摘要：护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录，它是临床护理工作的重要组成部分，也是教学、科研管理及法律上的重要资料。在基层医院，由于护士学历层次较低及护理队伍老化，在护理记录书写过程中常出现一些问题。现在医患关系日趋紧张，医疗纠纷逐年增多。为适应当前形势的需要，防范医疗纠纷的发生，规范的书写护理记录显得尤为重要。对存在的问题提出改进措施，以提高护士书写护理记录的能力，加强护理人员法律观念及法律意识，降低医疗护理风险，防范医疗纠纷。

    关键词：护理记录；问题； 对策 【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0162-01

    1 护理记录存在的主要问题

    1.1 表格未发挥作用。能用字母代码在表格内记录的内容不在表格内体现，而用文字表述于"病情变化、护理措施及效果"栏。已在表格内用字母代码体现的内容在"病情变化、护理措施及效果"栏重复书写。

    1.2 专科特点体现不够。如一位右股骨颈骨折病人，病人入院后的第一次护理记录仅有生命体征及一般情况，而无右侧股骨颈骨折等相关病情的记录，随后病人行床边右侧胫骨结节牵引术，也无记录。

    1.3 缺乏必要的观察记录。患者有肺水肿，护理记录中看不出相应的观察表现。气管插管、静脉置管术毕未观察并记录插管深度。

    1.4 护理措施不到位：一位患者的WBC1.4×109/L ......