第二产程难产识别及处理282例分析
【摘要】目的：探讨第二产程异常的处理及对母婴的影响。方法：采用回顾性研究，对2011年1月-12月在我院分娩第二产程异常的282例初产妇临床病因及母婴并发症进行分析。结果：130例阴道分娩，胎儿窘迫及胎方位异常可导致产钳助产及剖宫产增加。三种分娩方式新生儿窒息无差异。结论：严密的产程观察及时有效的处理是避免第二产程异常的重要方式，通过分析找到正确的分娩方式可有效避免母婴不良结局，从而提高产科质量。
【关键词】第二产程；剖宫产；产后出血；新生儿窒息
患者恐惧疼痛及产科风险大、风险预知性不高等诸多因素带来剖宫产的日益增加[1]。第二产程是分娩过程中最重要、最危险的一个环节， 第二产程异常母婴发病率明显上升[2][3]。本文通过282例第二产程异常的临床病因及母婴并发症进行分析，找出预防措施以提高产科质量降低母婴并发症。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
我院2011年1月-12月分娩的初产妇2927例，第二产程异常282例，发生率为9.63%。顺产139例占49.29%；产钳47例占16.67%；剖宫产96例占34.04%。年龄18～39岁；孕周36～42周；胎儿体重2400～4250 g。
1.2 方法
通过回顾性研究，对282例病例进行不同分娩方式指征及母婴结局进行分析。新生儿窒息、产后出血诊断均按《妇产科学》第6 版标准。
出现第二产程异常时按以下处理：分析产力异常的原因；再次评估产道；评估大小、胎方位；产妇加强精神支持、排空膀胱、补液。
2 结果
2.1 阴道自然分娩
, http://www.100md.com
经上述处理后139例在侧切下阴道分娩。对母婴的影响见表1。
2.2.2 母婴影响 行阴道检查时阴道内条件致病菌移位宫腔可导致术后感染或发热。术中因胎儿入盆姿势欠佳及胎头位置低导致取头困难时需调整胎头并于宫腔方向推胎肩，甚至需助手于阴道内推胎头从而子宫切口裂伤、新生儿窒息及感染机会增加。由表3看出剖宫产发生产后出血及术后发热>2天的病例较多。
2.3产钳助产
2.3.1指征 由表4可以看出胎儿窘迫为产钳助产的主要原因，其次为继发性宫缩乏力。孕妇如合并有重度子痫前期，当胎儿S+2及以下时为避免产妇用力予实施产钳助产。目前我科已放弃中、高位产钳助产予剖宫产取代。所施行产钳均为低位及出口产钳。
2.3.2母婴影响
产钳助产中会阴裂伤较常见，其次为宫颈裂伤。因本身盆底缺乏胎儿的扩张拉伸及宫颈弹差致产钳中出现会阴及宫颈裂伤。我科较严重的一例是伴随宫颈3点处严重裂伤4cm，同时左侧宫颈穹窿裂伤致会阴。产钳本身对胎儿可起保护性的头盔样作用，发生新生儿窒息2例其余良好。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 第二产程的观察内容
3.1.1宫口开全后助产士可能会因胎心异常或产程进展不佳通知医生。此时医生应严密观察影响分娩的四大因素[4]。1)产力：有效产力为体外监护宫缩压力为60mmHg以上，30～60"/1～2min同时采取侧卧位进行监护。如产力欠佳行人工破膜后酌情考虑使用缩宫素加强宫缩。2)再次评估产道：了解盆底肌肉厚薄情况及弹性、骨性产道的大小、患者的身高。3)重新评估胎儿：孕妇宫高腹围及一周内的B超。行阴道检查可了解胎儿的入盆情况、先露高低、产瘤大小、骨缝重叠的情况及胎方位，了解是否存在头盆不称及不均倾。临床上较多的不均倾多为枕横位不均倾，容易忽视的是枕前位或枕后位的不均倾，通常存在不均倾时考虑有头盆不称(或相对头盆不称)[5]。手法行胎头复位及产妇采用侧卧、直立前倾位或蹲位可使胎头恢复正常胎位，则胎儿很快阴道分娩[6]。如考虑巨大儿则不必冒险行阴道分娩。4)加强孕妇生命征检测：给予精神支持，产程时间长进食欠佳的予静脉补液恢复体力。及时排空大小便。
, http://www.100md.com
3.1.2第二产程异常在临床上多与孕妇的中骨盆狭窄有关，临床医生必须依据试产才能决定胎儿是否能从阴道分娩。在没有充分试产前不能诊断难产。故更切合实际的分类是将异常分娩定义为产程慢于正常或完全停滞[7]。因此阴道检查在产程中确定是否为难产的诊断与处理具有决定性的意义。本研究中持续性枕后位及枕横位占56.25%，是导致第二产程异常的主要病因而且大多需要剖宫产终止。
