肝脓肿误诊临床的相关问题
中图分类号：R575.4文献标识码：B文章编号：1672-5085(2007)11-0134-02
肝脓肿的临床表现复杂多样，容易造成早期误诊。本文复习我院近5年来收治的32例肝脓肿临床资料，其中因临床表现无特异性被误诊的有18例，误诊率真为56.25%，现将有关资料报告分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组18例中，男性12例，女性6例，年龄19～62岁。其中细菌性肝脓肿13例，阿巴性肝脓肿5例。
1.2 临床表现
发热18例，上腹痛11例，肝区痛7例，胸痛6例 ，黄疸4例，咳嗽、咳痰5例，肝肿大13例，脾肿大1例。胸部X线片，其中肺下叶阴影2例，胸腔积液3例。B超15例，其中肝区液性暗区8例，肝占位病变4例，肝区炎性病变3例。肝穿抽出脓液7例、巧克力色3例。
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1.3 误诊情况
因急性上腹痛或右上腹痛被误诊为胆道疾病、溃疡病穿孔8例；因发热、肝肿大、肝区痛被误诊为肝炎、肝癌4例；因发热、咳嗽胸痛被误诊为肺炎、结核性胸膜炎5例；因发热、肝脾肿大被误诊为急性白血病1例。
1.4 结果
确认为阿米巴肝脓肿的患者3例，用甲硝唑0.6～0.8，每日3次，连服10天，2例疗程延长至3～4周，1例静脉滴注1g/日。细菌性肝脓肿经相应的抗感染治疗后全部病倒均治愈。
2 讨论
肝脓肿分为细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿两种，而以细菌性肝脓肿常见。临床表现较为典型的有发热、寒战、右上腹痛、肝区痛和叩击痛，实验室检查AFP正常，一般无病毒性肝炎病史，结合B超、CT诊断不困难；然而有些病例临床表现复杂多样，不少人以胸部症状为突出表现，右叶肝脓肿患者类似胆道疾病，左叶肝脓肿常表现为中上腹或左上腹痛，而不是肝区痛，易被误诊。
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2.1 误诊原因有①临床医生对肝脓肿的特殊表现认识不足，当右叶脓肿时，病变位于肝上面或中央脓肿向上发展接近膈肌，则常会出现反应性胸膜炎、肺部炎症，以此发病易被误诊为肺炎、结核性胸膜炎。本组1例，因畏寒、发热、咳嗽、右胸痛、右下听到湿性啰音，胸片示右下肺云雾状阴影，以肺炎治疗3天，胸痛加剧，后作B超发现右肝区有3.5cmⅹ4.8 cm无回声区,诊断穿刺抽出黄色脓液,培养出大肠杆菌,确诊为细菌性肝脓肿。另1例，因发热、咳嗽、右胸痛，胸片示右侧胸腔积液，以结核性胸膜炎予以抗痨治疗无效，经胸穿抽出为巧克力色脓液，确诊为阿米巴肝脓肿，以灭滴灵治疗而愈。当肝脓肿发生左叶时，常有明显肝肿大、质硬，叩痛不明显，扫描为占位性病变时易被误诊为肝癌。本组1例，因发热伴上腹痛、肝肿大、质硬，可触及不典型结节，肝扫描时疑有肝左叶占位性病变，曾被误诊为原发性肝癌，经B超、CT证实为肝左叶内系为液性暗区，肝穿抽出黄色脓液，培养出金黄色葡萄球菌，确诊为细菌性肝脓肿。②并发症突出，掩盖了原发病。阿米巴具有高度穿透性和扩散性，故穿破或穿入其它脏器常见；不少人以胸痛、咳嗽，急腹痛表现为首发或主诉就诊，临床医生忽视了肝与周围脏器毗邻关系，在诊断时对肝脓肿继发的邻近器官炎症反应只注意了临床继发病的个别症状及体征，而遗漏了原发病，本组1例，突发性上腹持续性疼痛，阵发性加剧，伴发热、恶心、呕吐，全腹压痛，且有腹肌紧张、反跳痛，被误诊为消化性溃疡穿孔并腹膜炎而剖腹探查，手术证实为肝左叶脓肿。