肾移植术后的临床药学监护实践
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摘要：目的提高肾移植术后患者药物治疗效果，降低术后不良反应。方法加强血药浓度监测，调整用药剂量和品种，为患者建立药历，开展用药指导。结果与结论通过实施药学监护有效降低了肾移植术后药物不良反应发生率。
关键词：肾移植术；临床药师；药学监护
中图分类号：R969.3文献标识码：B文章编号：1672-979X(2007)01-0039-03
Pharmaceutical Care for Kidney Transplant Patients
LIU Bao-ju1, ZHANG Jun2
(1. Pharmacy Unit, Harbin Medical University, Harbin 150081, China; 2. Sir Run Run shaw Hospital, Hangzhou 310016, China )
Abstract：Objective To improve the pharmacotherapeutic efficacy for kidney transplant patients and decrease the adverse drug reactions. Methods Clinical pharmacists intensified the monitoring of blood drug concentrations, adjusted the doses and kinds of drug used, established the pharmaceutical records for the recipients and guided the use of drugs. Results & Conclusion The incidence of adverse drug reactions could be effectively decreased in kidney transplant patients by the way of pharmaceutical care.
Key words：kidney transplantation; clinical pharmacist; pharmaceutical care
对于慢性肾功能不全或晚期肾衰竭患者，肾移植手术是首选的肾置换治疗方法，肾移植患者在移植术后需要终身使用免疫抑制药物，这些药物治疗范围窄，个体差异大，经济负担，不良反应重，安全合理用药极为重要，药师直接参与患者术后合理用药可以提高肾移植患者的健康水平[1] 。我们在肾移植术后患者中开展临床药学监护实践，取得较好的效果。
1对肾移植术后患者实施药学监护的必要性
1.1合并用药应予监测
对患者多采用环孢菌素A(CsA)或他克莫司(FK506))+ 麦考酚酸酯+ 泼尼松三联疗法。 如从CsA转到用FK506治疗时，必须明确停药后CsA的血药浓度，在停止CsA 24 h后才可应用FK506。因为FK506为强效药酶抑制剂，可抑制CsA代谢，使其血药浓度升高。CsA不能与其他免疫抑制剂联合应用，否则会使CsA的半衰期延长，并因CsA的肾毒性和其它免疫抑制剂的协同作用导致肾中毒、肾损害。
1.2CsA，FK506的血药浓度及其影响因素需要监测
CsA，FK506的治疗窗窄，患者个体差异大。血药浓度低于有效浓度易引起排斥反应，高于有效浓度会引起感染或肝、肾和中枢神经系统损害。影响CsA，FK506血药浓度的因素又很多，如年龄、术后时间、合用药物、饮食、患者的生理、病理状态等都对血药浓度产生很大影响。酮康唑、大环内酯类抗菌素、强力霉素、口服避孕药、钙离子通道阻断药、大剂量甲基强的松龙等能诱导CYP3A 酶活性的药物，可加快CsA的代谢，减低CsA血药浓度；苯巴比妥、苯妥英、安乃近、利福平、乙氧萘青霉素、甲氧苄氨嘧啶以及静脉给药的磺胺异二甲嘧啶等药物可抑制CYP3A 酶活性，减慢CsA的代谢，增加CsA血药浓度[2]。
另外，免疫抑制剂药物加上血药浓度监测费用和其它常规医疗检查项目，每年花费数额巨大。避免药物的不合理应用及由此带来的药物不良反应或药源性疾病将是非常必要的。
2肾移植患者药学监护实践目标[3]
(1)促进药物的合理使用，减少或避免由于药物不合理使用所致的药物不良反应，预防药源性疾病发生，最大限度地发挥药物的临床疗效；(2)与医务人员一起，对患者的整体健康状况进行评估，明确药物治疗目标；(3)设计药物治疗方案，综合患者的治疗需要和提高生命质量的需要，兼顾药物经济学原则，保证药物治疗的有效、合理、安全和经济，节约药物资源。
3肾移植患者药学监护的主要方法
3.1建立药历
药历是临床药师的必备资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据[4]，我们建立的药历内容包括：(1)患者的一般情况，如姓名、性别、年龄、民族、身高、体重；(2)健康资料，如患者既往病史、家族史、过敏史、实验室检查结果等；(3)接受肾移植的时间；(4)入院时主要临床症状、体征，实验室检查特别是肝、肾功能检查结果；(5)入院诊断；(6) 完整记录患者在住院期间使用的所有药物，记录患者使用药物治疗的反应以及药师在药学监护工作中的所有活动内容(治疗建议)。
3.2药学查房
参与临床医生查房，在掌握每位患者病情的基础上，与医生共同设计个体化的用药方案。评估临床治疗方案应把握以下几点：(1)治疗药物是否有适应证；(2)药物配伍、剂量、剂型、给药途径、给药方法是否合理；(3)所用药物是否存在或潜在不良反应；(4)是否使用了患者有过敏史的药物；(5)特殊的疾病状况下，如患者肝、肾功能不全时，用药是否合理；(6)是否重复用药(因为现在药品商品名不规范，临床医生容易混淆 [5]) ......
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