剖宫产术后再次妊娠子宫破裂一例
【摘要】目的：探讨超声在剖宫产术后再次妊娠中的应用价值。方法：回顾分析我院经术前彩超监测、疑诊疤痕子宫破裂并经剖宫产治疗病例1例。结果：1 例妊娠晚期彩超疑诊子宫不全破裂，给予抑制宫缩和促胎儿肺成熟治疗后行剖宫产术，成功娩出一男活婴。结论：彩超评价剖宫产后再次妊娠原疤痕愈合情况，是产前预测子宫疤痕有无破裂的一种安全可靠的方法，能有效预防子宫破裂、降低严重母儿并发症，值得推广。
【关键词】剖宫产术后；疤痕妊娠；子宫破裂
1 病例报告
患者女，24岁，因停经33周，腹痛半天，疤痕子宫，于2012年5月19日入院。孕妇2009年因胎儿脐带绕颈两周行剖宫产术1次。入院后查体：宫高29cm，腹围101cm，胎心135次/分，患者下腹部无明显压痛、反跳痛。入院后使用迈瑞DC-7超声诊断仪，探头频率3.5～7.5MHZ，患者平卧，取子宫下段前壁，测得肌层厚度，3次结果取平均值，结果提示：晚孕头位宫内单活胎；子宫前壁下段
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变薄，子宫前壁肌层厚约5mm，回声尚均。变薄处未见确切包块向膀胱凸起。
结合彩超检查考虑孕妇可能会发生子宫疤痕处破裂，但因胎儿孕周太小，所以在密切观察孕妇生命体征、胎儿胎心胎动的同时，给予抑制宫缩和促胎儿肺成熟治疗。彩超监测孕妇子宫前壁下段厚度，发现子宫前壁下段进一步变薄。患者于2012年6月10日行剖宫产术，术中见子宫前壁下段变薄，厚约3mm，部分子宫肌层断裂，以右枕前位娩出一男活婴，术后诊断：G2P2，不全子宫破裂，疤痕子宫。
2 讨论
子宫破裂是产科的严重并发症，国外报道子宫破裂的发生率为0.08%～0.005%，若未及时诊断和治疗将导致孕妇及胎儿死亡，也是我国孕妇死亡的主要原因之一[1]。根据子宫破裂的发展过程，可分为先兆子宫破裂与子宫破裂两种。2010年国内研究显示，彩超监测子宫前壁下段肌层消失、厚度小于1.0mm而未见确切包块向膀胱凸起的患者发生先兆破裂的可能性大(75%)。先兆破裂为时短暂，若无严密观察产程往往被忽略，发展为破裂。子宫破裂又分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂。完全性子宫破裂发生在一刹那，产妇感到剧烈的疼痛，内出血多，患者血压下降，很快出现休克，胎动停止，胎心消失。因此，彩超监测到可能存在先兆破裂的患者必须马上终止妊娠。
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2009年美国一项前瞻性的队列研究中，236位有剖腹产史的妇女在孕35和38周测量子宫下段厚度(全层厚度和子宫肌层厚度)，最薄的尺寸被确定为因变量。结果显示子宫下段全层厚度<2.3mm被认为与完全性子宫破裂发生的风险较高有关(OR4.66；95%CI：1.04-20.91)[2]。不完全子宫破裂症状可不典型[3]，声像图表现为子宫下段肌层连续中断但未明显分离，子宫浆膜层仍连续完整，子宫外周未见明显血肿。胎儿仍位于宫内时，有时不易显示子宫肌层中断的部位，但子宫周围的包块往往提示破裂口的位置。另外，需注意的是常规超声检查胎儿时往往不注意扫查子宫外周及子宫肌层的连续情况，特别是胎盘、胎儿仍位于宫内时如不注意扫查易发生误诊。因此应掌握子宫先兆破裂、子宫破裂的症状与体征，如产妇感到子宫强烈收缩停止，疼痛缓解，但很快出现全腹疼痛、脉搏加快微弱、呼吸急促、血压下降，应立即仔细扫查子宫周围及肌层情况，此做法对诊断子宫破裂有重要意义。本病例术前彩超检查显示，子宫前壁下段肌层厚约5mm，回声尚均。变薄处未见确切包块向膀胱凸起；但进一步监测显示子宫前壁下段进一步变薄，虽然未确切显示子宫肌层中断的部位，已有不完全子宫破裂的间接证据，最后经手术证实彩超监测的结果。
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3 综上所述，绝大多数子宫破裂是可以避免的：1)做好孕期检查，超声定期检测子宫前壁下段厚度，近年来国内外不少研究已充分显示超声评估子宫下段厚度对完全性子宫破裂的有效性：当子宫前壁膀胱全程厚度小于6mm或子宫前壁厚度小于4mm时应检测孕妇症状、体征及胎儿胎心胎动，并使用彩超密切随访监测子宫前壁厚度的改变——警惕子宫先兆破裂、子宫破裂的发生，本例彩超监测并诊断的不完全子宫破裂也经手术证实，与前述研究结果相符；2)彩超监测下密切观察产程，及时发现异常，若出现病理性缩复环，胎动增快，胎心减慢或增快等胎儿窘迫症状时应及时手术；3)正确处理产程，严格掌握宫缩剂的使用指针，不恰当的使用缩宫剂可能会引起剧烈宫缩，诱发子宫破裂。4)此外做好孕产妇的宣教，严格掌握剖宫产的指征，降低剖宫产率，当剖宫产不可避免时也尽量采用子宫前壁下段横切口，从根本上减少子宫瘢痕破裂的发生。
参考文献
[1]乐杰，妇产科学[M]，7版，北京，人民卫生出版社，2008：
210～212.