③缺乏细致的体检，遗漏重要体征，如见肝大、质硬，B超示肝占位病变时常满足于原发性肝癌的诊断，对类似胆道疾病发病的患者，只注意右上腹痛和莫菲氏征，而对肝肿大、叩击痛，右季胁部饱满不作细致检查。④不能将超声及CT检查结果与患者病情综合分析。超声及CT在肝脓肿的诊断起重要作用，但不同时期可有不同表现，如早期B超可呈肝脏炎症表现；肝脓肿液化坏死前作B超或CT可呈低密度区，易被误诊为肝癌；较小的脓肿可被CT、B超漏诊。右叶顶部脓肿易被肺内气体回声掩盖。所以超声、CT误诊率较高，据报道误诊率为48.7%[1]。⑤在鉴别诊断上思维狭窄，先入为主，缺乏整体观念。如一过性黄疸、肝肿大、右上腹痛，就片面地作出胆道疾病诊断；当右叶膈面脓肿引起的反应性胸膜炎时，往往被误诊为结核性胸膜炎。
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2.2 诊断体会①临床医生应提高对表现特异的各种肝脓肿的认识，在鉴别诊断时应克服先入为主的片面思维方式，建立整体观念和全面分析。②肝肿大经过B超、CT等方法仍不能作出诊断时，可在B超引导下行肝脏诊断性穿刺，这是最佳的有效诊断方法。③对可疑病例诊断困难时，可使用甲硝唑0.6～0.8，每日3次，口服试验治疗，如系阿米巴性肝脓肿，多数在1周内发热明显减轻、症状缓解，且副作用小。④螺旋CT三维增强扫描是临床诊断肝脓肿必不可少的检查方法，诊断关键征象是病灶内隔不同程度的持续强化及延迟期脓肿壁、分隔及水肿带呈等密度，此为肝脓肿最典型CT表现[2]。
参考文献
[1] 刘振华,陈晓红主编.误诊学[M].济南：山东科学技术出版社，1993，268～269.
[2] 王松岩,马守成、,申斯原.肝脓肿的螺旋CT诊断[J].临床肝胆病杂志,2007，23(5)：383～384., http://www.100md.com(许 斌)
肝脓肿的临床表现复杂多样，容易造成早期误诊。本文复习我院近5年来收治的32例肝脓肿临床资料，其中因临床表现无特异性被误诊的有18例，误诊率真为56.25%，现将有关资料报告分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组18例中，男性12例，女性6例，年龄19～62岁。其中细菌性肝脓肿13例，阿巴性肝脓肿5例。
1.2 临床表现
发热18例，上腹痛11例，肝区痛7例，胸痛6例 ，黄疸4例，咳嗽、咳痰5例，肝肿大13例，脾肿大1例。胸部X线片，其中肺下叶阴影2例，胸腔积液3例。B超15例，其中肝区液性暗区8例，肝占位病变4例，肝区炎性病变3例。肝穿抽出脓液7例、巧克力色3例。
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1.3 误诊情况
因急性上腹痛或右上腹痛被误诊为胆道疾病、溃疡病穿孔8例；因发热、肝肿大、肝区痛被误诊为肝炎、肝癌4例；因发热、咳嗽胸痛被误诊为肺炎、结核性胸膜炎5例；因发热、肝脾肿大被误诊为急性白血病1例。
1.4 结果
确认为阿米巴肝脓肿的患者3例，用甲硝唑0.6～0.8，每日3次，连服10天，2例疗程延长至3～4周，1例静脉滴注1g/日。细菌性肝脓肿经相应的抗感染治疗后全部病倒均治愈。
2 讨论
肝脓肿分为细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿两种，而以细菌性肝脓肿常见。临床表现较为典型的有发热、寒战、右上腹痛、肝区痛和叩击痛，实验室检查AFP正常，一般无病毒性肝炎病史，结合B超、CT诊断不困难；然而有些病例临床表现复杂多样，不少人以胸部症状为突出表现，右叶肝脓肿患者类似胆道疾病，左叶肝脓肿常表现为中上腹或左上腹痛，而不是肝区痛，易被误诊。
