64例多发骨折伴休克的救治
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)03-0032-02
【摘要】目的：探讨多发性骨折伴休克的救治措施及效果。方法：回顾性分析了2004年12月至2007年12月共64例多发骨折伴休克的临床资料。结果：本组患者均有不同程度的休克。平均ISS为30.1；死亡5人，其中死于失血性休克2例，死于血气胸的1例，死于严重颅脑损伤2例；结论：强调院前急救早期抗休克治疗及早期内固定治疗的重要性，讨论了有关严重并发伤的处理原则。
【关键词】多发性骨折；休克；救治
64 examples send treating and curing much which the bone fracture partner is in shock Cui Zhijun Wang Zhibin
【Abstract】Objective: Discusses the sending bone fracture partner to be in shock treats and cures the measure and the effect. Method: The review analyzed from December, 2004 the altogether 64 examples to send the clinical material to December, 2007 which the bone fracture partner was in shock. Result: This group of patients have the varying degree the shock. Average ISS is 30.1; Died 5 people, in which dies of the losing blood shock 2 examples, dies to the blood 1 example, dies to is seriousdamages 2 examples; Conclusion: Emphasized in front of courtyard in first aid early time anti-shock treatment and early time fixed treatment importance, discussed the related serious concurrent wound processing principle.
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【Key words】Sending bone fracture; Shock; Treats and cures
随着现代社会的发展，多发损伤发生率增高，多发骨折伴休克的伤员日渐增多。其特点是创伤范围广，失血量多，器官生理功能紊乱严重。我院自2004年12月~2007年12月共收治64例多发骨折伴休克的患者，临床效果满意，现分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组患者64例,其中男48例,女16例,年龄12~64岁,平均26岁。致伤原因：车祸伤36例(56.3%),坠落伤18例(29.7%),砸伤2例(3.1%),挤压伤1例(1.6%),64例共有160处骨折，其中开放性骨折82处，闭合性骨折78处。就诊时间最短15分钟，最长5天。伤后5小时内就诊者48例，占75%；5~8小时就诊者10例，占15.6%。
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1.2 伤情评定：本组患者均伴有不同程度的休克,其中60例收缩压小于12.0kpa,占93.8%。按伤情严重度评分(ISS):16~30分者10例(15.6%),31~45分者38例(59.4%),46~60分者9例(14.1%),大于61分者7例(10.9%),平均ISS为30.1。64例损伤共198处，平均每例损伤3.09处。合并伤：颅脑损伤8例，胸部损伤12例，腹部损伤10例，血管损伤6例，并发ARDS2例，肾衰1例。
1.3 治疗方法：64例病人入院后首先给予抗休克治疗,均开通静脉通道,进行限制性液体复苏[1]，即在到达手术室彻底止血前，给予适量的平衡盐溶液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大容量复苏；开通静脉通路尽量选择离心脏近的大静脉血管，本组行锁骨上静脉穿刺16人，肘正中静脉46人，股静脉2人。病情平稳后，先后对52例患者进行了手术内固定，即对160处骨折中 78例主要部位骨折进行了手术内固定，10例次采用外固定支架固定，其余骨折分别采用牵引及石膏外固定治疗。
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手术内固定方式包括：①钢板内固定33例次：包括胫骨骨折16例次，股骨骨折7例次，尺桡骨骨折9例次，骨盆骨折1例次。②髓内针内固定31例次：包括股骨骨折17例次，胫骨骨折12例次,肱骨骨折2例次。③斯氏针、克氏针、钢丝等内固定14例次，包括锁骨6例次，髌骨4例次，尺骨鹰嘴3例次，肱骨髁上骨折1例次。④血管损伤行直接吻合动脉2例次。
1.4 结果：本组死亡5例,失血性休克2例,血气胸1例,严重颅脑损伤2例。院前急救12例，死亡1例，ISS评分≥61分者5例，死亡3例(60%),46~60分者12例(6.7%),死亡2例,45分以下无死亡病例。3d内手术者48例，其并发症包括肺部感染1例，切口感染1例，ARDS 1例，并发症发生率为6.3%;3d后手术14例,其并发症包括切口感染1例,褥疮1例, ARDS 1例,并发症发生率为21.5%。伤后3d内及3d后手术的平均住院日分别为19.4d和30.2d。骨折达到解剖复位或近解剖复位者62处，占92.3%;达到功能复位者16例，占7.7%。
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2 讨论
