外伤性脑梗塞影响因素的分析
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【中图分类号】R322.81 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)03-0022-02
【摘要】目的：分析外伤性脑梗塞的相关创伤性因素，在伤后早期做出颅脑外伤患者出现继发性脑梗塞的危险性判断。方法：回顾性统计近两年18例确诊为外伤性脑梗塞的病例和18例未发生脑梗塞的病例的创伤性因素，利用Logistic回归模型进行多因素分析，得出相关因素。结果：脑疝、旋转伤、SAH和血糖水平与出现脑梗塞有关，而且均为正相关。结论：通过病人脑疝、旋转伤和SAH、血糖水平可以判断病人的出现继发性脑梗塞的可能性。
【关键词】外伤性脑梗塞；Logistic回归；影响因素
The flesh wound brain blocks the influence factor the analysis Chen Jiayu1 Liang Shuli2 Zeng Xiaoxiong3 Chen Pen3Li Tao3
, 百拇医药
【Abstract】Objective: The analysis flesh wound brain blocks the related wound factor, the early time makesthe flesh wound patient after the wound to appear continues the risk judgement which the sending brain blocks. Method: The review statistics nearly two years 18 examples diagnose case of illness and 18 examples which blocks for the flesh wound brain have not had case of illness wound factor which the brain blocks, carries on the multi-factor analysis using the Logistic return model, obtains the correlation factor. Finally: The brain, revolves the wound, SAH and the blood sugar level with appears the brain to block related, moreover for is being connected. Conclusion: Through sickness human brain, revolves the wound and SAH, the blood sugar level may judge patient’s appearance to continue the possibility which the sending brain blocks.
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【Key words】The flesh wound brain blocks; Logistic return; Influence factor
创伤是一严重威胁人类健康的疾病，创伤性脑梗塞是其严重并发症，它不但加重患者的病情，而且增加致死致残率。而尸检报告外伤性脑梗塞的发生率达55%。临床报道其发病率可达5.5%，且有逐年增加趋势，在临床上日益受到重视[1]。我科近年来经检查确诊外伤性脑梗塞的病例18例，并分析了影响其发生的相关因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 外伤性脑梗塞患者的选择。共收集外伤性脑梗塞病例18例。所有病人均为2005年1月1日~2007年12月1日间因颅脑创伤入院并经影像学检查(包括MRI、CT或/和SPECT)证实继发脑梗塞的病例。诊断标准包括：有明确外伤史，并排除成年人原有脑梗塞病灶，CT上表现三角形或楔形低密度灶(CT值在10-32Hu)，MRI上表面为T1低或等信号、T2等或高信号、Flair像上高信号，SPECT中表现为局灶性或片状低血流或无血流区域。对照组病例为同期前或后2天内住院的外伤病人进行对照研究，共18例，这些病例最后均未发展为外伤性脑梗塞。
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1.2 外伤性脑梗塞患者高危因素的选择。根据文献资料选择的高危因素包括以下几个方面：其中定量资料有GCS评分、血糖水平、年龄；定性资料包括性别(0为女性，1为男性)、受伤机制为旋转伤(1为是，0为不是)、术前休克(1为是，0为不是)、(0为无手术，1为手术)、脑挫伤分级(0为无明显脑挫伤， 1为脑挫伤)、蛛网膜下腔出血分级(0为无，1为出血)、脑疝程度(0为无，1为脑疝)18例病人统计资料见表1。
1.3 统计方法。统计梗塞组和未梗塞组病例的高危因素，并利用Chiss软件进行Logistic回归分析，找出相关的影响因素。
2 结果
Logistic分析结果显示脑疝、旋转伤、SAH和血糖水平与出现脑梗塞有关，而且均为正相关，也就是说存在脑疝、旋转伤、SAH和伤性脑梗塞。