[2] AJOG，201(3)：320.el～320.e6，september，2009
[3]宋歌，子宫破裂的诊断和治疗，中外健康文摘，(2011)13-0276-02, http://www.100md.com(史蕊)
【关键词】剖宫产术后；疤痕妊娠；子宫破裂
1 病例报告
患者女，24岁，因停经33周，腹痛半天，疤痕子宫，于2012年5月19日入院。孕妇2009年因胎儿脐带绕颈两周行剖宫产术1次。入院后查体：宫高29cm，腹围101cm，胎心135次/分，患者下腹部无明显压痛、反跳痛。入院后使用迈瑞DC-7超声诊断仪，探头频率3.5～7.5MHZ，患者平卧，取子宫下段前壁，测得肌层厚度，3次结果取平均值，结果提示：晚孕头位宫内单活胎；子宫前壁下段
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变薄，子宫前壁肌层厚约5mm，回声尚均。变薄处未见确切包块向膀胱凸起。
结合彩超检查考虑孕妇可能会发生子宫疤痕处破裂，但因胎儿孕周太小，所以在密切观察孕妇生命体征、胎儿胎心胎动的同时，给予抑制宫缩和促胎儿肺成熟治疗。彩超监测孕妇子宫前壁下段厚度，发现子宫前壁下段进一步变薄。患者于2012年6月10日行剖宫产术，术中见子宫前壁下段变薄，厚约3mm，部分子宫肌层断裂，以右枕前位娩出一男活婴，术后诊断：G2P2，不全子宫破裂，疤痕子宫。
2 讨论
子宫破裂是产科的严重并发症，国外报道子宫破裂的发生率为0.08%～0.005%，若未及时诊断和治疗将导致孕妇及胎儿死亡，也是我国孕妇死亡的主要原因之一[1]。根据子宫破裂的发展过程，可分为先兆子宫破裂与子宫破裂两种。2010年国内研究显示，彩超监测子宫前壁下段肌层消失、厚度小于1.0mm而未见确切包块向膀胱凸起的患者发生先兆破裂的可能性大(75%)。先兆破裂为时短暂，若无严密观察产程往往被忽略，发展为破裂。子宫破裂又分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂。完全性子宫破裂发生在一刹那，产妇感到剧烈的疼痛，内出血多，患者血压下降，很快出现休克，胎动停止，胎心消失。因此，彩超监测到可能存在先兆破裂的患者必须马上终止妊娠。
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2009年美国一项前瞻性的队列研究中，236位有剖腹产史的妇女在孕35和38周测量子宫下段厚度(全层厚度和子宫肌层厚度)，最薄的尺寸被确定为因变量。结果显示子宫下段全层厚度<2.3mm被认为与完全性子宫破裂发生的风险较高有关(OR4.66；95%CI：1.04-20.91)[2]。不完全子宫破裂症状可不典型[3]，声像图表现为子宫下段肌层连续中断但未明显分离，子宫浆膜层仍连续完整，子宫外周未见明显血肿。胎儿仍位于宫内时，有时不易显示子宫肌层中断的部位，但子宫周围的包块往往提示破裂口的位置。另外，需注意的是常规超声检查胎儿时往往不注意扫查子宫外周及子宫肌层的连续情况，特别是胎盘、胎儿仍位于宫内时如不注意扫查易发生误诊。因此应掌握子宫先兆破裂、子宫破裂的症状与体征，如产妇感到子宫强烈收缩停止，疼痛缓解，但很快出现全腹疼痛、脉搏加快微弱、呼吸急促、血压下降，应立即仔细扫查子宫周围及肌层情况，此做法对诊断子宫破裂有重要意义。本病例术前彩超检查显示，子宫前壁下段肌层厚约5mm，回声尚均。变薄处未见确切包块向膀胱凸起；但进一步监测显示子宫前壁下段进一步变薄，虽然未确切显示子宫肌层中断的部位，已有不完全子宫破裂的间接证据，最后经手术证实彩超监测的结果。
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3 综上所述，绝大多数子宫破裂是可以避免的：1)做好孕期检查，超声定期检测子宫前壁下段厚度，近年来国内外不少研究已充分显示超声评估子宫下段厚度对完全性子宫破裂的有效性：当子宫前壁膀胱全程厚度小于6mm或子宫前壁厚度小于4mm时应检测孕妇症状、体征及胎儿胎心胎动，并使用彩超密切随访监测子宫前壁厚度的改变——警惕子宫先兆破裂、子宫破裂的发生，本例彩超监测并诊断的不完全子宫破裂也经手术证实，与前述研究结果相符；2)彩超监测下密切观察产程，及时发现异常，若出现病理性缩复环，胎动增快，胎心减慢或增快等胎儿窘迫症状时应及时手术；3)正确处理产程，严格掌握宫缩剂的使用指针，不恰当的使用缩宫剂可能会引起剧烈宫缩，诱发子宫破裂。4)此外做好孕产妇的宣教，严格掌握剖宫产的指征，降低剖宫产率，当剖宫产不可避免时也尽量采用子宫前壁下段横切口，从根本上减少子宫瘢痕破裂的发生。
参考文献
[1]乐杰，妇产科学[M]，7版，北京，人民卫生出版社，2008：
210～212.
[2] AJOG，201(3)：320.el～320.e6，september，2009
[3]宋歌，子宫破裂的诊断和治疗，中外健康文摘，(2011)13-0276-02, http://www.100md.com(史蕊)
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