腔镜下甲状腺手术的护理配合
【摘要】目的：探讨腔镜手术方式用于甲状腺良性肿瘤切除手术，以避免老式传统的手术方式后颈部留有永久的疤痕，从而获得美容效果的临床应用价值。方法：回顾总结我院腔镜下甲状腺手术方法、手术适应症及体会。结果：我院腔镜下甲状腺手术，术后颈前无手术疤痕，无皮肤色泽的改变，未发生手术并发症。结论：腔镜下甲状腺手术可获得很好的美容效果，手术安全，恢复快，有着传统开放手术不可比拟的优点，是治疗患者(特别是年轻、女性患者)甲状腺良性肿瘤的首选方法之一。
【关键词】微创；腔镜；甲状腺切除
甲状腺分左、右叶，覆盖并附着于甲状软骨下方的气管两侧，中间以峡部相连，由内、外两层被膜包裹，手术时分离甲状腺即在此两层被膜之间进行。成人甲状腺重约30g，甲状腺的血液供应非常丰富，主要来自两侧的甲状腺上、下动脉，甲状腺有三条主要静脉，即甲状腺上、中、下静脉；甲状腺的神经支配来自于迷走神经，其中，喉返神经穿行于甲状腺下动脉的分支之间，支配声带运动，喉上神经的内支(感觉支)分布于喉黏膜，外支(运动支)支配环甲肌，与甲状腺上动脉贴近走行，使声带紧张。由于此解剖特点，在处理甲状腺动脉时须特别注意，以免损伤神经[1]。
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传统的甲状腺手术切口非常难看，在颈部留下5～10cm的疤痕而影响外观，不仅切口难看让患者难以接受，而且手术中出血多，随着微创手术广泛而深入的开展，腔镜技术被引入到颈部外科手术中，腔镜下甲状腺手术具有恢复快、创伤小和无颈部切口等优点，很受年轻患者的欢迎。笔者回顾性分析了自2011年8月我院收治的3例行甲状腺微创腔镜术患者的临床资料，均取得较为满意的疗效，现总结如下：
1 临床资料
患者3例，全部是女性，年龄分别为23、30、43岁，平均年龄32岁。因发现颈部肿块入院，术前彩超检查均为单发囊性肿块，肿块大小直径为0.8～4.2cm，质软无压痛，可随吞咽上下移动，与周围组织分界较清，周围无肿大淋巴结；入院诊断为甲状腺腺瘤，遂收住院在全身麻醉下行腔镜下甲状腺瘤切除术，手术过程顺利，患者术后恢复良好。
2 手术护理
2.1术前准备 在手术前，护士要积极主动去和患者交谈，通过近距离的观察，了解患者的病史及相关病情。因腔镜下甲状腺术是新一种新的手术方法，大部分患者以前没有接触过，会对治疗的效果产生担忧，甚至怀疑。对于这种问题的解决，要先了解患者的心理和担忧的原因，有针对性的向患者及其家属介绍该手术的相关知识，努力确保护患关系的友善与和谐，并通过介绍一些已成功手术的病例，使其对腔镜术的方法和优点有一个大概的认识，解释手术体位的配合要点以及麻醉方法，告诉病人在手术时会一直陪护在其身边，缓解患者的心理和精神压力，提高治疗的信心。此外，还要嘱咐患者做好术前的准备工作，包括术前要禁食和禁饮，并保持膀胱排空，勿戴金属饰品和现金等贵重物品进入手术室。
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2.2 术中护理
2.2.1手术器械准备 要提前准备好冷光源、电视摄像系统、气腹机、电外科工作站(Ligasure)、腔镜、电凝钩、钛夹钳、分离钳、无损伤抓钳、冲洗头、钛夹钳、一套5mmTrocar、两套10mmTrocar以及腔镜配套的器械包和剪刀等器械。
2.2.2巡回护士配合 常规检查后，将患者送进手术室，期间要尽量转移患者的注意力，以缓解患者的紧张状态；然后在患者的左上肢部位放置好静脉留置针，并由延长管向外部延伸出来，调节三通开关或者是将静脉通道建立在病人的下肢以方便术中加药；协助麻醉医师行气管插管全麻后病人取颈过伸仰卧位，肩部垫软枕斜坡卧位，两上肢均妥善固定于病人身体两侧，双腿朝外稍微分开，使患者呈人字型体位[2]。此外还要把患者的骨突和关节等部位固定住，并调节手术台使其保持头高足低的状态，但要避免患者头部过分的后仰，可使用垫头圈，以保持胸和颈部相齐平为好。给医生提供记号笔标记颈白线、胸锁乳头肌内前缘以及肿块位置。安置成像系统于病人头部左、右两侧，在连接好仪器、管道和导线后，应立刻进行调试，同时设定仪器参数；控制CO2的气腹压力值在4～6mmHg之间[3]。此外，在手术进行的过程中，要求护士时刻注意和监视各种仪器设备的工作状态，并监视患者病情的变化情况。