2.1 早期抗休克的救治：近年来创伤病人增加，严重多发性骨折的发生率也逐年增高；伤者以青壮年为多,其早期院前快速有效的救送至关重要，我院对院前急救工作非常重视，配有急救设备先进的救护车，在救护车上便可完成止血、包扎、复苏、开放气道及液路，进行输液扩容等早期抢救。病人入急诊室后继续给予限制性液体复苏治疗，并及时有重点的全身物理检查，做出比较准确的诊断。诊断与抢救同时进行，在抢救室完成B超、心电图、X线拍片及胸腹腔穿刺等有关检查。为下一步手术治疗做准备。
2.2 骨折的早期内固定治疗：多发性骨折早期危及生命的主要是失血性休克、脏器损伤及脂肪栓塞等。以往对多发骨折多采取先保守即“没完没了的液体复苏”待病情平稳后再考虑手术治疗。现在研究表明，手术是复苏的部分，尤其是针对持续出血的创伤患者，必要的骨折固定也是复苏的组成部分，早期内固定有利于防止严重并发症及器官衰竭，减低死亡率，并为后期功能恢复创造条件。刘安庆等[2]2007年7月报告28例脂肪栓塞综合征，其中多发骨折15例，16例双侧股骨干闭合骨折均为青壮年肌肉发达患者，伤后未妥善固定，骨折端反复移位致持续的出血加重局部肿胀，髓腔内压力明显升高，从而促进骨髓脂肪释放进入静脉循环而发生FES，FES的发生率与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比，创伤严重度评分(ISS)超过18的居多。随着骨折早期积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。本组资料亦表明2日内手术者较2日后手术者的并发症要少，且2日内手术患者的平均住院天数比后者明显缩短。
, 百拇医药
对多发骨折中的长骨骨折的处理，早期复位内固定有益于患者减少创伤后并发症，手术时骨折处的血液和脂肪被排除，从而阻止了脂肪栓子进入静脉循环。对于开放性骨折的处理，近年的研究显示，在有效、彻底的清创的前提下，早期内固定有利于患者伤口的早期处理及愈合。对于严重污染或严重挤压伤，骨折固定可选用外固定支架，有利于伤口的愈合及二期处理。
2.3 对有关其它严重合并伤的处理：笔者认为多发骨折伴休克的救治，在控制大出血前，输血补液如杯水车薪，入不敷出。切忌指望纠正休克后再手术，及时手术止血才是最根本的抗休克措施。合并严重颅脑、胸部、腹部创伤者，正确的手术顺序至关重要，需同时开颅、开胸、开腹时，可多个手术组配合同时进行。除骨盆骨折大出血或合并腹内脏器伤应立即处理外，对脊柱、四肢、骨关节损伤先临时止血、固定，待脑、胸、腹致命性处理，病情稳定后再施行确定性手术，此为损伤控制骨科的原则。本组病例中，即有在及时清除颅内血肿手术的同时行四肢骨折的复位与内固定的。故早期手术内固定治疗，有利于防止合并症降低死亡率，并为肢体功能恢复创造条件。
, 百拇医药
在未合并胸部创伤的情况下，早期(创伤后24h内)手术固定长管状骨骨折可显著降低FES的发生率，这已成共识。对同时合并胸部创伤的长骨骨折能否早期行髓腔扩大及髓内钉固定术。Pape等[3]总结了50例均合并胸部外伤的股骨干骨折治疗经验，发现24例早期(伤后24h内)扩髓髓内钉固定术组ARDS的发生率和死亡率分别是7.5%和4%。Pape认为早期扩髓髓内钉内固定会引起髓腔内压上升和髓腔内脂肪进入血循环，加重已有的肺损伤，触发肺部并发症。不主张伤后24h内对伴有胸部伤的长骨骨折行扩大髓腔手术。主张此类患者早期采用不扩髓的内固定方式。对合并胸部损伤的患者，可以考虑先用外固定器暂时外固定，或延期进行扩髓内固定，或使用不扩髓的内固定器等处理较为稳妥。
参考文献
1 张连阳.努力提高多发伤救治速度,中华创伤杂志,2007.23.241
2 刘安庆,尚宏喜,胡利君等.脂肪栓塞综合征的预防与治疗,中华创伤杂志,2007,23.527~528
, 百拇医药(崔志军 王志斌)
【摘要】目的：探讨多发性骨折伴休克的救治措施及效果。方法：回顾性分析了2004年12月至2007年12月共64例多发骨折伴休克的临床资料。结果：本组患者均有不同程度的休克。平均ISS为30.1；死亡5人，其中死于失血性休克2例，死于血气胸的1例，死于严重颅脑损伤2例；结论：强调院前急救早期抗休克治疗及早期内固定治疗的重要性，讨论了有关严重并发伤的处理原则。
【关键词】多发性骨折；休克；救治
64 examples send treating and curing much which the bone fracture partner is in shock Cui Zhijun Wang Zhibin
【Abstract】Objective: Discusses the sending bone fracture partner to be in shock treats and cures the measure and the effect. Method: The review analyzed from December, 2004 the altogether 64 examples to send the clinical material to December, 2007 which the bone fracture partner was in shock. Result: This group of patients have the varying degree the shock. Average ISS is 30.1; Died 5 people, in which dies of the losing blood shock 2 examples, dies to the blood 1 example, dies to is seriousdamages 2 examples; Conclusion: Emphasized in front of courtyard in first aid early time anti-shock treatment and early time fixed treatment importance, discussed the related serious concurrent wound processing principle.
