出血性脑梗死治疗方法分析
摘要： 复查CT确诊为HI后即停用抗凝、降纤、抗血小板聚集、血管扩张药物，改为中性治疗，加强脱水降颅压，给予脑细胞保护剂以及其他对症治疗，动态观察血压、血糖、电解质，控制血压、血糖，预防并发症。
关键词： 出血性脑梗死 ； 颅内压； 血压
【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1672-8602(2014)07-0054-01
出血性脑梗死(hemorrhagic infarction，HI)是指脑梗死后梗死区血液再灌注而发生的继发性出血，是影响患者生存和致残的严重并发症。随着CT和MRI的广泛应用，HI的临床诊断率大大提高，加上近年来抗凝剂、溶栓剂在急性缺血性卒中患者中的应用，使脑梗死后再出血的风险增加。
1.HI的诊断
脑梗死患者在治疗过程中出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍出现或加重、瞳孔改变或偏瘫加重等临床病情加重表现时， 均应考虑有HI的可能性，及时复查头颅CT；抗凝或溶栓治疗期间病情加重者更应高度怀疑本病。因为部分HI患者并不出现病情加重表现，因此对于脑栓塞、大面积脑梗死、皮质梗死、高血压、高血糖等高危患者应密切监测病情变化[1]。HI多发生在脑梗死后2周内，因此高危患者应在2周内复查CT，以利于及时诊断、治疗。发生HI后应立即停用溶栓、抗凝、抗血小板聚集、血管扩张等药物，并加强脱水治疗，给予神经保护剂，控制血压、血糖，处理并发症。如出血很少或血肿型的急性期过后可适当应用改善循环的药物，血肿大时可考虑手术治疗。
2.治疗原则
出血性脑梗死的治疗既要积极又要稳妥，立足于中性治疗。由于心脏疾病、高血压、糖尿病等导致的脑栓塞，是引起出血性脑梗死的主要病因，因此应积极寻找病因，以便对因治疗。至于出血性脑梗死的治疗，较为复杂，采取的措施要求更加积极稳妥，特别注意防止加剧病理损害的因素。因此，临床上诊断出血性脑梗死后，应依据个体化原则制定合理的脑血管病治疗方案，由于部分患者是先有一种性质的病变，随后诱发另一种性质的病变，故积极治疗主要病变也是合理的。临床观察发现以出血为主且破入脑室的患者，多在发病后数天内死亡，有先呼吸后心跳停止的脑干功能衰竭，所以及早清除血肿，防治脑干功能衰竭是有益的。此外，出血性脑梗死患者，年龄较大，心脏功能不良，多有长期高血压病史，心肾等代偿能力和下丘脑调节功能均较差，卧床时间长，用药量大，易合并多脏器功能衰竭，治疗时应保持内环境稳定，合理选择药物，积极治疗感染，防治多脏器功能衰竭也是治疗的关键措施之一。
3.降低颅内压治疗
无论出血灶，还是缺血灶都会导致脑水肿，产生颅内压增高，因此积极脱水降颅压是出血性脑梗死治疗的有效措施。(1)渗透性利尿药[2]：①20%甘露醇：依病情选用20%甘露醇125～250ml，快速静注，每6～8小时1次。病变范围大者，常有病灶周围的脑水肿，同时甘露醇还有较强的自由基清除作用。注意甘露醇的副作用，甘露醇用量不宜过大，一般控制在1000ml/d以下，对于老年患者或肾功能欠佳的患者，应控制在750ml/d以下，一般应用3～5天后应减少剂量，使用时间以7～10天为宜。多数学者认为，除用于抢救脑疝外，快速小剂量输入，即125ml可获得与一次大剂量输入类似的效果。由于出血性脑梗死以心源性脑栓塞多见，在应用甘露醇时，注意心功能情况。②10%甘果糖(甘油果果糖)：有高渗脱水的药理作用，还能使甘油代谢生成的能量得到利用，进入脑代谢过程，使局部代谢改善，而达到降低颅内压、消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量，改善脑代谢的作用。用量：一般为10%甘果糖250～500ml，缓慢静滴。(2)利尿性脱水剂：通过利尿作用，减轻脑水肿，对于脑水肿引起的颅内压增高作用迅速、强效，常用呋塞米(速尿)20～40mg，肌注或缓慢静脉滴注，1～1.5h后视情况可重复给药。注意呋塞米(速尿)能抑制肾脏排泄庆大霉霉素、头孢菌素和地高辛，当与前两者合用时，会增加其肾脏和耳的毒性，在肾功能衰弱时，此相互作用更易发生。(3)肾上腺皮质激素：作用相对缓慢，也不明显，但作用较持久，主要是糖皮质激素，具有抗炎、减轻脑水肿、免疫抑制作用及抗休克作用。常用：地塞米松，10～15mg，加入葡萄糖液中或甘露醇中静滴，注意不良反应。(4)人血白蛋白(白蛋白)：增加血液的胶体渗透压，可间断给予，能提高胶体渗透压，有利于液体保留在血管腔内。注意使用时的适应证和禁忌证。同时注意应用剂量。