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2.2.3洗手护士配合 洗手护士清理好手术的器械，其中摆放顺序要合理和整齐，随时帮助医师进行常规的消毒，和巡回护士一起连接好各仪器导线，安装并调试电外科工作站的能量参数。按照要求配制一定量的1：20万的盐酸肾上腺素溶液。在连线中点行切口，递尖刀切开皮肤前先对比切口到肿瘤的长度处切1.0 cm切口后，放置镜子和10mmTrocar，同时注入二氧化碳气体，调节压力为4-6mmHg；其次在左右乳头内3～5cm各作1.0cm、0.5cm切口放置10mm和5mm的Trocar，同时注入二氧化碳气体，调节压力为4-6mmHg。递电凝钩和抓钳，在腔镜直视下将皮下的结缔组织分离，大致的范围是甲状软骨部位到胸锁乳突肌的外缘，用Ligasure将肿块前方的肌肉切开，使甲状腺和肿块完全显露出来，即可切除肿瘤。切下的标本经左乳较大切口取出，手术创面彻底冲洗止血，仔细检查有无活动性出血，清点器械对数后，在甲状腺残端置一负压引流器，经右侧切口引出，用4/0微乔可吸收线皮下缝合切口，贴上小敷贴，协助医生打好手术区胸带的加压包扎。
术毕，搬动病人动作应轻柔，整理好病人输液通路和负压吸引器。
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2.3术后护理 在手术完成后，巡回护士要对患者进行随访调查，掌握疾病的恢复程度，同时观察切口愈合和引流管通畅等，以及手术区域内皮下瘀斑和皮下气肿的消除情况，此外还要注意并发症的发生等。告诉患者皮下出现的轻微瘀斑会在术后2周内自行的消失，皮肤的颜色也会逐渐恢复至正常，以缓解患者的心理压力。收集患者对手术护理工作所提出的建议，以便于手术室在今后的工作中不断总结和提高。
3 讨论
3.1 腔镜手术器械的操作和维护十分重要，因为这些器械都精密，且价格昂贵。要求洗手护士熟悉和掌握各种器械的相关知识，确保仪器的正常使用，术中要进行及时清理和检查，术后拆卸和清洗仪器时，动作尽量柔和，避免损坏仪器。使用完手术器械后，要立即将其清洗干净，擦拭镜头时要用专门的擦镜纸[4]，所以手术后的器械必须经酶液浸泡，由专人清洗，高压气枪吹干上油后，再用过氧化氢内镜灭菌机灭菌后备用。
3.2 Ligasure具有良好的直接凝固切割性，因为它切割精确度高，凝血效果好，是一种新型的之血方法。可代替血管夹、缝线、它可用于7mm以下的任何静脉、动脉或组织且不产生烟雾和焦痂和组织粘连[5]，为腔镜甲状腺手术提供了安全可靠的保证。在检测和使用过程中，为防止损伤Ligasure操作头，术中应确保与金属物品相接触。
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3.3 腔镜下甲状腺肿瘤切除术的操作空间较小，主要是在组织间的潜在而不完整的腔隙内开展，密闭的腔隙会形成一个封闭的空腔，所以在通入二氧化碳时，尤其要调节好腹腔的压力，一般以4-6mmHg的压力为宜。此外，要密切注意局部的皮下血肿情况，并观察气道压力是否正常，与麻醉师一起做好血气的检测和分析工作。术后还必须时刻观察患者的呼吸通畅等情况。
4 小结
腔镜下甲状腺肿瘤切除术的开展标志着我院腔镜外科手术已经从体腔内扩展到无腔隙区，它不仅能有效将病变组织切除，消除患者的痛苦和心理压力，而且能保持患者的形象不受影响，因此，值得临床推广和使用。
参考文献
[1]曹新伟.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2005，177.
[2]刘丽丹，高玉霞，崔满华.甲状腺肿瘤手术舒适体位摆放的护理研究[J].护士进修杂志，2007，22(20)：1833～1834.
[3]江宏.低灌冲压颈部无痕内镜甲状腺手术的护理[J].中华护理杂志，2004，39(8)：589.