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【Key words】Sending bone fracture; Shock; Treats and cures
随着现代社会的发展，多发损伤发生率增高，多发骨折伴休克的伤员日渐增多。其特点是创伤范围广，失血量多，器官生理功能紊乱严重。我院自2004年12月~2007年12月共收治64例多发骨折伴休克的患者，临床效果满意，现分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组患者64例,其中男48例,女16例,年龄12~64岁,平均26岁。致伤原因：车祸伤36例(56.3%),坠落伤18例(29.7%),砸伤2例(3.1%),挤压伤1例(1.6%),64例共有160处骨折，其中开放性骨折82处，闭合性骨折78处。就诊时间最短15分钟，最长5天。伤后5小时内就诊者48例，占75%；5~8小时就诊者10例，占15.6%。
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1.2 伤情评定：本组患者均伴有不同程度的休克,其中60例收缩压小于12.0kpa,占93.8%。按伤情严重度评分(ISS):16~30分者10例(15.6%),31~45分者38例(59.4%),46~60分者9例(14.1%),大于61分者7例(10.9%),平均ISS为30.1。64例损伤共198处，平均每例损伤3.09处。合并伤：颅脑损伤8例，胸部损伤12例，腹部损伤10例，血管损伤6例，并发ARDS2例，肾衰1例。
1.3 治疗方法：64例病人入院后首先给予抗休克治疗,均开通静脉通道,进行限制性液体复苏[1]，即在到达手术室彻底止血前，给予适量的平衡盐溶液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大容量复苏；开通静脉通路尽量选择离心脏近的大静脉血管，本组行锁骨上静脉穿刺16人，肘正中静脉46人，股静脉2人。病情平稳后，先后对52例患者进行了手术内固定，即对160处骨折中 78例主要部位骨折进行了手术内固定，10例次采用外固定支架固定，其余骨折分别采用牵引及石膏外固定治疗。
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手术内固定方式包括：①钢板内固定33例次：包括胫骨骨折16例次，股骨骨折7例次，尺桡骨骨折9例次，骨盆骨折1例次。②髓内针内固定31例次：包括股骨骨折17例次，胫骨骨折12例次,肱骨骨折2例次。③斯氏针、克氏针、钢丝等内固定14例次，包括锁骨6例次，髌骨4例次，尺骨鹰嘴3例次，肱骨髁上骨折1例次。④血管损伤行直接吻合动脉2例次。
1.4 结果：本组死亡5例,失血性休克2例,血气胸1例,严重颅脑损伤2例。院前急救12例，死亡1例，ISS评分≥61分者5例，死亡3例(60%),46~60分者12例(6.7%),死亡2例,45分以下无死亡病例。3d内手术者48例，其并发症包括肺部感染1例，切口感染1例，ARDS 1例，并发症发生率为6.3%;3d后手术14例,其并发症包括切口感染1例,褥疮1例, ARDS 1例,并发症发生率为21.5%。伤后3d内及3d后手术的平均住院日分别为19.4d和30.2d。骨折达到解剖复位或近解剖复位者62处，占92.3%;达到功能复位者16例，占7.7%。
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2 讨论
