三年4294 例剖宫产指征分析(2)
3.2胎儿因素与剖宫产 本组资料显示，胎儿因素是剖宫产指征的一个主要因素，包括脐带因素、胎膜早破、巨大儿、臀位、头盆不称、羊水过少、胎窘、双胎等。围生保健观念更新，将胎婴儿与孕产妇并重，围生儿宫内安危、新生儿的健康及今后的生存质量已作为对产科质量的评判标准之一。因而，以胎儿因素剖宫产率逐渐上升。高分辨率B超使脐带绕颈、羊水过少等的产前诊断率明显提高。先进的胎儿监护设备，能及时发现早期胎儿宫内缺氧。当脐带过短<30cm或脐带绕颈二周及以上可造成分娩期胎儿宫内缺氧、胎死宫内、胎盘早剥、产程延长等较严重并发症。而绝大部分产妇及家属只要B超提示有脐带绕颈，为保证后代的安全，坚决要求剖宫产，拒绝阴道分娩。三年间发现脐带异常产妇722例，脐带异常发生率10.14%(722/7122)，其中剖宫产521例，占剖宫产12.13%(521/4294)，而脐带异常剖宫产率达72.16%(521/722)，而521例剖宫产产妇中，485例为脐带绕颈，占93.09%，其余分别为脐带打结、扭曲、绕身、绕足、脱垂、过短等。而胎膜早破可导致宫内感染、胎儿窘迫，增加产褥感染机会，若处理不当，会影响新生儿预后，甚至围产儿死亡。虽然胎膜早破不是剖宫产的绝对指征，但一旦发生，如已足月，产妇和家属担心胎儿宫内安危，往往不愿阴道试产而选择剖宫产。我院三年胎膜早破发生率8.93%(636/7122)，剖宫产率55.66%(354/636)，已上升至剖宫产指征第四位。目前约有80%左右胎膜早破找不到原因，而感染、宫颈机能不全、胎膜发育异常、头盆不称等已被公认。为保障母儿健康积极预防胎膜早破，加强孕期卫生宣传和指导，合理营养，矫正异常胎位，孕晚期禁性生活、避免重体力劳动，临足月初产妇胎头未入盆者，积极寻找原因，定期产检，注重白带检查，积极治疗阴道炎。巨大儿和臀位剖宫产构成比分别为6.43%(276/4294)和6.26%(269/4294)，占我院剖宫产的笫五位和第七位，剖宫产率达77.97%(276/354)和95.39%(269/282)，因巨大儿和臀位自然分娩的并发症较严重，故适当放宽手术指征可改善胎儿预后，同时对骨盆宽大、会阴条件好的产妇可经阴道试产。根据WHO大范围研究发现，胎儿出生体重在3100～3600g(评价3300g)时，孕妇体重增长11.5～16KG(评价13.8KG)时，母婴发生各种并发症的风险最低。因此，加强产前检查，及时纠正胎位，指导孕妇科学营养，适当运动，及早发现糖尿病，防止过期妊娠，可减少巨大儿、臀位的发生，降低剖宫产率。
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3.3母亲因素与剖宫产 疤痕子宫所占比例最高，还有妊娠期高血压疾病、妊娠合并子宫附件病变，妊娠合并症等。选择符合解剖及生理、出血少、手术时间短、术后恢复快等优点的术式，目前Stark式剖宫产在临床广泛釆用。据有关文献报道[9]，二次剖宫产的膀胱腹膜反折、腹膜黏连发生率为15.7%，大网膜黏连发生率13.5%，腹直肌黏连发生率25.8%。我院近三年瘢痕子宫的剖宫产率高居第三位。占剖宫产总例数的11.06%，而疤痕子宫孕妇98.13%剖宫产分娩，只有1.87%阴道分娩。三年中共发生子宫破裂三例，其中一例为分娩过程中。实际工作中由于过分担心和强调阴道试产致子宫破裂的风险，医患双方往往倾向于选择剖宫产分娩。正由于剖宫产率居高不下，使疤痕子宫逐年增加，因此，要严格掌握第一次剖宫产指征，减少疤痕子宫的形成。据文献报道如果前次剖宫产为下段横切口者，再次妊娠阴道分娩子宫破裂的危险性为1%。亦有研究认为[10]，有一次剖宫产的产妇阴道试产成功率高达80%。因此，现代产科医生应试着走出剖宫产的误区，选择合适病例，严密观察产程，增加疤痕子宫阴道试产比例。妊娠期高血压疾病子痫前期包括子痫患者三年中剖宫产率明显上升，与我院综合抢救、诊治能力提高，周边医院急危重病人较多转入有关。另外，孕前、产前B超等诊断技术的提高，三年中妊娠合并子宫肌瘤、附件病变剖宫产比例亦明显提高，有统计学意义。
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总之，使用剖宫产手术进行分娩的人数不断上升不只是医生方面的问题，和产妇心理、文化程度、社会等方面有很大关系。故在进行此项分娩方法时应严格执行适应证，并提高产科医师及助产士的技术水平，改变服务模式，加强医患沟通，对产妇进行宣教，让其了解各方面知识，从而降低此手术的概率。
参考文献
[1]花嘉增.妇女保健新编[M].上海：复旦大学出版社，2007.153～158.
