B超引导下肠套叠整复的临床效果分析
摘要：目的探讨B超下生理盐水灌肠诊治肠套叠的效果。方法 B超监视下采用生理盐水灌肠对肠套叠患儿进行整复术。结果 213例患儿复位成功187例，手术治疗28例，无肠穿孔及死亡病例。结论 B超下生理盐水灌肠治疗肠套叠是安全有效的。
关键词：生理盐水灌肠；肠套叠；B超
【中图分类号】R574.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2014)08-0288-01
急性肠套叠是指一段肠管套入其相连的肠管腔内，是小儿外科常见急腹症之一，多见于4个月- 2岁的患儿。多表现为哭闹、呕吐，排果酱样血便；腹部可触及腊肠型包块；钡造影可见“杯口状”或“弹簧状”；B超下横断面见“同心圆征或靶环征” ，纵断面见“套管”征[1]。对疑诊患儿可常规行B超检查，协助诊断。该病一旦诊断明确可行灌肠复位术；对病程超过48小时，怀疑有肠坏死，复位失败或复位后出现腹膜刺激征及全身情况恶化应行手术治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2007-2011年因哭闹、呕吐，排果酱样便来诊，病史最长70小时，通过查体、B超诊断为肠套叠患儿，男120例，女93例；最小2个月，最大5岁。
1.2 方法 准备仪器及材料：西门子2000型B超、JS-628E电脑遥控灌肠整复仪、一次性使用导尿包，无菌穿刺包。
1、整复前肌注阿托品0.02mg/kg，对病史短、一般情况良好患儿予10%水合氯醛0.5ml/kg灌肠镇静；常规准备无菌穿刺包以备肠穿孔时行床旁腹腔穿刺放出腹腔内液体。2、患儿取仰卧位，B超下探寻套头，并对其进行监测；将16号双腔气囊尿管插入患儿肛门6cm，气囊注入30ml生理盐水防止尿管脱出，将尿管与肠套叠整复仪相连接。3、根据患儿年龄大小给予不同压力，一般先从6kpa开始，用脉冲方式进行生理盐水灌肠，灌肠时重点观察患儿表情、呼吸及腹部情况，B超下见“同心圆”或“靶环征”状块影逐渐向回盲部退缩，如肠套叠不能复位，可适当增加灌肠压力，根据患儿大小及情况最大增加到13kpa，可配合轻揉套头腹部，至套头消失为整复成功。4、整复成功后，放出球囊内生理盐水，拔出尿管，术后禁食12h、予补液、止血药、预防感染，观察患儿症状、体征、大便性状变化。5、对复位失败、反复肠套叠或整复术过程中发现由解剖因素引起肠套叠患儿行手术治疗。
1.3 结果 213例患儿复位成功187例，成功率87.8%，失败26例，再次套叠3例，经生理盐水灌肠整复术成功1例，另2例行手术治疗，共行手术治疗28例；无肠穿孔及死亡病例。行手术治疗患儿术中见肠套叠较紧且回盲部存在游离度较大或存在异常解剖结构，其中1例术中见肠套叠至降结肠中部，诊断回结结套，行手法复位成功，肠壁淤血、水肿较重，经予温盐水纱布湿敷后，肠管颜色渐红润；6例回结套患儿，套叠部至横结肠中部，套叠较紧，行手法复位成功；1例患儿病程72小时，术中见肠套叠至肝区，行手法复位后结肠浆膜散在撕裂，观察结肠血运尚可，予浆肌层修补；5例为结结套，套至结肠肝区，套叠较紧，回盲部游离度较大，行手法复位成功；2例发现麦克尔憩室，行手术切除， 3例见阑尾细长，手术患儿术后恢复良好。其余患儿套叠部在右下腹。
2 讨论
肠套叠是幼儿常见急腹症，X射线下空气灌肠整复术在肠套叠中具有操作简单、痛苦小，恢复快，费用低等优点，但也有接受辐射；适应症及操作不当有至肠穿孔的缺点。
X射线可以破坏细胞DNA，对遗传分子产生难以修复的破坏，可导致遗传性疾病，诱发细胞癌变。X射线可致粒细胞减少，胎儿畸形、白血病、肺癌，X射线照得越多，致病的危险性越大[2]。不同组织对X射线敏感性与细胞的分裂活动成正比，儿童处于生长发育高峰，年龄越小细胞分裂活跃，故放射线对儿童的影响较大。此外人体各部位细胞对X射线的敏感程度不一，其中性腺最为敏感，有可能影响患儿以后的生育。故X射线下行空气灌肠整复术，X射线对患儿及医务人员健康的影响是必须考虑的问题，这要求尽可能缩短整复术时间，做好个人防护，但这也给治疗带来了不便。相比X射线B超下行肠套叠整复术，可避免患儿、家长及医护人员暴露X射线下，解除家长对接触辐射的顾虑，医生不必考虑整复术的时间限制，也不用穿着厚厚的铅衣，医生可放心仔细的观察患儿病情变化，影像医师和临床医师可更方便的协作与配合，提高成功率。
