疤痕子宫孕足月妊娠并中央性前置胎盘、胎盘植入、横位一例
【关键词】疤痕子宫；中央性前置胎盘；胎盘植入
病历
患者28岁。住院号：2012071112。孕2产1孕39周因B超提示：中央性前置胎盘、脐带绕颈2周、胎位：横位。于2012～7～20入我院待产。末次月经：2011～10～20，预产期：2012～7～27。
患者2009～4～22足月妊娠行剖宫产一次。此次妊娠期间无阴道出血及腹痛、近一周有双下肢水肿、无头昏头痛及其它不适。入院体检：生命体征正常、心肺肝脾无异常、腹部膨隆无压痛、双肾区无叩击痛、下腹部耻骨联合上3cm处可见一横形陈旧性手术疤痕、双下肢Ⅰ水肿。产科情况：宫高32cm、腹围98cm.、胎心音140/分、胎位：横位。无宫缩，无阴道出血及流水。胎心监护NST有反应型，变异正常。B超提示：胎头双顶径：97mm，股骨长：70mm，晚孕胎儿存活，中央性前置胎盘、胎盘位于子宫前壁，脐带绕颈2周，横位。入院诊断：⑴孕2产1孕39周待产，横位。⑵疤痕子宫。⑶中央性前置胎盘。⑷脐带绕颈。入院后立即完善相关辅助检查：血常规、血型，凝血功能、输血前全套，尿常规，肝肾功能，心电图等结果均正常。并做好交叉备血一切抢救准备。在硬腰联合麻下行剖宫产术。选择下腹部正中切口，逐层切口腹壁各层达腹腔，见子宫下段与膀胱粘连，原切口两侧上下均可见怒张的血管，分离各粘连，于原切口上约3cm处避开胎盘先切一约4cm的横切口，然后再于横切口的中央向上切开子宫体约4cm左右，刺破羊膜，吸尽羊水，用手将胎头转至切口处娩出胎儿顺利，新生儿1分钟阿氏评分10分，断脐后交台下处理。新生儿体重3700g。此时出血并不多，用4把组织钳钳夹切口，胎盘未剥离完全覆盖子宫下段面积非常广，行人工剥离胎盘，发现胎盘部分粘连，部分植入，且植入位置非常低下，剥离部分后子宫下段开始出血凶涌，经用缩宫素，米索前列素，欣母沛，止血药，缝合子宫动脉等均无效行子宫次全切除术，将胎盘植入的部位全部切净，仅留小部分宫颈。术后检查胎盘为帆状胎盘。术中出血约1500ml，输血600ml。患者术后恢复好。
, 百拇医药
讨论：前置胎盘的病因：子宫内膜病变或损伤、多次刮宫、分娩、子宫手术史等是前置胎盘的高危因素。胎盘面积过大，胎盘异常，膜状胎盘大而薄可扩展到子宫下段。受精卵发育迟缓，受精卵到达宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续向下游走达到子宫下段，并在该处着床而发育成前置胎盘。前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时发生无诱因、无腹痛性反复阴道出血。妊娠晚期子宫下段逐渐伸展，牵拉宫颈内口，宫颈管缩短；临产后的规则宫缩使宫颈管消失成为软产道的一部分。宫颈外口扩张，附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与附着处分离，血窦破裂出血。前置胎盘出血前无明显诱因，初次出血一般不多 ，剥离处血液凝固后，出血自然停止；也有初次即发生大出血而休克者。由于子宫下段不断的伸展，前置胎盘出血常反复发生，出血量越来越多。阴道出血发生的迟早，次数，出血量的多少与前置胎盘的类型有关。中央型前置胎盘发生的时间早，多在28周左右称为“警惕性出血”。此患者是中央型前置胎盘但在整个妊娠期间从无阴道出血，笔者认为是因为胎盘粘连与植入的原因。尽管妊娠晚期子宫下段不断伸展，但粘连紧密和植入的胎盘无法与之分离，所以未曾发生阴道出血。
术中切口位置的选择应根据胎盘附着处位置酌情选择，如果胎盘位于子宫后壁，可选择子宫下段横切口，附于侧壁，可选择偏向对侧子宫下段横切口，附着于前壁，则根据胎盘边缘所在，选择子宫体部纵切口，但因子宫体部肌肉较厚，出血较多。此例患者笔者采用了横、纵相结合的倒T形切口，出血量很少，优于单纯子宫体部纵切口，值得同行探究。疤痕子宫中央型前置胎盘术中如果发现胎盘粘连，植入应尽早做子宫切除。因疤痕子宫肌纤维缺乏弹性加之前置胎盘本身就影响子宫下段收缩易发生大出血，。植入的胎盘即是不出血留置在宫腔，处于子宫下段也易并发感染，大出血，增加再次手术机会，给病人造成伤害更大。所以一发现有上述情况应尽快行子宫切除，降低出血量，减少损失。, http://www.100md.com(郭宪章 邓琼)