[2]蔡燕.剖宫产的社会因素分析及对策[J].中国实用医学.2011(1)：
260～261.
[3]唐淑琼.社会因素对剖宫产的影响及预防对策[J]中国医药指南.2009.7(12)：112～113.
[4]吴丽.社会性因素剖宫产原因构成分析及预防措施探讨[J].中国医药指 南.2011.9(22)：98～99.
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[5]郑丽芳.420例社会因素剖宫产原因构成及干预措施[J].中国妇幼保健.2011.26(17)：2594～2595.
[6]代娓.剖宫产社会人为因素的调查研究[J].医学信息(上旬).2010.23(2)：45.
[7]Habiba，Kaminski M，Dafre M，etal，Caesarean section on request a comparison of obstetricians attitudes in eight European countries [J] BJOG 2006，113 647～656.
[8]Devendra K，Arulkum arans.Should doctors perform an elective caesarean section on request [J].Obstet Gynecol，2006，108 1517～1529.
[9] 马彦彦等.不同术式剖宫产术后二次开腹手术时盆腹腔黏连情况比较[J].中华妇产科杂志 2005.11.729～731.
[10]杨鹏.现代实用剖腹产手术与产钳术(修订版)[M].北京：中国医药科技出版社 1999，137., 百拇医药(朱玉芳)
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3.3母亲因素与剖宫产 疤痕子宫所占比例最高，还有妊娠期高血压疾病、妊娠合并子宫附件病变，妊娠合并症等。选择符合解剖及生理、出血少、手术时间短、术后恢复快等优点的术式，目前Stark式剖宫产在临床广泛釆用。据有关文献报道[9]，二次剖宫产的膀胱腹膜反折、腹膜黏连发生率为15.7%，大网膜黏连发生率13.5%，腹直肌黏连发生率25.8%。我院近三年瘢痕子宫的剖宫产率高居第三位。占剖宫产总例数的11.06%，而疤痕子宫孕妇98.13%剖宫产分娩，只有1.87%阴道分娩。三年中共发生子宫破裂三例，其中一例为分娩过程中。实际工作中由于过分担心和强调阴道试产致子宫破裂的风险，医患双方往往倾向于选择剖宫产分娩。正由于剖宫产率居高不下，使疤痕子宫逐年增加，因此，要严格掌握第一次剖宫产指征，减少疤痕子宫的形成。据文献报道如果前次剖宫产为下段横切口者，再次妊娠阴道分娩子宫破裂的危险性为1%。亦有研究认为[10]，有一次剖宫产的产妇阴道试产成功率高达80%。因此，现代产科医生应试着走出剖宫产的误区，选择合适病例，严密观察产程，增加疤痕子宫阴道试产比例。妊娠期高血压疾病子痫前期包括子痫患者三年中剖宫产率明显上升，与我院综合抢救、诊治能力提高，周边医院急危重病人较多转入有关。另外，孕前、产前B超等诊断技术的提高，三年中妊娠合并子宫肌瘤、附件病变剖宫产比例亦明显提高，有统计学意义。
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总之，使用剖宫产手术进行分娩的人数不断上升不只是医生方面的问题，和产妇心理、文化程度、社会等方面有很大关系。故在进行此项分娩方法时应严格执行适应证，并提高产科医师及助产士的技术水平，改变服务模式，加强医患沟通，对产妇进行宣教，让其了解各方面知识，从而降低此手术的概率。
参考文献
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[9] 马彦彦等.不同术式剖宫产术后二次开腹手术时盆腹腔黏连情况比较[J].中华妇产科杂志 2005.11.729～731.
[10]杨鹏.现代实用剖腹产手术与产钳术(修订版)[M].北京：中国医药科技出版社 1999，137., 百拇医药(朱玉芳)