在整复术中灌肠材料有空气、钡剂、生理盐水等，灌肠材料应具有成像清晰，无毒，无副反应，术后易排出体外，当出现肠穿孔时不引起严重并发症。几种灌肠材料相比钡剂灌肠在X射线下整复术具有成像清晰的优点，生理盐水在B超下成像清晰，空气具有易排出体外优点，几种灌肠液在肠道内都不会对患儿身体造成严重损害。肠穿孔是整复术最严重的并发症，当发生肠穿孔时钡剂将导致严重的肠粘连，生理盐水因其携带的大量肠内容物进入腹膜炎，会至严重腹膜炎；空气会引起高腹压危象，王舒等研究显示采用脉冲式灌肠复位成功率明显提高，且未出现肠穿孔等并发症[3] ，故我们在整复术中采用脉冲方式进行生理盐水灌肠整复肠套叠。同时床旁常规准备无菌穿刺包，对出现呼吸困难者，立即行腹部穿刺放出腹腔内液体减轻肠粘连。但预防肠穿孔的发生更重要的是，合理掌握适应症，病程48h以内，一般情况良好，无腹膜炎体征，无器质性病变者行整复术；对肠套叠较重，但患儿一般情况良好，无腹膜刺激征可试行空气灌肠复位，一方面治疗，另一方面可进一步明确诊断；对就诊较晚，多次肠套叠，套叠较长，小肠型套叠、有肠坏死可能，患儿一般情况差者应及时行手术治疗；整复术中严格掌握灌肠压力，对经增加灌肠压力、配合轻揉腹部，仍不见套头退缩，应果断中转手术治疗，另外整复术中密切观察患儿病情及腹部体征变化，发现异常及时终止灌肠，给予相应处理。
参考文献：
[1] 吴在德，吴肇汉，外科学.第6版，人民卫生出版社，483
[2] 王桂芳，李晓鹏.X射线工作人员460例白细胞减少情况调查.中国社区医师.2009，11(205)：82-83
[3] 王舒，韩燕乔，顾莱莱，等.脉冲空气灌肠整复肠套叠[J].中华小儿外科杂志，1995，16(3)：186, 百拇医药(赵常永)
关键词：生理盐水灌肠；肠套叠；B超
【中图分类号】R574.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2014)08-0288-01
急性肠套叠是指一段肠管套入其相连的肠管腔内，是小儿外科常见急腹症之一，多见于4个月- 2岁的患儿。多表现为哭闹、呕吐，排果酱样血便；腹部可触及腊肠型包块；钡造影可见“杯口状”或“弹簧状”；B超下横断面见“同心圆征或靶环征” ，纵断面见“套管”征[1]。对疑诊患儿可常规行B超检查，协助诊断。该病一旦诊断明确可行灌肠复位术；对病程超过48小时，怀疑有肠坏死，复位失败或复位后出现腹膜刺激征及全身情况恶化应行手术治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2007-2011年因哭闹、呕吐，排果酱样便来诊，病史最长70小时，通过查体、B超诊断为肠套叠患儿，男120例，女93例；最小2个月，最大5岁。
1.2 方法 准备仪器及材料：西门子2000型B超、JS-628E电脑遥控灌肠整复仪、一次性使用导尿包，无菌穿刺包。
1、整复前肌注阿托品0.02mg/kg，对病史短、一般情况良好患儿予10%水合氯醛0.5ml/kg灌肠镇静；常规准备无菌穿刺包以备肠穿孔时行床旁腹腔穿刺放出腹腔内液体。2、患儿取仰卧位，B超下探寻套头，并对其进行监测；将16号双腔气囊尿管插入患儿肛门6cm，气囊注入30ml生理盐水防止尿管脱出，将尿管与肠套叠整复仪相连接。3、根据患儿年龄大小给予不同压力，一般先从6kpa开始，用脉冲方式进行生理盐水灌肠，灌肠时重点观察患儿表情、呼吸及腹部情况，B超下见“同心圆”或“靶环征”状块影逐渐向回盲部退缩，如肠套叠不能复位，可适当增加灌肠压力，根据患儿大小及情况最大增加到13kpa，可配合轻揉套头腹部，至套头消失为整复成功。4、整复成功后，放出球囊内生理盐水，拔出尿管，术后禁食12h、予补液、止血药、预防感染，观察患儿症状、体征、大便性状变化。5、对复位失败、反复肠套叠或整复术过程中发现由解剖因素引起肠套叠患儿行手术治疗。