3.2 第二产程异常的处理
3.2.1当产妇在第二产程中有合适的产力，无明显头盆不称时是可以继续阴道试产。如胎头处于S+2以上出现胎儿窘迫、胎儿下降停滞、持续性枕横位或枕后位同时第二产程已有延长趋势时，通常剖宫产结束分娩。如胎头在S+2及以下未发现明显头盆不称，出现胎儿窘迫、宫缩乏力、胎头下降停滞、第二产程延长时可行产钳助产[8]。产钳如何放置及牵引很多资料已详细描述现不多叙。如发现可能有不均倾时放置产钳过程中如按常规放置可能出现扣合困难，如强行扣合后牵拉可能出现钳匙扣合位置不在胎头同一水平及不位于对称位置，牵拉过程中可出现产钳滑脱或出现新生儿损伤。笔者曾经历过一叶产钳扣合于胎儿右额部，另一叶扣合于胎儿左耳后，所幸未出现产钳滑脱及胎儿娩出后窒息表现。
, http://www.100md.com
3.2.2传统上认为，临产时产程异常可造成新生儿窒息危险。在一项大样本的研究中。6000多名产程中胎心率检测正常的孕妇未发现产程期限本身与新生儿的Apgar评分低于5分、新生儿抽搐及入住新生儿监护病房有关[9]。在本研究中第二产程异常对新生儿窒息的发生在三种分娩方式间无差异。
参考文献
[1]周克碧，付梅，唐小花.剖宫产率上升的原因分析[J].交通医学，2008，22(3)：301.
[2]张志诚.临床产科学.天津：天津科学技术出版社，1994，447，515.
[3]望艳美，万波，蔡春芳.第一、第二产程首次剖宫产1012例母婴结局分析.南通大学学报，2008，28(5)：197-198.
[4]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社。2004：63-64.
, http://www.100md.com
[5]凌萝达，顾美礼.难产[M].2版.重庆：重庆出版社，2001：69.
[6]马爱华，孔玉兰.改变孕妇体位矫正异常胎位的临床观察[J]中国实用医药，2007，2(2)：72-73.
[7]段涛，丰有吉，狄文.威廉姆斯产科学[M] .济南：山东科技出版社.2006：384-385.
[8]鸣萍，杨瑾.Kielland产钳在持续性枕横位中的应用价值--附93例分析[J].新医学，2008，39(5)：318.
[9]杨幼林.第二产程延长的母儿预后[J].临床医学，2007，27(5)：13., 百拇医药(张琼 王晓华 林萍)
【关键词】第二产程；剖宫产；产后出血；新生儿窒息
患者恐惧疼痛及产科风险大、风险预知性不高等诸多因素带来剖宫产的日益增加[1]。第二产程是分娩过程中最重要、最危险的一个环节， 第二产程异常母婴发病率明显上升[2][3]。本文通过282例第二产程异常的临床病因及母婴并发症进行分析，找出预防措施以提高产科质量降低母婴并发症。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
我院2011年1月-12月分娩的初产妇2927例，第二产程异常282例，发生率为9.63%。顺产139例占49.29%；产钳47例占16.67%；剖宫产96例占34.04%。年龄18～39岁；孕周36～42周；胎儿体重2400～4250 g。
1.2 方法
通过回顾性研究，对282例病例进行不同分娩方式指征及母婴结局进行分析。新生儿窒息、产后出血诊断均按《妇产科学》第6 版标准。
出现第二产程异常时按以下处理：分析产力异常的原因；再次评估产道；评估大小、胎方位；产妇加强精神支持、排空膀胱、补液。
2 结果
2.1 阴道自然分娩
, http://www.100md.com
经上述处理后139例在侧切下阴道分娩。对母婴的影响见表1。
2.2.2 母婴影响 行阴道检查时阴道内条件致病菌移位宫腔可导致术后感染或发热。术中因胎儿入盆姿势欠佳及胎头位置低导致取头困难时需调整胎头并于宫腔方向推胎肩，甚至需助手于阴道内推胎头从而子宫切口裂伤、新生儿窒息及感染机会增加。由表3看出剖宫产发生产后出血及术后发热>2天的病例较多。
2.3产钳助产
2.3.1指征 由表4可以看出胎儿窘迫为产钳助产的主要原因，其次为继发性宫缩乏力。孕妇如合并有重度子痫前期，当胎儿S+2及以下时为避免产妇用力予实施产钳助产。目前我科已放弃中、高位产钳助产予剖宫产取代。所施行产钳均为低位及出口产钳。