[4]袁萍.手术室器械清洗保养方法观察和比较[J].中外医学研究，2010，8(24)：110～111.
[5]张雪峰，金红旭，李谨，等.Ligasure在腹腔镜下巨脾切除中的应用[J].中国内镜杂志，2005，11(5)：500～503., http://www.100md.com(徐永勤)
【关键词】微创；腔镜；甲状腺切除
甲状腺分左、右叶，覆盖并附着于甲状软骨下方的气管两侧，中间以峡部相连，由内、外两层被膜包裹，手术时分离甲状腺即在此两层被膜之间进行。成人甲状腺重约30g，甲状腺的血液供应非常丰富，主要来自两侧的甲状腺上、下动脉，甲状腺有三条主要静脉，即甲状腺上、中、下静脉；甲状腺的神经支配来自于迷走神经，其中，喉返神经穿行于甲状腺下动脉的分支之间，支配声带运动，喉上神经的内支(感觉支)分布于喉黏膜，外支(运动支)支配环甲肌，与甲状腺上动脉贴近走行，使声带紧张。由于此解剖特点，在处理甲状腺动脉时须特别注意，以免损伤神经[1]。
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传统的甲状腺手术切口非常难看，在颈部留下5～10cm的疤痕而影响外观，不仅切口难看让患者难以接受，而且手术中出血多，随着微创手术广泛而深入的开展，腔镜技术被引入到颈部外科手术中，腔镜下甲状腺手术具有恢复快、创伤小和无颈部切口等优点，很受年轻患者的欢迎。笔者回顾性分析了自2011年8月我院收治的3例行甲状腺微创腔镜术患者的临床资料，均取得较为满意的疗效，现总结如下：
1 临床资料
患者3例，全部是女性，年龄分别为23、30、43岁，平均年龄32岁。因发现颈部肿块入院，术前彩超检查均为单发囊性肿块，肿块大小直径为0.8～4.2cm，质软无压痛，可随吞咽上下移动，与周围组织分界较清，周围无肿大淋巴结；入院诊断为甲状腺腺瘤，遂收住院在全身麻醉下行腔镜下甲状腺瘤切除术，手术过程顺利，患者术后恢复良好。
2 手术护理
2.1术前准备 在手术前，护士要积极主动去和患者交谈，通过近距离的观察，了解患者的病史及相关病情。因腔镜下甲状腺术是新一种新的手术方法，大部分患者以前没有接触过，会对治疗的效果产生担忧，甚至怀疑。对于这种问题的解决，要先了解患者的心理和担忧的原因，有针对性的向患者及其家属介绍该手术的相关知识，努力确保护患关系的友善与和谐，并通过介绍一些已成功手术的病例，使其对腔镜术的方法和优点有一个大概的认识，解释手术体位的配合要点以及麻醉方法，告诉病人在手术时会一直陪护在其身边，缓解患者的心理和精神压力，提高治疗的信心。此外，还要嘱咐患者做好术前的准备工作，包括术前要禁食和禁饮，并保持膀胱排空，勿戴金属饰品和现金等贵重物品进入手术室。
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2.2 术中护理
2.2.1手术器械准备 要提前准备好冷光源、电视摄像系统、气腹机、电外科工作站(Ligasure)、腔镜、电凝钩、钛夹钳、分离钳、无损伤抓钳、冲洗头、钛夹钳、一套5mmTrocar、两套10mmTrocar以及腔镜配套的器械包和剪刀等器械。
2.2.2巡回护士配合 常规检查后，将患者送进手术室，期间要尽量转移患者的注意力，以缓解患者的紧张状态；然后在患者的左上肢部位放置好静脉留置针，并由延长管向外部延伸出来，调节三通开关或者是将静脉通道建立在病人的下肢以方便术中加药；协助麻醉医师行气管插管全麻后病人取颈过伸仰卧位，肩部垫软枕斜坡卧位，两上肢均妥善固定于病人身体两侧，双腿朝外稍微分开，使患者呈人字型体位[2]。此外还要把患者的骨突和关节等部位固定住，并调节手术台使其保持头高足低的状态，但要避免患者头部过分的后仰，可使用垫头圈，以保持胸和颈部相齐平为好。给医生提供记号笔标记颈白线、胸锁乳头肌内前缘以及肿块位置。安置成像系统于病人头部左、右两侧，在连接好仪器、管道和导线后，应立刻进行调试，同时设定仪器参数；控制CO2的气腹压力值在4～6mmHg之间[3]。此外，在手术进行的过程中，要求护士时刻注意和监视各种仪器设备的工作状态，并监视患者病情的变化情况。
