韩 婷 何春秀

    136例护理不良事件归因分析及对策

    韩 婷 何春秀

    目的：分析护理不良事件发生的原因，针对发生原因提出相应管理对策，为进一步提高护理工作质量提供依据。方法：对我院2015年发生的136例护理不良事件的分类、发生时间段、发生的原因、造成的不良后果等级等进行回顾性分析。结果：发生的护理不良事件多为III级护理不良事件；查对识别错误，管道滑脱，跌倒、坠床这三种事件占护理不良事件总数的前3位；7∶30～11∶30这段时间为护理不良事件的多发期；发生的原因主要为查对不认真、分级护理制度执行不严格、违背操作规程、健康教育不到位。结论：护理不良事件发生的原因与查对识别不规范、分级护理制度执行不严格、健康教育不到位有关。定期进行查对制度、分级护理制度、健康教育制度的培训，使得护士严格执行查对制度，分级护理制度，并加强护理不良事件多发期的护理管理，预防不良事件的发生，提高护理工作质量。

    护理不良事件；归因分析；对策

    护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。临床工作中,发生护理差错与缺陷是难以杜绝的，护理管理者的工作应立足于尽量减少差错与缺陷的发生，防患于未然[2]，以此使得护理服务质量得到提升。鉴于此，本文回顾性分析了我院2015年发生的136例护理不良事件原因，探讨预防护理不良事件发生的管理对策，加强护理安全。现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选取我院2015年各科室自动上报的136例护理不良事件 ......