2.3.2母婴影响
产钳助产中会阴裂伤较常见，其次为宫颈裂伤。因本身盆底缺乏胎儿的扩张拉伸及宫颈弹差致产钳中出现会阴及宫颈裂伤。我科较严重的一例是伴随宫颈3点处严重裂伤4cm，同时左侧宫颈穹窿裂伤致会阴。产钳本身对胎儿可起保护性的头盔样作用，发生新生儿窒息2例其余良好。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 第二产程的观察内容
3.1.1宫口开全后助产士可能会因胎心异常或产程进展不佳通知医生。此时医生应严密观察影响分娩的四大因素[4]。1)产力：有效产力为体外监护宫缩压力为60mmHg以上，30～60"/1～2min同时采取侧卧位进行监护。如产力欠佳行人工破膜后酌情考虑使用缩宫素加强宫缩。2)再次评估产道：了解盆底肌肉厚薄情况及弹性、骨性产道的大小、患者的身高。3)重新评估胎儿：孕妇宫高腹围及一周内的B超。行阴道检查可了解胎儿的入盆情况、先露高低、产瘤大小、骨缝重叠的情况及胎方位，了解是否存在头盆不称及不均倾。临床上较多的不均倾多为枕横位不均倾，容易忽视的是枕前位或枕后位的不均倾，通常存在不均倾时考虑有头盆不称(或相对头盆不称)[5]。手法行胎头复位及产妇采用侧卧、直立前倾位或蹲位可使胎头恢复正常胎位，则胎儿很快阴道分娩[6]。如考虑巨大儿则不必冒险行阴道分娩。4)加强孕妇生命征检测：给予精神支持，产程时间长进食欠佳的予静脉补液恢复体力。及时排空大小便。
, http://www.100md.com
3.1.2第二产程异常在临床上多与孕妇的中骨盆狭窄有关，临床医生必须依据试产才能决定胎儿是否能从阴道分娩。在没有充分试产前不能诊断难产。故更切合实际的分类是将异常分娩定义为产程慢于正常或完全停滞[7]。因此阴道检查在产程中确定是否为难产的诊断与处理具有决定性的意义。本研究中持续性枕后位及枕横位占56.25%，是导致第二产程异常的主要病因而且大多需要剖宫产终止。
3.2 第二产程异常的处理
3.2.1当产妇在第二产程中有合适的产力，无明显头盆不称时是可以继续阴道试产。如胎头处于S+2以上出现胎儿窘迫、胎儿下降停滞、持续性枕横位或枕后位同时第二产程已有延长趋势时，通常剖宫产结束分娩。如胎头在S+2及以下未发现明显头盆不称，出现胎儿窘迫、宫缩乏力、胎头下降停滞、第二产程延长时可行产钳助产[8]。产钳如何放置及牵引很多资料已详细描述现不多叙。如发现可能有不均倾时放置产钳过程中如按常规放置可能出现扣合困难，如强行扣合后牵拉可能出现钳匙扣合位置不在胎头同一水平及不位于对称位置，牵拉过程中可出现产钳滑脱或出现新生儿损伤。笔者曾经历过一叶产钳扣合于胎儿右额部，另一叶扣合于胎儿左耳后，所幸未出现产钳滑脱及胎儿娩出后窒息表现。
, http://www.100md.com
3.2.2传统上认为，临产时产程异常可造成新生儿窒息危险。在一项大样本的研究中。6000多名产程中胎心率检测正常的孕妇未发现产程期限本身与新生儿的Apgar评分低于5分、新生儿抽搐及入住新生儿监护病房有关[9]。在本研究中第二产程异常对新生儿窒息的发生在三种分娩方式间无差异。
参考文献
[1]周克碧，付梅，唐小花.剖宫产率上升的原因分析[J].交通医学，2008，22(3)：301.
[2]张志诚.临床产科学.天津：天津科学技术出版社，1994，447，515.
[3]望艳美，万波，蔡春芳.第一、第二产程首次剖宫产1012例母婴结局分析.南通大学学报，2008，28(5)：197-198.
[4]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社。2004：63-64.
, http://www.100md.com
[5]凌萝达，顾美礼.难产[M].2版.重庆：重庆出版社，2001：69.
[6]马爱华，孔玉兰.改变孕妇体位矫正异常胎位的临床观察[J]中国实用医药，2007，2(2)：72-73.
[7]段涛，丰有吉，狄文.威廉姆斯产科学[M] .济南：山东科技出版社.2006：384-385.
[8]鸣萍，杨瑾.Kielland产钳在持续性枕横位中的应用价值--附93例分析[J].新医学，2008，39(5)：318.
[9]杨幼林.第二产程延长的母儿预后[J].临床医学，2007，27(5)：13., 百拇医药(张琼 王晓华 林萍)