3 讨论
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目前国内外对外伤性脑梗塞研究均以临床病例及经验总结为主，侧重于对创伤性脑梗塞的诊断及治疗的探讨，也有学者结合少量临床检测(血液流变学、经颅多普勒等)对其发病机制进行了推理。由于缺乏基础实验研究及大宗病例的临床分析，因而对其发病机理存在着诸多不同的观点，总结国内外报道，认为其发病机理主要有与原发性损伤的机理如[1~3]：脑挫伤、脑血管受压、SAH、休克、脑疝等有关，也可能与继发性的损害，如蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛、外伤后血液流变学的改变及局灶性微循环障碍等相关，另外局部血管的解剖因素、患者自身因素、外后的自由基链式反应等亦有报道。近年来随着CT、MRI在临床上的广泛应用，结合临床表现外伤性脑梗塞得以较明确的诊断，得以及时治疗，取得了一定的效果。
但是由于一旦出现外伤性脑梗塞就可能出现一定的不可逆性损害，影响病人的康复，所以做到超早期诊断，特别是伤后早期做出危险因素的评估，对于高危患者进行干预，防止发生外伤性脑梗塞更为重要。
本文在文献和临床工作中的经验选择了10种可能相关的原发性受伤过程中因素，由于外伤性脑梗塞的发生是多因素造成的，所以利用配对或成组资料进行统计分析影响因素可能会造成严重的误差，所以需要选择进行Logistic回归模型进行分析，结果发现脑疝、旋转伤、的SAH和血糖水平与出现脑梗塞有关。
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脑疝后可能造成颅底动脉环受压，特别在小脑幕切迹疝时可以压迫大脑后动脉、大脑镰下疝时压迫大脑前动脉的分支，使动脉供血不畅，出现脑缺血，严重时出现脑梗塞，这可能是大脑后动脉梗塞在外伤中较多见的主要原因。旋转伤则主要是损伤血管内膜，继而引起血凝块的形成，出现脑梗塞，由于颈内动脉的远端分支活动度较大，受影响相对较小，而颅底动脉环和基底节区的血管受硬膜或软膜的固定明显[2~3]，活动范围小，在脑外伤中发生旋转时较易损伤硬膜，并可能出现血管的扭曲，同时旋转伤还容易引起静脉损伤，静脉损伤也可以加重脑水肿，进而引起脑梗塞[4]。SAH则可能会引起继发性的脑血管痉挛，主要是由于SAH后的血液中释放出血管收缩物质[5]，如5-羟色胺、前列腺素等，由于这些物质的释放多需要一定的时间，所以SAH引起的脑梗塞多发生在伤后3天，甚至2周的时间，而且已经有研究表明SAH量的多少和血凝块的大小与脑血管痉挛有明显的相关性，当血管管径缩小60%以上时就可以出现明显的脑缺血，甚至脑梗塞。颅脑外伤患者血糖的升高多在伤后1~3天内发生，伤情越重发生血糖升高的可能性越大，而且血糖的升高主要与脑组织的挫伤，特点是中线结构的挫伤有关，而仅有颅骨骨折或硬膜外血肿的患者血糖多不升高，血糖升高虽然是机体的应激性反应，但是突然的高血糖可使脑组织的无氧代谢增加，产生大量的乳酸与自由基，神经原继发性损害加重，血脑屏障破坏、细胞内钙超载等，加重脑水肿与神经元的坏死，易发生脑梗塞，同时高血糖还可以诱发高血凝状态。也有人认为小儿脑外伤后易发生脑梗塞[2~3]，但本研究却未发现这一现象，主要是由于本组病例(包括对照组)儿童病例极少，影响结果的分析，有待进一步的研究。
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对于脑外伤病例通过早期影响因素的分析可以判断其发生继发性脑梗塞的机率，进行合理的防治，可以减少发生率，也可以避免过度应用抗凝等治疗加大伤后出血的机会。
参考文献
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2 赵爱国.外伤性脑梗塞的临床研究进展.国外医学神经病学神经外科分册. 2004,31(2):176~179
3 Fujimura M, Kameyama M, Motohashi O,et al. Cerebral infarction in the caudate nucleus associated with acute epidural hematoma and diffuse brain injury in a child after severe head injury. Childs Nerv Syst. 2004;20(6):430~433
, 百拇医药
4 Gradinscak DJ, Fulham MJ, Besser M, et al.Post-traumatic cerebral venous infarct mimicking an infiltrative glioma. Clin Nucl Med. 2004;29(1):68~69
5 Mauler F, Horvath E.Neuroprotective efficacy of repinotan HCl, a 5-HT1A receptor agonist, in animal models of stroke and traumatic brain injury. J Cereb Blood Flow Metab. 2005;25(4):451~459
(作者简介：陈家玉，教授，研究方向：脑损伤。), 百拇医药(陈家玉 梁树立 曾啸雄 陈 鹏 李 涛)