃疡穿孔9例,另有4例证实有恶变,其余11例记述不清,无法全部查找。十二指肠溃疡穿孔与胃穿孔之比为5：1。
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1.6 手术治疗方法
全组95例手术,单纯穿孔修补27例,彻底性溃疡手术67例,溃疡穿孔局部切除1例。
1.7 术后并发症及病死率
全组95例手术,术后并发肺部感染2例、膈下脓肿1例、切口感染2例,切口裂开1例,粘连性肠梗阻2例,术后上消化道出血2例,全组中单纯修补死亡2例(占5.6%),其中1例死于中毒性休克,1例并发上消化道出血休克死亡。行彻底性溃疡手术死亡1例,原因是吻合口漏,并发感染,全身衰竭而死亡。
2 讨论
2.1 手术治疗是胃十二指肠溃疡穿孔的主要疗法,可为单纯穿孔缝合术和彻底性溃疡手术：本组103例胃十二指肠溃疡穿孔手术95例,其中行单纯修补术27例、术后死亡2例;彻底性溃疡手术死亡1例;资料表明手术仍是治疗的可靠方法,减少死亡率、彻底治愈溃疡;但尽可能缩短穿孔至手术时间是减少术后并发症及病死率的关键。
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2.2 胃肠减压是胃十二指肠溃疡穿孔的各种治疗方法中不可缺少的部分,非手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔中胃肠减压是治疗关键;诊断一旦确立,胃肠减压必须进行,持续胃肠减压,减少胃肠内容继续外漏,以利于穿孔的闭合和腹膜炎的消退,减少并发症及死亡率。
2.3 短暂的术前准备是防止并发症和手术治疗安全的保证.尽可能输液纠正水、电解质的失衡,并给予营养支持；全身应用抗生素控制感染、补充血容量、尽早手术;本组中103例,除8例非手术治疗外,余95例均能安全通过手术。
2.4 非手术治疗应掌握以下几点：(1)一般情况良好、症状体征较轻的空腹小穿孔(2)穿孔超过24小时、腹膜炎巳局限者。(3)经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实已封闭的病人[1]。(4)溃疡病史不典型、不存在合并出血、梗阻及怀疑恶变。非手术治疗期间应密切观察病情,经6～8小时治疗后病情继续加重者。但溃疡病史较长、腹膜炎表现重,仍应采取手术为妥。
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2.5 有以下病情的胃十二指肠溃疡穿孔的病人,应积极主动创造机会,争取早期溃疡彻底根除术。(1)有多年的溃疡反复发作史且症状逐渐加重者；(2)复合或多发性溃疡者；(3)曾有或此时伴有出血者；(4)已有疤痕形成或可能形成幽门狭窄者；(5)溃疡可疑有恶变者。在一般情况较好和无严重心肺肾等重要器官并发症,根据手术探查所见的漏出液性质,量等因素,穿孔发作后时间和年龄,综合分析手术方案。
2.6 胃十二指肠溃疡穿孔单纯修补术,手术创伤轻、操作简单、时间短、安全性好。本组中有27例单纯修补术，有2例并发症死亡。我们认为在病人全身情况较差,年龄大，不能耐受急诊彻底性溃疡手术；穿孔时间超过8小时；腹腔内感染及炎症水肿严重,有大量脓性渗出液；青年人溃疡穿孔周围组织较柔软,无疤痕形成及出血等并发症,尽管时间长,在腹腔污染组织不严重时均可采取单纯修补术,术后再行内科综合治疗,也能获得治愈。
2.7 胃十二指肠溃疡穿孔术后的放置腹腔引流管尚有争议。我们认为根据穿孔时间，手术方法、腹腔具体情况及手术操作的满意度来考虑，若有怀疑、即放引流[2]。本组中27例穿孔修补术,放置引流管18例,彻底性溃疡手术68例放置引流管23例。均采取被动性引流,材料为硅橡胶管。其中有2例发生残端漏,由于有引流管的存在,引流通畅，腹膜炎局限,且全身情况良好,通过治疗愈合。我们认为：穿孔时间长,腹腔污染重,液体多,清理腹腔困难；穿孔修补有可能漏；吻合口有疑问时；均采取放置引流管。因此,放置引流管仍是胃十二指肠溃疡穿孔手术术后安全保证。
参考文献
[1] 吴在德.吴肇汉主编.外科学[M]. 第六版,北京人民卫生出版社,2004,449.