4.急性期血压的调控
血压调控是一个必须认真对待的问题。对血压严密的监测，适度、慎重的调控，合理的个体化治疗，对于降低死亡率，减轻致残和防止复发均有重要意义。一般认为：对于原有高血压病的患者。若血压在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必干预，超过这一范围，则需采用抗高血压药治疗，并最好在严密监测血压下实施，并注意下列几方面。(1)降压应缓慢进行：由于出血性脑梗死的主要病理基础是高血压动脉粥样硬化，并且以老年患者多见，脑血管自动调节功能差，对于血压的急骤变化难以适应，需缓慢使其血压降至合理水平。与其他脑血管病一样，一般第1个24h使平均血压降低10%～20%为宜。急速大幅度的降压必然产生脑缺血损害的后果。(2)个体化原则：由于每个高血压病患者的基础血压水平不同，他们的合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。应注意参考患者平时血压水平及原有药物反应情况选择药物。(3)维持血压在一个平稳水平：最好使血压在24h内维持在稳定水平，避免血压波动过大，由于血压过低导致脑梗死面积扩大，以及血压过高导致脑出血加重。(4)注意靶器官的保护：靶器官的保护性治疗极为重要，尤其是脑血管的保护，是防止脑血管病再发的主要措施之一。
参考文献：
[1]田成林，蒲传强，李雪梅，等. 出血性脑梗死的危险因素及预后[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2003，5(4)：249-251.
[2]田晶，刘海波，常红，等. 出血性脑梗死及其相关危险因素的临床分析[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2006，8(11)：760-762., 百拇医药(吕征)
关键词： 出血性脑梗死 ； 颅内压； 血压
【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1672-8602(2014)07-0054-01
出血性脑梗死(hemorrhagic infarction，HI)是指脑梗死后梗死区血液再灌注而发生的继发性出血，是影响患者生存和致残的严重并发症。随着CT和MRI的广泛应用，HI的临床诊断率大大提高，加上近年来抗凝剂、溶栓剂在急性缺血性卒中患者中的应用，使脑梗死后再出血的风险增加。
1.HI的诊断
脑梗死患者在治疗过程中出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍出现或加重、瞳孔改变或偏瘫加重等临床病情加重表现时， 均应考虑有HI的可能性，及时复查头颅CT；抗凝或溶栓治疗期间病情加重者更应高度怀疑本病。因为部分HI患者并不出现病情加重表现，因此对于脑栓塞、大面积脑梗死、皮质梗死、高血压、高血糖等高危患者应密切监测病情变化[1]。HI多发生在脑梗死后2周内，因此高危患者应在2周内复查CT，以利于及时诊断、治疗。发生HI后应立即停用溶栓、抗凝、抗血小板聚集、血管扩张等药物，并加强脱水治疗，给予神经保护剂，控制血压、血糖，处理并发症。如出血很少或血肿型的急性期过后可适当应用改善循环的药物，血肿大时可考虑手术治疗。
2.治疗原则
出血性脑梗死的治疗既要积极又要稳妥，立足于中性治疗。由于心脏疾病、高血压、糖尿病等导致的脑栓塞，是引起出血性脑梗死的主要病因，因此应积极寻找病因，以便对因治疗。至于出血性脑梗死的治疗，较为复杂，采取的措施要求更加积极稳妥，特别注意防止加剧病理损害的因素。因此，临床上诊断出血性脑梗死后，应依据个体化原则制定合理的脑血管病治疗方案，由于部分患者是先有一种性质的病变，随后诱发另一种性质的病变，故积极治疗主要病变也是合理的。临床观察发现以出血为主且破入脑室的患者，多在发病后数天内死亡，有先呼吸后心跳停止的脑干功能衰竭，所以及早清除血肿，防治脑干功能衰竭是有益的。此外，出血性脑梗死患者，年龄较大，心脏功能不良，多有长期高血压病史，心肾等代偿能力和下丘脑调节功能均较差，卧床时间长，用药量大，易合并多脏器功能衰竭，治疗时应保持内环境稳定，合理选择药物，积极治疗感染，防治多脏器功能衰竭也是治疗的关键措施之一。