1.3 结果 213例患儿复位成功187例，成功率87.8%，失败26例，再次套叠3例，经生理盐水灌肠整复术成功1例，另2例行手术治疗，共行手术治疗28例；无肠穿孔及死亡病例。行手术治疗患儿术中见肠套叠较紧且回盲部存在游离度较大或存在异常解剖结构，其中1例术中见肠套叠至降结肠中部，诊断回结结套，行手法复位成功，肠壁淤血、水肿较重，经予温盐水纱布湿敷后，肠管颜色渐红润；6例回结套患儿，套叠部至横结肠中部，套叠较紧，行手法复位成功；1例患儿病程72小时，术中见肠套叠至肝区，行手法复位后结肠浆膜散在撕裂，观察结肠血运尚可，予浆肌层修补；5例为结结套，套至结肠肝区，套叠较紧，回盲部游离度较大，行手法复位成功；2例发现麦克尔憩室，行手术切除， 3例见阑尾细长，手术患儿术后恢复良好。其余患儿套叠部在右下腹。
2 讨论
肠套叠是幼儿常见急腹症，X射线下空气灌肠整复术在肠套叠中具有操作简单、痛苦小，恢复快，费用低等优点，但也有接受辐射；适应症及操作不当有至肠穿孔的缺点。
X射线可以破坏细胞DNA，对遗传分子产生难以修复的破坏，可导致遗传性疾病，诱发细胞癌变。X射线可致粒细胞减少，胎儿畸形、白血病、肺癌，X射线照得越多，致病的危险性越大[2]。不同组织对X射线敏感性与细胞的分裂活动成正比，儿童处于生长发育高峰，年龄越小细胞分裂活跃，故放射线对儿童的影响较大。此外人体各部位细胞对X射线的敏感程度不一，其中性腺最为敏感，有可能影响患儿以后的生育。故X射线下行空气灌肠整复术，X射线对患儿及医务人员健康的影响是必须考虑的问题，这要求尽可能缩短整复术时间，做好个人防护，但这也给治疗带来了不便。相比X射线B超下行肠套叠整复术，可避免患儿、家长及医护人员暴露X射线下，解除家长对接触辐射的顾虑，医生不必考虑整复术的时间限制，也不用穿着厚厚的铅衣，医生可放心仔细的观察患儿病情变化，影像医师和临床医师可更方便的协作与配合，提高成功率。
在整复术中灌肠材料有空气、钡剂、生理盐水等，灌肠材料应具有成像清晰，无毒，无副反应，术后易排出体外，当出现肠穿孔时不引起严重并发症。几种灌肠材料相比钡剂灌肠在X射线下整复术具有成像清晰的优点，生理盐水在B超下成像清晰，空气具有易排出体外优点，几种灌肠液在肠道内都不会对患儿身体造成严重损害。肠穿孔是整复术最严重的并发症，当发生肠穿孔时钡剂将导致严重的肠粘连，生理盐水因其携带的大量肠内容物进入腹膜炎，会至严重腹膜炎；空气会引起高腹压危象，王舒等研究显示采用脉冲式灌肠复位成功率明显提高，且未出现肠穿孔等并发症[3] ，故我们在整复术中采用脉冲方式进行生理盐水灌肠整复肠套叠。同时床旁常规准备无菌穿刺包，对出现呼吸困难者，立即行腹部穿刺放出腹腔内液体减轻肠粘连。但预防肠穿孔的发生更重要的是，合理掌握适应症，病程48h以内，一般情况良好，无腹膜炎体征，无器质性病变者行整复术；对肠套叠较重，但患儿一般情况良好，无腹膜刺激征可试行空气灌肠复位，一方面治疗，另一方面可进一步明确诊断；对就诊较晚，多次肠套叠，套叠较长，小肠型套叠、有肠坏死可能，患儿一般情况差者应及时行手术治疗；整复术中严格掌握灌肠压力，对经增加灌肠压力、配合轻揉腹部，仍不见套头退缩，应果断中转手术治疗，另外整复术中密切观察患儿病情及腹部体征变化，发现异常及时终止灌肠，给予相应处理。
参考文献：
[1] 吴在德，吴肇汉，外科学.第6版，人民卫生出版社，483
[2] 王桂芳，李晓鹏.X射线工作人员460例白细胞减少情况调查.中国社区医师.2009，11(205)：82-83
[3] 王舒，韩燕乔，顾莱莱，等.脉冲空气灌肠整复肠套叠[J].中华小儿外科杂志，1995，16(3)：186, 百拇医药(赵常永)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 胃肠外科 > 小肠、结肠疾病 > 肠套叠