[2] 伍晓汀,周勇.腹腔引流管, 正确选择和合理利用[J].中国实有外科杂志,2006,8(1)35～36., 百拇医药(陶景茂)
胃十二指肠溃疡穿孔是胃十二指肠严重并发症,是常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快,需要紧急处理,若诊治不当可危及生命。我院外科于1985年1月～2005年12月收治胃十二指肠溃疡穿孔103例。现就临床特点及诊治分析报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男性92例、女性11例。男：女=8.3：1。年龄最大78岁,最小15岁。其中,20岁以下3例(占2.9%)、21～39岁27例(占26.2%)、39～59岁46例(占44.7%)、60～70岁23例(占22.3%)、70岁以上4例(占3.8%)
1.2 溃疡病史
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3月以内占4例、6月～1年6例、1～5年者31例、5～10年20例、10～20年23例、20年以上者29例。
1.3 临床表现
全组均有不同程度的上腹或剑突下疼痛,术前并发休克者6例,腹部透视99例中阳性84例,腹部穿刺或灌洗93例中阳性78例。
1.4 发病至入院时间
本组中发病至入院时间6小时内者26例(占25.2%)、7～12小时28例(占27.1%)、13～24小时31例(占30%)、25～48小时10例(占9.7%)、48小时以上者8例(占7.9%)。
1.5 治疗情况
全组103例中非手术治疗8例、95例手术,术中证实十二指肠溃疡穿孔79例,胃溃疡穿孔9例,另有4例证实有恶变,其余11例记述不清,无法全部查找。十二指肠溃疡穿孔与胃穿孔之比为5：1。
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1.6 手术治疗方法
全组95例手术,单纯穿孔修补27例,彻底性溃疡手术67例,溃疡穿孔局部切除1例。
1.7 术后并发症及病死率
全组95例手术,术后并发肺部感染2例、膈下脓肿1例、切口感染2例,切口裂开1例,粘连性肠梗阻2例,术后上消化道出血2例,全组中单纯修补死亡2例(占5.6%),其中1例死于中毒性休克,1例并发上消化道出血休克死亡。行彻底性溃疡手术死亡1例,原因是吻合口漏,并发感染,全身衰竭而死亡。
2 讨论
2.1 手术治疗是胃十二指肠溃疡穿孔的主要疗法,可为单纯穿孔缝合术和彻底性溃疡手术：本组103例胃十二指肠溃疡穿孔手术95例,其中行单纯修补术27例、术后死亡2例;彻底性溃疡手术死亡1例;资料表明手术仍是治疗的可靠方法,减少死亡率、彻底治愈溃疡;但尽可能缩短穿孔至手术时间是减少术后并发症及病死率的关键。
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2.2 胃肠减压是胃十二指肠溃疡穿孔的各种治疗方法中不可缺少的部分,非手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔中胃肠减压是治疗关键;诊断一旦确立,胃肠减压必须进行,持续胃肠减压,减少胃肠内容继续外漏,以利于穿孔的闭合和腹膜炎的消退,减少并发症及死亡率。
2.3 短暂的术前准备是防止并发症和手术治疗安全的保证.尽可能输液纠正水、电解质的失衡,并给予营养支持；全身应用抗生素控制感染、补充血容量、尽早手术;本组中103例,除8例非手术治疗外,余95例均能安全通过手术。
2.4 非手术治疗应掌握以下几点：(1)一般情况良好、症状体征较轻的空腹小穿孔(2)穿孔超过24小时、腹膜炎巳局限者。(3)经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实已封闭的病人[1]。(4)溃疡病史不典型、不存在合并出血、梗阻及怀疑恶变。非手术治疗期间应密切观察病情,经6～8小时治疗后病情继续加重者。但溃疡病史较长、腹膜炎表现重,仍应采取手术为妥。
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2.5 有以下病情的胃十二指肠溃疡穿孔的病人,应积极主动创造机会,争取早期溃疡彻底根除术。(1)有多年的溃疡反复发作史且症状逐渐加重者；(2)复合或多发性溃疡者；(3)曾有或此时伴有出血者；(4)已有疤痕形成或可能形成幽门狭窄者；(5)溃疡可疑有恶变者。在一般情况较好和无严重心肺肾等重要器官并发症,根据手术探查所见的漏出液性质,量等因素,穿孔发作后时间和年龄,综合分析手术方案。
2.6 胃十二指肠溃疡穿孔单纯修补术,手术创伤轻、操作简单、时间短、安全性好。本组中有27例单纯修补术，有2例并发症死亡。我们认为在病人全身情况较差,年龄大，不能耐受急诊彻底性溃疡手术；穿孔时间超过8小时；腹腔内感染及炎症水肿严重,有大量脓性渗出液；青年人溃疡穿孔周围组织较柔软,无疤痕形成及出血等并发症,尽管时间长,在腹腔污染组织不严重时均可采取单纯修补术,术后再行内科综合治疗,也能获得治愈。
2.7 胃十二指肠溃疡穿孔术后的放置腹腔引流管尚有争议。我们认为根据穿孔时间，手术方法、腹腔具体情况及手术操作的满意度来考虑，若有怀疑、即放引流[2]。本组中27例穿孔修补术,放置引流管18例,彻底性溃疡手术68例放置引流管23例。均采取被动性引流,材料为硅橡胶管。其中有2例发生残端漏,由于有引流管的存在,引流通畅，腹膜炎局限,且全身情况良好,通过治疗愈合。我们认为：穿孔时间长,腹腔污染重,液体多,清理腹腔困难；穿孔修补有可能漏；吻合口有疑问时；均采取放置引流管。因此,放置引流管仍是胃十二指肠溃疡穿孔手术术后安全保证。
参考文献
[1] 吴在德.吴肇汉主编.外科学[M]. 第六版,北京人民卫生出版社,2004,449.
[2] 伍晓汀,周勇.腹腔引流管, 正确选择和合理利用[J].中国实有外科杂志,2006,8(1)35～36., 百拇医药(陶景茂)