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2.1 误诊原因有①临床医生对肝脓肿的特殊表现认识不足，当右叶脓肿时，病变位于肝上面或中央脓肿向上发展接近膈肌，则常会出现反应性胸膜炎、肺部炎症，以此发病易被误诊为肺炎、结核性胸膜炎。本组1例，因畏寒、发热、咳嗽、右胸痛、右下听到湿性啰音，胸片示右下肺云雾状阴影，以肺炎治疗3天，胸痛加剧，后作B超发现右肝区有3.5cmⅹ4.8 cm无回声区,诊断穿刺抽出黄色脓液,培养出大肠杆菌,确诊为细菌性肝脓肿。另1例，因发热、咳嗽、右胸痛，胸片示右侧胸腔积液，以结核性胸膜炎予以抗痨治疗无效，经胸穿抽出为巧克力色脓液，确诊为阿米巴肝脓肿，以灭滴灵治疗而愈。当肝脓肿发生左叶时，常有明显肝肿大、质硬，叩痛不明显，扫描为占位性病变时易被误诊为肝癌。本组1例，因发热伴上腹痛、肝肿大、质硬，可触及不典型结节，肝扫描时疑有肝左叶占位性病变，曾被误诊为原发性肝癌，经B超、CT证实为肝左叶内系为液性暗区，肝穿抽出黄色脓液，培养出金黄色葡萄球菌，确诊为细菌性肝脓肿。②并发症突出，掩盖了原发病。阿米巴具有高度穿透性和扩散性，故穿破或穿入其它脏器常见；不少人以胸痛、咳嗽，急腹痛表现为首发或主诉就诊，临床医生忽视了肝与周围脏器毗邻关系，在诊断时对肝脓肿继发的邻近器官炎症反应只注意了临床继发病的个别症状及体征，而遗漏了原发病，本组1例，突发性上腹持续性疼痛，阵发性加剧，伴发热、恶心、呕吐，全腹压痛，且有腹肌紧张、反跳痛，被误诊为消化性溃疡穿孔并腹膜炎而剖腹探查，手术证实为肝左叶脓肿。③缺乏细致的体检，遗漏重要体征，如见肝大、质硬，B超示肝占位病变时常满足于原发性肝癌的诊断，对类似胆道疾病发病的患者，只注意右上腹痛和莫菲氏征，而对肝肿大、叩击痛，右季胁部饱满不作细致检查。④不能将超声及CT检查结果与患者病情综合分析。超声及CT在肝脓肿的诊断起重要作用，但不同时期可有不同表现，如早期B超可呈肝脏炎症表现；肝脓肿液化坏死前作B超或CT可呈低密度区，易被误诊为肝癌；较小的脓肿可被CT、B超漏诊。右叶顶部脓肿易被肺内气体回声掩盖。所以超声、CT误诊率较高，据报道误诊率为48.7%[1]。⑤在鉴别诊断上思维狭窄，先入为主，缺乏整体观念。如一过性黄疸、肝肿大、右上腹痛，就片面地作出胆道疾病诊断；当右叶膈面脓肿引起的反应性胸膜炎时，往往被误诊为结核性胸膜炎。
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2.2 诊断体会①临床医生应提高对表现特异的各种肝脓肿的认识，在鉴别诊断时应克服先入为主的片面思维方式，建立整体观念和全面分析。②肝肿大经过B超、CT等方法仍不能作出诊断时，可在B超引导下行肝脏诊断性穿刺，这是最佳的有效诊断方法。③对可疑病例诊断困难时，可使用甲硝唑0.6～0.8，每日3次，口服试验治疗，如系阿米巴性肝脓肿，多数在1周内发热明显减轻、症状缓解，且副作用小。④螺旋CT三维增强扫描是临床诊断肝脓肿必不可少的检查方法，诊断关键征象是病灶内隔不同程度的持续强化及延迟期脓肿壁、分隔及水肿带呈等密度，此为肝脓肿最典型CT表现[2]。
参考文献
[1] 刘振华,陈晓红主编.误诊学[M].济南：山东科学技术出版社，1993，268～269.
[2] 王松岩,马守成、,申斯原.肝脓肿的螺旋CT诊断[J].临床肝胆病杂志,2007，23(5)：383～384., http://www.100md.com(许 斌)