3.降低颅内压治疗
无论出血灶，还是缺血灶都会导致脑水肿，产生颅内压增高，因此积极脱水降颅压是出血性脑梗死治疗的有效措施。(1)渗透性利尿药[2]：①20%甘露醇：依病情选用20%甘露醇125～250ml，快速静注，每6～8小时1次。病变范围大者，常有病灶周围的脑水肿，同时甘露醇还有较强的自由基清除作用。注意甘露醇的副作用，甘露醇用量不宜过大，一般控制在1000ml/d以下，对于老年患者或肾功能欠佳的患者，应控制在750ml/d以下，一般应用3～5天后应减少剂量，使用时间以7～10天为宜。多数学者认为，除用于抢救脑疝外，快速小剂量输入，即125ml可获得与一次大剂量输入类似的效果。由于出血性脑梗死以心源性脑栓塞多见，在应用甘露醇时，注意心功能情况。②10%甘果糖(甘油果果糖)：有高渗脱水的药理作用，还能使甘油代谢生成的能量得到利用，进入脑代谢过程，使局部代谢改善，而达到降低颅内压、消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量，改善脑代谢的作用。用量：一般为10%甘果糖250～500ml，缓慢静滴。(2)利尿性脱水剂：通过利尿作用，减轻脑水肿，对于脑水肿引起的颅内压增高作用迅速、强效，常用呋塞米(速尿)20～40mg，肌注或缓慢静脉滴注，1～1.5h后视情况可重复给药。注意呋塞米(速尿)能抑制肾脏排泄庆大霉霉素、头孢菌素和地高辛，当与前两者合用时，会增加其肾脏和耳的毒性，在肾功能衰弱时，此相互作用更易发生。(3)肾上腺皮质激素：作用相对缓慢，也不明显，但作用较持久，主要是糖皮质激素，具有抗炎、减轻脑水肿、免疫抑制作用及抗休克作用。常用：地塞米松，10～15mg，加入葡萄糖液中或甘露醇中静滴，注意不良反应。(4)人血白蛋白(白蛋白)：增加血液的胶体渗透压，可间断给予，能提高胶体渗透压，有利于液体保留在血管腔内。注意使用时的适应证和禁忌证。同时注意应用剂量。
4.急性期血压的调控
血压调控是一个必须认真对待的问题。对血压严密的监测，适度、慎重的调控，合理的个体化治疗，对于降低死亡率，减轻致残和防止复发均有重要意义。一般认为：对于原有高血压病的患者。若血压在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必干预，超过这一范围，则需采用抗高血压药治疗，并最好在严密监测血压下实施，并注意下列几方面。(1)降压应缓慢进行：由于出血性脑梗死的主要病理基础是高血压动脉粥样硬化，并且以老年患者多见，脑血管自动调节功能差，对于血压的急骤变化难以适应，需缓慢使其血压降至合理水平。与其他脑血管病一样，一般第1个24h使平均血压降低10%～20%为宜。急速大幅度的降压必然产生脑缺血损害的后果。(2)个体化原则：由于每个高血压病患者的基础血压水平不同，他们的合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。应注意参考患者平时血压水平及原有药物反应情况选择药物。(3)维持血压在一个平稳水平：最好使血压在24h内维持在稳定水平，避免血压波动过大，由于血压过低导致脑梗死面积扩大，以及血压过高导致脑出血加重。(4)注意靶器官的保护：靶器官的保护性治疗极为重要，尤其是脑血管的保护，是防止脑血管病再发的主要措施之一。
参考文献：
[1]田成林，蒲传强，李雪梅，等. 出血性脑梗死的危险因素及预后[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2003，5(4)：249-251.
[2]田晶，刘海波，常红，等. 出血性脑梗死及其相关危险因素的临床分析[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2006，8(11)：760-762., 百拇医药(吕征)
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