病历
患者28岁。住院号：2012071112。孕2产1孕39周因B超提示：中央性前置胎盘、脐带绕颈2周、胎位：横位。于2012～7～20入我院待产。末次月经：2011～10～20，预产期：2012～7～27。
患者2009～4～22足月妊娠行剖宫产一次。此次妊娠期间无阴道出血及腹痛、近一周有双下肢水肿、无头昏头痛及其它不适。入院体检：生命体征正常、心肺肝脾无异常、腹部膨隆无压痛、双肾区无叩击痛、下腹部耻骨联合上3cm处可见一横形陈旧性手术疤痕、双下肢Ⅰ水肿。产科情况：宫高32cm、腹围98cm.、胎心音140/分、胎位：横位。无宫缩，无阴道出血及流水。胎心监护NST有反应型，变异正常。B超提示：胎头双顶径：97mm，股骨长：70mm，晚孕胎儿存活，中央性前置胎盘、胎盘位于子宫前壁，脐带绕颈2周，横位。入院诊断：⑴孕2产1孕39周待产，横位。⑵疤痕子宫。⑶中央性前置胎盘。⑷脐带绕颈。入院后立即完善相关辅助检查：血常规、血型，凝血功能、输血前全套，尿常规，肝肾功能，心电图等结果均正常。并做好交叉备血一切抢救准备。在硬腰联合麻下行剖宫产术。选择下腹部正中切口，逐层切口腹壁各层达腹腔，见子宫下段与膀胱粘连，原切口两侧上下均可见怒张的血管，分离各粘连，于原切口上约3cm处避开胎盘先切一约4cm的横切口，然后再于横切口的中央向上切开子宫体约4cm左右，刺破羊膜，吸尽羊水，用手将胎头转至切口处娩出胎儿顺利，新生儿1分钟阿氏评分10分，断脐后交台下处理。新生儿体重3700g。此时出血并不多，用4把组织钳钳夹切口，胎盘未剥离完全覆盖子宫下段面积非常广，行人工剥离胎盘，发现胎盘部分粘连，部分植入，且植入位置非常低下，剥离部分后子宫下段开始出血凶涌，经用缩宫素，米索前列素，欣母沛，止血药，缝合子宫动脉等均无效行子宫次全切除术，将胎盘植入的部位全部切净，仅留小部分宫颈。术后检查胎盘为帆状胎盘。术中出血约1500ml，输血600ml。患者术后恢复好。
, 百拇医药
讨论：前置胎盘的病因：子宫内膜病变或损伤、多次刮宫、分娩、子宫手术史等是前置胎盘的高危因素。胎盘面积过大，胎盘异常，膜状胎盘大而薄可扩展到子宫下段。受精卵发育迟缓，受精卵到达宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续向下游走达到子宫下段，并在该处着床而发育成前置胎盘。前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时发生无诱因、无腹痛性反复阴道出血。妊娠晚期子宫下段逐渐伸展，牵拉宫颈内口，宫颈管缩短；临产后的规则宫缩使宫颈管消失成为软产道的一部分。宫颈外口扩张，附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与附着处分离，血窦破裂出血。前置胎盘出血前无明显诱因，初次出血一般不多 ，剥离处血液凝固后，出血自然停止；也有初次即发生大出血而休克者。由于子宫下段不断的伸展，前置胎盘出血常反复发生，出血量越来越多。阴道出血发生的迟早，次数，出血量的多少与前置胎盘的类型有关。中央型前置胎盘发生的时间早，多在28周左右称为“警惕性出血”。此患者是中央型前置胎盘但在整个妊娠期间从无阴道出血，笔者认为是因为胎盘粘连与植入的原因。尽管妊娠晚期子宫下段不断伸展，但粘连紧密和植入的胎盘无法与之分离，所以未曾发生阴道出血。
术中切口位置的选择应根据胎盘附着处位置酌情选择，如果胎盘位于子宫后壁，可选择子宫下段横切口，附于侧壁，可选择偏向对侧子宫下段横切口，附着于前壁，则根据胎盘边缘所在，选择子宫体部纵切口，但因子宫体部肌肉较厚，出血较多。此例患者笔者采用了横、纵相结合的倒T形切口，出血量很少，优于单纯子宫体部纵切口，值得同行探究。疤痕子宫中央型前置胎盘术中如果发现胎盘粘连，植入应尽早做子宫切除。因疤痕子宫肌纤维缺乏弹性加之前置胎盘本身就影响子宫下段收缩易发生大出血，。植入的胎盘即是不出血留置在宫腔，处于子宫下段也易并发感染，大出血，增加再次手术机会，给病人造成伤害更大。所以一发现有上述情况应尽快行子宫切除，降低出血量，减少损失。, http://www.100md.com(郭宪章 邓琼)
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