, http://www.100md.com
2.2.3洗手护士配合 洗手护士清理好手术的器械，其中摆放顺序要合理和整齐，随时帮助医师进行常规的消毒，和巡回护士一起连接好各仪器导线，安装并调试电外科工作站的能量参数。按照要求配制一定量的1：20万的盐酸肾上腺素溶液。在连线中点行切口，递尖刀切开皮肤前先对比切口到肿瘤的长度处切1.0 cm切口后，放置镜子和10mmTrocar，同时注入二氧化碳气体，调节压力为4-6mmHg；其次在左右乳头内3～5cm各作1.0cm、0.5cm切口放置10mm和5mm的Trocar，同时注入二氧化碳气体，调节压力为4-6mmHg。递电凝钩和抓钳，在腔镜直视下将皮下的结缔组织分离，大致的范围是甲状软骨部位到胸锁乳突肌的外缘，用Ligasure将肿块前方的肌肉切开，使甲状腺和肿块完全显露出来，即可切除肿瘤。切下的标本经左乳较大切口取出，手术创面彻底冲洗止血，仔细检查有无活动性出血，清点器械对数后，在甲状腺残端置一负压引流器，经右侧切口引出，用4/0微乔可吸收线皮下缝合切口，贴上小敷贴，协助医生打好手术区胸带的加压包扎。
术毕，搬动病人动作应轻柔，整理好病人输液通路和负压吸引器。
, 百拇医药
2.3术后护理 在手术完成后，巡回护士要对患者进行随访调查，掌握疾病的恢复程度，同时观察切口愈合和引流管通畅等，以及手术区域内皮下瘀斑和皮下气肿的消除情况，此外还要注意并发症的发生等。告诉患者皮下出现的轻微瘀斑会在术后2周内自行的消失，皮肤的颜色也会逐渐恢复至正常，以缓解患者的心理压力。收集患者对手术护理工作所提出的建议，以便于手术室在今后的工作中不断总结和提高。
3 讨论
3.1 腔镜手术器械的操作和维护十分重要，因为这些器械都精密，且价格昂贵。要求洗手护士熟悉和掌握各种器械的相关知识，确保仪器的正常使用，术中要进行及时清理和检查，术后拆卸和清洗仪器时，动作尽量柔和，避免损坏仪器。使用完手术器械后，要立即将其清洗干净，擦拭镜头时要用专门的擦镜纸[4]，所以手术后的器械必须经酶液浸泡，由专人清洗，高压气枪吹干上油后，再用过氧化氢内镜灭菌机灭菌后备用。
3.2 Ligasure具有良好的直接凝固切割性，因为它切割精确度高，凝血效果好，是一种新型的之血方法。可代替血管夹、缝线、它可用于7mm以下的任何静脉、动脉或组织且不产生烟雾和焦痂和组织粘连[5]，为腔镜甲状腺手术提供了安全可靠的保证。在检测和使用过程中，为防止损伤Ligasure操作头，术中应确保与金属物品相接触。
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3.3 腔镜下甲状腺肿瘤切除术的操作空间较小，主要是在组织间的潜在而不完整的腔隙内开展，密闭的腔隙会形成一个封闭的空腔，所以在通入二氧化碳时，尤其要调节好腹腔的压力，一般以4-6mmHg的压力为宜。此外，要密切注意局部的皮下血肿情况，并观察气道压力是否正常，与麻醉师一起做好血气的检测和分析工作。术后还必须时刻观察患者的呼吸通畅等情况。
4 小结
腔镜下甲状腺肿瘤切除术的开展标志着我院腔镜外科手术已经从体腔内扩展到无腔隙区，它不仅能有效将病变组织切除，消除患者的痛苦和心理压力，而且能保持患者的形象不受影响，因此，值得临床推广和使用。
参考文献
[1]曹新伟.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2005，177.
[2]刘丽丹，高玉霞，崔满华.甲状腺肿瘤手术舒适体位摆放的护理研究[J].护士进修杂志，2007，22(20)：1833～1834.
[3]江宏.低灌冲压颈部无痕内镜甲状腺手术的护理[J].中华护理杂志，2004，39(8)：589.
[4]袁萍.手术室器械清洗保养方法观察和比较[J].中外医学研究，2010，8(24)：110～111.
[5]张雪峰，金红旭，李谨，等.Ligasure在腹腔镜下巨脾切除中的应用[J].中国内镜杂志，2005，11(5)：500～503., http://www.100md.com(徐永勤)