2.1 早期抗休克的救治：近年来创伤病人增加，严重多发性骨折的发生率也逐年增高；伤者以青壮年为多,其早期院前快速有效的救送至关重要，我院对院前急救工作非常重视，配有急救设备先进的救护车，在救护车上便可完成止血、包扎、复苏、开放气道及液路，进行输液扩容等早期抢救。病人入急诊室后继续给予限制性液体复苏治疗，并及时有重点的全身物理检查，做出比较准确的诊断。诊断与抢救同时进行，在抢救室完成B超、心电图、X线拍片及胸腹腔穿刺等有关检查。为下一步手术治疗做准备。
2.2 骨折的早期内固定治疗：多发性骨折早期危及生命的主要是失血性休克、脏器损伤及脂肪栓塞等。以往对多发骨折多采取先保守即“没完没了的液体复苏”待病情平稳后再考虑手术治疗。现在研究表明，手术是复苏的部分，尤其是针对持续出血的创伤患者，必要的骨折固定也是复苏的组成部分，早期内固定有利于防止严重并发症及器官衰竭，减低死亡率，并为后期功能恢复创造条件。刘安庆等[2]2007年7月报告28例脂肪栓塞综合征，其中多发骨折15例，16例双侧股骨干闭合骨折均为青壮年肌肉发达患者，伤后未妥善固定，骨折端反复移位致持续的出血加重局部肿胀，髓腔内压力明显升高，从而促进骨髓脂肪释放进入静脉循环而发生FES，FES的发生率与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比，创伤严重度评分(ISS)超过18的居多。随着骨折早期积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。本组资料亦表明2日内手术者较2日后手术者的并发症要少，且2日内手术患者的平均住院天数比后者明显缩短。
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对多发骨折中的长骨骨折的处理，早期复位内固定有益于患者减少创伤后并发症，手术时骨折处的血液和脂肪被排除，从而阻止了脂肪栓子进入静脉循环。对于开放性骨折的处理，近年的研究显示，在有效、彻底的清创的前提下，早期内固定有利于患者伤口的早期处理及愈合。对于严重污染或严重挤压伤，骨折固定可选用外固定支架，有利于伤口的愈合及二期处理。
2.3 对有关其它严重合并伤的处理：笔者认为多发骨折伴休克的救治，在控制大出血前，输血补液如杯水车薪，入不敷出。切忌指望纠正休克后再手术，及时手术止血才是最根本的抗休克措施。合并严重颅脑、胸部、腹部创伤者，正确的手术顺序至关重要，需同时开颅、开胸、开腹时，可多个手术组配合同时进行。除骨盆骨折大出血或合并腹内脏器伤应立即处理外，对脊柱、四肢、骨关节损伤先临时止血、固定，待脑、胸、腹致命性处理，病情稳定后再施行确定性手术，此为损伤控制骨科的原则。本组病例中，即有在及时清除颅内血肿手术的同时行四肢骨折的复位与内固定的。故早期手术内固定治疗，有利于防止合并症降低死亡率，并为肢体功能恢复创造条件。
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在未合并胸部创伤的情况下，早期(创伤后24h内)手术固定长管状骨骨折可显著降低FES的发生率，这已成共识。对同时合并胸部创伤的长骨骨折能否早期行髓腔扩大及髓内钉固定术。Pape等[3]总结了50例均合并胸部外伤的股骨干骨折治疗经验，发现24例早期(伤后24h内)扩髓髓内钉固定术组ARDS的发生率和死亡率分别是7.5%和4%。Pape认为早期扩髓髓内钉内固定会引起髓腔内压上升和髓腔内脂肪进入血循环，加重已有的肺损伤，触发肺部并发症。不主张伤后24h内对伴有胸部伤的长骨骨折行扩大髓腔手术。主张此类患者早期采用不扩髓的内固定方式。对合并胸部损伤的患者，可以考虑先用外固定器暂时外固定，或延期进行扩髓内固定，或使用不扩髓的内固定器等处理较为稳妥。
参考文献
1 张连阳.努力提高多发伤救治速度,中华创伤杂志,2007.23.241
2 刘安庆,尚宏喜,胡利君等.脂肪栓塞综合征的预防与治疗,中华创伤杂志,2007,23.527~528
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